Curvas P-V en Injuria Pulmonar

Dr. Roger Albornoz E. Hospital Guillermo Almenara

Volutrauma

Sobredistensin

Atelectrauma

Colapso alveolar

Biotrauma

Mediadores Inflamatorios

Barotrauma

Alta Presin de Vas Areas

Toxicidad por O2

Alta FIO2

Injuria Pulmonar inducida por VM

Estrs Mecnico

Estado mecnico inicial del ventilador (Vtele-espiratorio)

Energa Trasmitida en cada ciclo ( P, V, F)

Graficas estticas P-V

albbo@hotmail.com

Estrs Mecnico

albbo@hotmail.com

Estrs Mecnico

Estrs Mecnico

Estrs Mecnico

V
P

Bucles / Lazos

Volumen

Expir.

Flujo Insp.

Volumen Insp. Expir.

Presin

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P-V en VCV
Cst
Vt

Cdyn

Volumen

PEEP

Ppl

PIP

Presin

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Presin Volumen
Cst
Vt

Cdyn

Volumen

PEEP

Presin

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Presin Volumen
Cst
Vt

Cdyn

Volumen

PEEP

Presin

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P V PCV
Vt

Cdyn

Volumen

PEEP

Pinsp.

Presin

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P V en PCV
Vt

Volumen

Vt

Cdyn

PEEP

Pinsp.

Presin

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BUCLE P/V. PUNTOS DE INFLEXIN

Punto de mxima curvatura espiratoria

Punto alto inspiratorio

Punto bajo inspiratorio

CURVA DE CAMPBELL

PII : PUNTO DE INFLEXION INFERIOR = PEEP PIS : PUNTO DE INFLEXION SUPERIOR = P. PICO PIE : PUNTO DE INFLEXION ESPIRATORIA = PEEP

Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1998;338:347-54

Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1998;338:347-54

Que significan los puntos de inflexin?

La curva respiratoria sigue una forma SIGMOIDEA Existen zonas de mximo cambio (curvatura) a las que se denominan puntos de inflexin Punto bajo de inflexin. Aumento rpido de distensibilidad Punto alto de inflexin. Disminucin brusca de la distensibilidad.

Venegas JG, Harris RS, Simon BA. A comprehensive equation for the pulmonary pressurevolume curve. J Appl Physiol. 1998;84:389-95

Algunas interrogantes
En que punto empiezan a airearse alveolos previamente sin gas? En que punto debera iniciarse el proceso de reclutamiento? Que representa la zona comprendida entre los dos puntos de inflexin? Por encima del PIS. No existe mas posibilidad de reclutar alveolos?

Mas preguntas.
El PIS. Marca el final del reclutamiento? En que punto se iniciara el proceso de desreclutamiento?

Sobredistensin

Colapso

CO2

G. Tusman, 248 J.F. Belda / Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 244e249

BUCLE P/V. REAS QUE LO FORMAN

ZONA DE SOBREDISTENSION

ZONA DE ATELECT RAUMA Y DESRECL UTAMIEN TO

BUCLE P/V. TIPOS

- ESTTICA - DINAMICA - DINOESTATICA

BUCLE PV ESTTICO (CLSICO): -Ideal - Se obtiene por el mtodo de la sperjeringa - Ya no se usa

BUCLE PV DINMICO: -El paciente respira cada ciclo (inspira / espira) - Se usa hoy - Menos sensible.

DINOESTTICA

DINMICA

BUCLE PV DINOESTTICA: - Se detecta ms temprano la sobredistensin (baro/volu/trauma) - Combinacin de la Esttica + Dinmica - Mas sensible - Similar a la Esttica - Difcil de medirlo.

BUCLE P/V. FISIOPATOLGICO

CONTROL PRESIN RESTRICTIVO

Hay un descenso. =P <V

CONTROL VOLUMEN OBSTRUCTIVO

Desviacin a la derecha. =V >P

CONTROL VOLUMEN RESTRICTIVO

Desviacin a la derecha. <V >P

BUCLE P/V. ORIENTACIN DEL EJE

CONTROLADO

ESPONTNEO

Asistida

BUCLE P/V. MODO VENTILATORIO

BUCLE P/V. CAMBIOS EN LA MECNICA RESPIRATORIA

COMPLIANCE AUMENTADA

COMPLIANCE DISMINUIDA

Sobredistensin

1821. Tratado de Enfermedades del Torax. Laeneec

Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967;2:319-23

Definicines
LPA IR de inicio agudo PAFI < 300 Infiltrados bilaterales en RX PCP < 18 o ausencia de incremento de P en AI SDRA Los mismos criterios PAFI < 200

Fisiopatologa
Inflamacin

Edema
Hipoxemia Clnica Rx

Coadyuvantes de VM

VM

Drogas

Estrategias Teraputicas en SDRA

VM - 1970
Oxigenacin Altos volmenes Altas Presiones

VM 1980
Oxigenacin Altos volmenes Altas Presiones PEEP Uso de Rx y TAC

VM 80 - 90
Baby lung Pulmn de esponja en SDRA Volutrauma

VM 90 - 00
VILI Biotrauma Atelectrauma SDRA - SDMO

Estrategias de Proteccin Pulmonar

N Engl J Med 1998;338:347-354.

VM 00 - 10
PEEP Optimo Optimizacin de Mecnica Ventilatoria Reclutamiento Alveolar
Estrategias de Proteccin Pulmonar

Como ajustar el nivel de PEEP en LPA/SDRA?

ARDSnet Protocol vs. the Open Lung Approach (O.L.A) for the Ventilatory Management of Severe, Established ARDS: A Global Randomized Controlled Trial

Obj: Determinar si el uso de maniobras de reclutamiento y una

estrategia de PEEP decreciente junto con volumenes corrientes bajos en pacientes con SDRA conduce a una menor mortalidad que el protocolo del ARDSnet.

Estudio multicntrico internacional del que todava no se conocen resultados

Conclusiones
Recomendaciones GRADO A
Ventilacin Mecnica con estrategia de proteccin Pulmonar

No recomendaciones
Ventilacin de alta frecuencia APRV Ventilacin lquida Surfactante, ECMO Decbito Prono

El futuro
Vas Mecano trasductivas

Modulacin Inflamatoria

Mecanotransduccin

Polimorfismo Gentico