Anda di halaman 1dari 36

LAPORAN KASUS HEPATITIS A

Oleh :

BAB I LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien No. RM Tanggal lahir Usia Jenis kelamin Agama : Tn Masdar Sitorus : 192758 : 28 Agustus 1973 : 40 tahun : Pria : Kristen

Suku / Bangsa Pekerjaan Alamat Tanggal masuk Waktu masuk Ruangan

: Batak / Indonesia : Wiraswasta : Jl. Napitupulu-Balige : 04 Agustus 13 : Pukul 11.00 WIB : Zall E Plus

ANAMNESIS
Keluhan Utama Demam Riwayat Penyakit Sekarang Demam sudah 4 hari, demam naik turun biasanya demam tinggi pada malam hari, menggigil pada pagi hari.

ANAMNESIS
Keluhan ini disertai dengan mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), nyeri perut kanan atas (+), BAK warna teh, BAB kuning kecoklatan. Pasien baru pertama kali mengalami keluhan ini. Satu minggu setelah demam keluarga pasien juga mengeluh seluruh badan, wajah dan mata terlihat kuning.

Riwayat Penyakit Terdahulu


Pasien baru pertama kali mengalami gejala seperti ini, di keluarga pasien tidak ada yang mengalami gejala seperti ini, tapi pasien mengaku. Pasien belum pernah melakukan tranfusi darah dan memakai obat-obatan melalui jarum suntik.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu Dispepsia (+) Riwayat influenza disangkal Hepatitis disangkal Penggunaan jarum suntik disangkal Riwayat hubungan seksual aktif Riwayat jajan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Disangkal Riwayat Pengobatan Tidak ada Riwayat Alergi Obat dan Makanan Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum
Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Denyut Nadi Pernapasan Suhu Berat Badan Tinggi Badan BB/TB2 : Baik : Kompos mentis : 110/80 mmHg : 80 x / menit : 22 x / menit : 36C : 70 kg : 167cm = Status Gizi

: Gizi Baik

Pemeriksaaan Khusus
Kepala : seluruh wajah tampak kuning Mata :Simetri; RCL +/+ RCTL +/+ (N); pupil isokor, sclera ikterik(+/+), konjungtiva pucat (+/+) Telinga : dalam batas normal Hidung : dalam batas normal Gigi & mulut : dalam batas normal Leher : dalam batas normal

Paru-paru
Inspeksi : Simetris Fusiform Palpasi : Stem fremitus ka=ki Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler ka=ki, suara napas tambahan (-)

Jantung :
Inspeksi Palpasi : Iktus Cordis tidak tampak : Thrill (-)

Perkusi

: batas jantung relatif : atas : ICR III midclavikularis sinistra kanan : ICR IV parasternal dextra kiri : ICR V 1 cm di dalam LMCS Auskultasi : BJ I/II (N), desah (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar Palpasi : Nyeri tekan epigastrium dextra, hepar membesar 1-2 jari BAC, lien tidak teraba Perkusi : Pekak Hati Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Pemeriksaaan Khusus
Anogenital : tidak dilakukan pemeriksaan Extremitas : Akral hangat, CTR < 2 detik

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG


Darah Rutin
WBC : 5,6 x 10 /uL Lymph : 0,9 x 10 /uL Mid : 0,5 x 10/uL Gran# : 4,2 x 10/uL Lymph% : 16,8 Mid% : 8,6% Gran% : 74,6%

HGB RBC HCT MCV MCH MCHC

: 9,1 g/dL : 3,13 x 10 6/uL : 26,7% : 85,4 fL : 29,0 pg : 34,0 g/dL

RDW-CV : 18,2 % RDW-SD : 57,2 fL PLT : 133 x 10 3/uL MPV : 9,1 fL PDW : 16,1 PCT : 0,121 %

Kimia Klinik SGOT SGPT Bilirubin total KGD Puasa Imuno Serologi HBSAg HCV Anti HAV Total

: 4612u/L : 4638/L : mg/dl : 143 : Negatif : Negatif : Positif

Urine Rutin dan Sedimen Makroskopik URO : 3,5 umol/L pH : 6,5 SG : 1.010 Warna : Kuning tua Kekeruhan :+

