INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Dr.

Carlos La Hoz Vergara Facultad de Medicina Humana UNCP

En 1921, Joseph Barcroft, fisilogo de la Universidad de Cambridge, realiz un viaje de estudios a Cerro de Pasco. Su conclusin fue que la escasez de O2 que se presenta en la altura determina la inferioridad fsica y metal de los habitantes de esa zona.

Carlos Monge Medrano refut a Barcroft en 1925. Segn l, los indgenas peruanos no solo no son inferiores, sino que tienen un organismo que les ha permitido adaptarse a zonas en las que otros seres humanos simplemente no podran vivir.

Presentacin clnica
Mujer 54 aos. Astenia, anorexia, sensacin nauseosa Dificultad respiratoria progresiva Disminucin de volumen urinario Taquipnea y disnea MV rudo en ACP PA: 180/100 Varn 62 aos Tos, expectoracin, fiebre Dificultad respiratoria progresiva Disminucin de volumen urinario Taquipnea y disnea Estertores gruesos en ACP. PA 80/40

Gases arteriales
FiO2: 0.21 Ph: 7.08 PCO2: 18 PO2: 68 Bic: 6 Sat: 92% Pa/FiO2: 323 FiO2: 0.21 Ph: 7.38 PCO2: 24 PO2: 38 Bic: 16 Sat: 78% Pa/FiO2: 180

IRC

SDRA

Definicin
Incapacidad del sistema respiratorio de satisfacer las demandas metablicas aerbicas y proveer suficiente oxgeno a la sangre y eliminar el CO2. (Intercambio gaseoso inadecuado). El diagnostico es gasomtrico: paO2 < 60 mmHg y / o paCO2 > 50 mmHg respirando aire ambiente (FiO2 0.21)

Clasificacin
Insuficiencia respiratoria oxigenatoria TIPO I paO2 < 60 mmHg a FiO2 0.21 Insuficiencia respiratoria ventilatoria TIPO II paCO2 > 50 mmHg
(No son criterios rgidos)

GASES ARTERIALES EN LA ALTURA: VALORES NORMALES EN HUANCAYO, 3240msnm

MATERIAL Y METODOS

Poblacin 191 Varones 122 Mujeres 69 Edad 18 a 75 aos Edad promedio 37.94 aos, STD 13.28
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL DEL IPSS DE HUANCAYO

GASES ARTERIALES EN LA ALTURA: VALORES NORMALES EN HUANCAYO, 3240msnm

RESULTADOS

pH 7.41 STD 0.04

pH a nivel del mar 7.40
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL DEL IPSS DE HUANCAYO

GASES ARTERIALES EN LA ALTURA: VALORES NORMALES EN HUANCAYO, 3240msnm

RESULTADOS

pCO2 31.66 STD 4.8

pCO2 a nivel del mar 40
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL DEL IPSS DE HUANCAYO

GASES ARTERIALES EN LA ALTURA: VALORES NORMALES EN HUANCAYO, 3240msnm

RESULTADOS

pO2 62.51 STD 7.78

pO2 a nivel del mar 97
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL DEL IPSS DE HUANCAYO

GASES ARTERIALES EN LA ALTURA: VALORES NORMALES EN HUANCAYO, 3240msnm

RESULTADOS

HCO3 19.89 STD 2.98

HCO3 a nivel del mar 24

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL DEL IPSS DE HUANCAYO

GASES ARTERIALES EN LA ALTURA: VALORES NORMALES EN HUANCAYO, 3240msnm

RESULTADOS

Sat O2 91.43% STD 4.5

Sat O2 a nivel del mar 98%
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL DEL IPSS DE HUANCAYO

GASES ARTERIALES EN LA ALTURA: VALORES NORMALES EN HUANCAYO, 3240msnm

RESULTADOS

Na, K, Cl SIN VARIACIONES SIGNIFICATIVAS RESPECTO AL NIVEL DEL MAR

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL DEL IPSS DE HUANCAYO

Definicin de Insuficiencia Respiratoria en Huancayo Insuficiencia respiratoria oxigenatoria TIPO I paO2 < 49 mmHg a FiO2 0.21 Insuficiencia respiratoria ventilatoria TIPO II paCO2 > 40 mmHg
(No son criterios rgidos)

Clnica de la insuficiencia respiratoria

Relacionada a la hipoxemia
Disnea Taquipnea Confusin Taquicardia Cianosis Ansiedad HTA Hipotensin Bradicardia Convulsiones Coma

Relacionada a la hipercapnea
Somnolencia Desorientacin Letargia Temblor Cefalea Asterixis Papiledema Coma

Causas fisiopatolgicas
ALTERACIN V/Q SHUNT INTRAPULMONARES HIPOVENTILACIN ALVEOLAR ALTERACIONES EN LA DIFUSIN

Causas fisiopatolgicas
ALTERACIN V/Q
Normal V/Q ~ 1 V/Q>1: La V > Q. La V en exceso que no participa del intercambio (espacio muerto Vd):
Vd anatmico: Vas areas sin contacto con capilares Vd fisiolgico: gas alveolar que no equilibra con flujo

Vd/Vt = 0.2-0.3. Vd/Vt produce hipoxemia e hipercapnea Hipercapnea cuando Vd/Vt > 0.5

Alteracin V/Q

Causas fisiopatolgicas
SHUNT INTRAPULMONAR
V/Q < 1: Q>V. El Q excesivo determina el shunt intrapulmonar y no participa en el intercambio gas. La fraccin del GC del shunt intrapulmonar es normalmente <10% (Qs/Qt<10%) Hay dos tipos de shunt:
V/Q = 0 equivale a shunt anatmico V/Q >0 pero <1 mezcla venosa

Clculo de shunt
1. PaO2/PAO2 = 0.8 (80% del O2 alveolar alcanza a transferirse)
Shunt Moderado: 0.5 -0.8 Shunt Significativo: 0.25 -0.5 Shunt Crtico: <0.25

2. PaO2/FiO2 = 550 con FiO2 de 1.0 (anm)

(550-PaO2/FiO2)/100 A cada 100 de diferencia le corresponde 5% de shunt

Clculo de shunt
Ejemplo: PaO2 = 48; FiO2 = 0.6 PaO2/FiO2 = 48/0.6 = 80 550 80 = 470 470/100 = 4.7 4.7 x 5 = 23.5%

Gradiente alvolo arterial

PA = (Pb-PH2O)FiO2PCO2/CR GA-a = PA Pa Valor normal: 20 mmHg a nivel del mar Valor normal en Huancayo: 3 mmHg Utilidad:
GA-a elevado: Desigualdad V/Q, shunt intrapulmonar GA-a normal: hipoventilacin

Causas de Insuficiencia Respiratoria

Cerebro
Traumatismo cerebrales Sobredosis de frmacos

Mdula espinal/neuromuscular
Miastenia gravis Guilain Barr Poliomielitis Trauma medular

Pared torcica
Trax inestable Xifoescoliosis

Va area superior
Parlisis de cuerdas vocales y laringoespasmo Estenosis traqueal

Causas de Insuficiencia Respiratoria

Va area inferior y pulmn
Asma bronquial Bronquitis EPOC SDRA Edema agudo de pulmn de origen cardiognico Neumona

Circulacin pulmonar

Corazn

Embolia pulmonar

Insuficiencia cardiaca congestiva

SDRA

FIN

insuficiencia respiratoria
CRITERIOS PARA INJURIA PULMONAR AGUDA DEL CONSENSO AMERICANO-EUROPEO
CRITE RIO ALI INICIO AGUDO OXIGENA-CION Pa/FiO2<300, independiente de PEEP Pa/FiO2 < 200 independiente de PEEP RX TORAX INFILTRADOS BILATERALES INFILTRADOS BILATERALES P. CUA AP <18mmHg o no evidencia de hipertensin de AI <18mmHg o no evidencia de hipertensin de AI

ARDS

AGUDO

insuficiencia respiratoria
CRITERIOS PARA INJURIA PULMONARAGUDA DEL CONSENSO AMERICANO-EUROPEO PARA HUANCAYO
CRITE RIO
ALI

INICIO
AGUDO

OXIGENA-CION
Pa/FiO2<197, independiente de PEEP Pa/FiO2 < 119 independiente de PEEP

RX TORAX
INFILTRADOS BILATERALES INFILTRADOS BILATERALES

P. CUA AP
<18mmHg o no evidencia de hipertensin de AI <18mmHg o no evidencia de hipertensin de AI

ARDS

AGUDO

Puntos clave
Obtener rpidamente AGA si sospecha de IRA AGA no es igual a Sat art O2 Sospecha clnica de IRA debe tratarse de acuerdo a signo o sntoma predominante Asegurar adecuada va area, oxigenacin, ventilacin y estabilidad hemodinmica antes de cualquier procedimiento. Investigar todas las causas posibles de IRA. Concentrarse en la causa subyacente de IRA una vez que las medidas iniciales han estabilizado al paciente. La acidosis respiratoria aguda requiere soporte ventilatorio

 No administrar sedantes a un cuadro de acidosis respiratoria a menos que est en VM. Reconocer que elevacin de PaCO2 en un paciente que ha estado hiperventilando significa fatiga e inminencia de paro respiratorio. No sobreventilar en acidosis respiratoria crnica, pues la rpida correccin del PaCO2 puede conducir a una severa alcalosis metablica descompensada. No retirar el oxgeno a un paciente hipoxmico an cuando este desarrollando acidosis respiratoria, prepare el ventilador. Nunca use VNIV o mscara de CPAP en un paciente soporoso

Puntos clave

Manejo de insuficiencia respiratoria I

Terapia especfica y de soporte En hipoxemia el PaO2 est bajo. Si hay des V/Q: O2 suplementario es efectivo Si hay shunt difuso intrapulmonar: O2, ventilacin mecnica y PEEP Si shunt cardiaco: O2 no es de beneficio y nfasis sobre terapia especfica
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Tratamiento
Prioridades Iniciales
Funciones vitales Asegure una adecuada va area
posicin proteccin (intubacin?)

Definir si se requiere Oxgeno a travs de Ventilacin Mecnica o sin ella, Definir tipo de IRA ello orientar la conducta

Tratamiento
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I HIPOXEMIA con p02 entre 40 y 60 => iniciar con SISTEMA VENTURI FiO 0.5 HIPOXEMIA con p02 menor de 40 => BOLSA RESERVORIO o NEBULIZADOR DE ALTO VOLUMEN

Tratamiento de insuficiencia respiratoria II

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II AGUDA En hipercapnea la clave es decidir si el paciente requiere TET y VM En general un paciente con hipercapnea aguda con acidosis creciente requerir TET Hipercapnea crnica raramente requiere TET En hipercapnea aguda sobre crnica la tendencia de la acidosis guiar conducta

Tratamiento
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II AGUDA

PRIORIDADES INICIALES: TET + VM Disminuya la carga de trabajo ventilatoria Oxigenacin Presin positiva continua en la va area (CPAP) Decidir entre Ventilacin Invasiva o Ventilacin no invasiva Correccin de las anormalidades electrolticas Soporte nutricional Estabilizacin de desequilibrios hemodinmicos Rehabilitacin

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MIXTA Usar mtodo ms simple O2 y < FIO2 para conseguir una paO2 de 50/60 mmHg (Sat > 90%). O2 por catter binasal 1-2 lts x (SISTEMA VENTURI a 28 % FIO2 )
AGA 15 minutos despus para decidir FIO2 gradualmente. Intubacin

Farmacoterapia
Broncodilatadores Esteroides Teofilina Antibioticos Diurticos Inotropos cardacos

INDICACIONES PARA INTUBACION:

Proteccin va area: prdida reflejos protectores, compromiso del SNC (GCS < 8). