HISTORIA CLINICA

Epilepsia

FILIACION NOMBRE: F. D.V. EDAD: 21 aos L. NACIMIENTO:, Ica SEXO: masculino. PROCEDENCIA: Ica, Ica F.INGRESO:18/06/12.OCUPACION: Estudiante universitario de la carrera de mercadotecnia F.ENTREVISTA: 18/06/12E.CIVIL: Soltero p.RESPONSABLE: Mario Espino Neyra ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA: urb. ciudadela magisterial b-10 INFORMANTES: Mario Espino Neyra INFORMACION CONFIABLE: SI: x NO: MOTIVO DE CONSULTA: . Paciente masculino menciona que a los 2 aos de edad sufri un trauma craneoenceflico en la zona parietal izquierda; debido a tal accidente la madre lo llevo al Hospital Escuela, donde procedieron a realizarle una radiografa de crneo, e intervencin medica.

A partir del trauma craneal el paciente presentaba convulsiones de tipo tonico- clonico generalizado y cefalea de alta intensidad de 20 minutos de duracin , y de varios episodios al ao desde los 2 aos de edad hasta los 15 aos. Los episodios se acompaan de nauseas y vmitos, refiere que el episodio desaparece al vomitar FUNCIONES ORGANICAS GENERALES: Sin alteracionesIV. REVISION POR APARATOS YSISTEMAS:Trauma craneal (a los 2 aos deedad), cefalea, mareos y vmitos, temblorde miembros superiores al ejercer fuerzacon el puo cerrado. Miopa y fosfenos.

 FAMILIOGRAMA

45 40 21 9 Abuso y violencia. ninguno Problemas con la justicia: ninguno Personalidad previa: Se considera que siempre ha sido una persona tranquila, apartado, de pocos amigos, ha preferido estar en su casa que salir a bailes, aunque trata de relacionarse bien con otras personas y compaeros de clases. Colabora en el aseo de la casa y luego se encierra en su cuarto a escuchar msica rock. Dejo de practicar deportes a los 14 aos de edad y prefiere ver deportes por la televisin.

HISTORIA MEDICA ANTERIOR: grupo sang.:o Rh: positivo Inmunizaciones: completas ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: de 45 aos de edad, bachiller tcnico en electricidad, labora en rea de mantenimiento de autos en Grupo Q. Sin hbitos de alcoholismo, tabaquismo ni drogas u otras sustancias. Apoya a su hijo y es comprensivo con el. Madre: de 40 aos de edad, empleada domestica, quien tiene escolaridad completa, padeciendo de artritis e hipercolesterolemia desde hace 3 aos. Sin hbitos de tabaquismo, alcoholismo ni drogas u otra sustancia. De actitud amigable, pasiva y comprensiva con su hijo. VI. ANTECEDENTES PERSONALES Antecedentes Pre y Post Natales: sin niguna particularidad

Antecedentes mdicos no psiquitricos: Refiere: trauma craneoenceflico en zona parietal izquierda cuando tenia 2 aos de edad y fue hospitalizado por dicho accidente. Estrabismo del ojo izquierdo desde los 4 aos y fue operado a los 15 aos. Adems refiere miopa. Antecedentes psiquitricos: Se le indica fenobarbital desde los 2 aos de edad hasta la fecha actual. (frmaco antiepilptico)

EXAMEN FISICO: Presencia de leves temblores en miembros superiores al ejercer fuerza y en miembros inferiores a la marcha. Miopa en ambos ojos, no usa lentes. VIII. EXAMEN NEUROLOGICOSistema motor: Temblor intencional de miembros superiores y a la marcha en miembros inferiores. 14. IX. EXAMEN MENTALmasculino de 21 aos de edad cuya edad aparente concuerda con la edad real, contextura delgada, en regular estado general y nutricional que viste ropa extra hospitalaria entra por su propia cuenta, manteniendo contacto visual con el entrevistador, cooperador .Conciencia: LucidoAtencin: AtentoOrientacin: Orientado es tiempo, espacio y persona.Memoria: Reciente y remota sin alteracin.

Afecto: poco emotivo Sensopercepcion: Sin trastornos de las sensaciones y sin conducta alucinatoria. Conducta motora: Temblores de tipo intencional de miembros superiores al ejercer fuerza con puo cerrado y a la marcha. Pensamiento: Sin alteracin Insight: Con conciencia de enfermedad. Juicio: Adecuado en este momento. Lenguaje: Lenguaje: sin afasias curso del lenguaje: normal Exploracin de la comprensin: Prueba 1: que seale la ventana, identifique una silla: lo hace correctamente 2: que lea y ejecute: abrir la boca, levantar el brazo, cerrar los ojos: lo hace correctamente Repeticin del lenguaje hablado: Correcto Nomia: nombra los objetos sealados: lpiz, zapato, reloj. Calculia: I. habilidad para contar: de 1 a 10, de 10 a 1 ; lo hace correctamente II. Comprensin numrica: normal

RESUMEN DEL CASO: El paciente a los 2 aos de edad sufri un trauma craneoenceflico en zona parietal izquierda. Desde ese entonces ha venido padeciendo crisis convulsivas con cefalea, nauseas y vmitos. Viene tomando Fenobarbital desde los 2 aos de edad hasta fecha actual. A partir de los 15 aos de edad cesaron las crisis convulsivas. Ha sido una persona retrada y de pocos amigos, dejo de practicar deportes a los 14 aos de edad, sin embargo, trata de llevarse bien con las personas y compaeros de clases. Se encierra en su cuarto casi todo el da, no le gusta salir a reuniones, bailes etc.

TRATAMIENTO QUIRRGICO(Conexiones rpidas)

Tratamietno con farmacos: Existen un nmero importante de medicamento antiepilpticos, algunos de los ms utilizados, siempre bajo estricta prescripcin mdica, son: CARBAMAZEPINA, reduce la excitabilidad de las fibras nerviosas en el cerebro. - Tegretol - Carbatrol ETOSUXIMIDA, reduce las transmisiones nerviosas en la corteza motriz, la parte del cerebro que controla los msculos. - Zarontina LEVETIRACETAM, indicado como tratamiento de las crisis parciales, con o sin generalizacin secundaria, en adultos afectados de epilepsia. - Keppra