Ureum Kreatinin

: 25 : 0,6

HAV

: (-) 0,02 (+) >400 HCV : (-) / Negatif HbsAg : (-) / Negatif K : 3,43 mmol/L Na : 125,1 mmol/L Cl : 99,78 mmol/L

Bilirubin Total Bilirubin Direk Gamma GT Protein Total Albumin

: 6,7 : 4,4 : 5,7 : 3,6 : 2,1 : 174 : 181 : 41 : 97

Lipid Profile
Kolesterol Total Trigliserida Kolesterol HDL Kolesterol LDL

DIAGNOSIS BANDING & DIAGNOSIS KERJA


DIADNOSIS KERJA
Jaundice e.c Hepatitis A e.c Virus Hepatitis A

DIAGNOSIS BANDING
Malaria Kolestasis Ikterus Akibat Obat

TATALAKSANA
MEDIKAMENTOSA
IVFD Dextrose 5% 15 gtt/menit Ondansetron 3 x 2 mg i.v Ranitidine 2 x 25 mg i.v Curcuma syrup 3 x 1 cth p.o

Non-medikamentosa
Istirahat total (tirah baring), mobilisasi pelan-pelan dimulai jika keluhan atau gejala berkurang dan fungsi hati mulai membaik

PROGNOSIS & FOLLOW UP PASIEN


PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanactionam FOLLOW UP PASIEN

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

S : kuning (+), lemas (+), perut kembung (+) 0 : sens CM TD : 140/80 mmHg HR : 86x/i RR : 16x/i T : 36,4 0C A : Hepatitis A viral akut fulminan P : Diet hati IVFD RL 30 tpm + aminoflusin 1 fl/hari Inj ceftriaxon 1 gr/12 jam Inj ranitidine 1 amp/12 jam Raclonid 1 amp/12 jam Sistenol 3/500 mg k/p Uparin 3x1 tab Ursolic 3x1 tab Propepsa 3xCI PO Bicarbonat natrium 3x1 tab

Tanggal

A Therapy

P Diagnostics

7/08/2013

Sens CM TD : 120/80 mmHg HR : 86x/i RR : 18x/i T : 36,40C Cekukan, Kepala : mata : mual (+), Konj.anemis -/-, nyeri skela ikterik +/+ Anemia ec perut, Thorax : simetris penya.kronik nafsu Vesikuler -/-, ST : -/makan Abdomen : distensi, menurun peristaltik (+) meningkat H/L/R : TTB Eks : edema -/HCV : (-) HbsAg : (-)

Mobilisasi Diet hatio IVFD RL 30 tpm + aminoflusin 1 fl/hari Inj ceftriaxon 1 gr/12 jam Inj ranitidine 1 amp/12 jam Raclonid 1 amp/12 jam Sistenol 3/500 mg k/p Uparin 3x1 tab Ursolic 3x1 tab Propepsa 3xCI PO Bicarbonat natrium 3x1 tab

Tanggal

A Therapy

P Diagnostics

8/08/2013

Kuning, pucat

Sens CM TD : 120/80 mmHg HR : 86x/i RR : 18x/i T : 36,40C Kepala : mata : Konj.anemis -/-, skela ikterik +/+ Thorax : simetris Vesikuler -/-, ST : -/- Hepatitis viral Abdomen : distensi, akut fulminan peristaltik (+) meningkat H/L/R : TTB Eks : edema -/igM HAV : (-) 0,02 IgM HAV : (+) >400 Urinalisis : DBN

Mobilisasi Diet hatio IVFD RL 30 tpm + aminoflusin 1 fl/hari Inj ceftriaxon 1 gr/12 jam Inj ranitidine 1 amp/12 jam Raclonid 1 amp/12 jam Sistenol 3/500 mg k/p Uparin 3x1 tab Ursolic 3x1 tab Propepsa 3xCI PO Bicarbonat natrium 3x1 tab

Tanggal

A Therapy

P Diagnostics

09/08/2013

Kuning, lemas, perut kmebung

Sens CM TD : 120/80 mmHg HR : 86x/i RR : 18x/i T : 36,40C Kepala : mata : Konj.anemis -/-, skela ikterik +/+ THT : DBN Mulut : Mukosa Hepatitis viral bibir kering akut fulminan Thorax : simetris fusiform, Vesikuler /-, ST : -/Abdomen : distensi, peristaltik (+) meningkat H/L/R : TTB Eks : edema -/-

Mobilisasi Diet hatio IVFD RL 30 tpm + aminoflusin 1 fl/hari Inj ceftriaxon 1 gr/12 jam Inj ranitidine 1 amp/12 jam Raclonid 1 amp/12 jam Sistenol 3/500 mg k/p Uparin 3x1 tab Ursolic 3x1 tab Propepsa 3xCI PO Bicarbonat natrium 3x1 tab

Tanggal

A Therapy

P Diagnostics

10/08/2013

Sens CM TD : 100/70 mmHg HR : 86x/i RR : 24x/i T : 360C Muntah Kepala : mata : berisi Konj.anemis -/-, makanan, skela ikterik +/+ frek 1x THT : DBN semenjak Mulut : Mukosa Hepatitis akut masuk RS, bibir kering fulminan nafsu Thorax : simetris makan fusiform, Vesikuler menurun, /-, ST : -/perut Abdomen : distensi, kembung peristaltik (+) meningkat H/L/R : TTB Eks : edema -/-

Mobilisasi Diet hatio IVFD RL 30 tpm + aminoflusin 1 fl/hari Inj ceftriaxon 1 gr/12 jam Inj ranitidine 1 amp/12 jam Raclonid 1 amp/12 jam Sistenol 3/500 mg k/p Uparin 3x1 tab Ursolic 3x1 tab Propepsa 3xCI PO Bicarbonat natrium 3x1 tab

Tanggal

A Therapy

P Diagnostics

11/8/2013

Perut kembung

Sens CM TD : 120/80 mmHg HR : 76x/i RR : 20x/i T : 36,5 0 C

Mobilisasi

Mobilisasi Diet hati IFVD RL 30 tpm + Aminoflusin hepar Inj.Ceftriaxon IV/12 jam Ranitidin 1 amp/IV/12 jam Natrium bicarbonat 3x1 tab donperidone 3xCI PO

Tanggal

A Therapy

P Diagnostics

12/08/2013

Sens CM TD : 110/80 mmHg HR : 74x/i RR : 28x/i T : 360C Kepala : mata : Konj.anemis -/-, Perut skela ikterik +/+ kembung, THT : DBN Hepatitis viral kuning, Mulut : Mukosa akut fulminan lemas bibir kering Thorax : simetris fusiform, Vesikuler /-, ST : -/Abdomen : soepel, peristaltik (+) H/L/R : TTB Eks : edema -/-

Lansoprazole 1x1 Domperidone 3x1 Sukralfat 1x CI Hepamerz 2x1 sachet

Tinjauan Khusus
Demam 1 bulan Sesuai dengan fase prodormal pada hep. A Yaitu Mata beserta badan terlihat kuning Peningkataan SGOT dan bilirubin total Hasil positif pemeriksaan anti HAV total

Demam, tidak enak badan, hilang nafsu


makan sesuai Fase prodromal beberapa

hari, dapat mencapai 2-3 minggu


Tidak enak badan, hilang nafsu makan,

mual-mual dan muntah dan diikuti


demam yang berlangsung beberapa hari.

Timbul rasa nyeri / tidak enak diperut


kanan atas atau diepigastrium.

Mata dan permukaan tubuh menjadi kuning sesusai dengan fase ikterik pada Hep.A Fase ikterik. Sekitar 1-6 minggu, umumnya anak lebih cepat menghilang. Rasa malaise, cepat lelah, dan anoreksia masih berlangsungdan nyeri abdomen kanan atas bertambah. Bila ikterus berlangsung lama kolestasis

Terjadi Hepatomegali pada Pemeriksaan fisik sesuai pada fase ikterik terjadi hepatomegali ringan, nyeri tekan, splenomegali ringan, dan limpadenopati servikal terdapat pada 10-15 % kasus.

Ditemukan

HAV

positif

sesuai

dengan

pemeriksaan penunjang spesifik hep.A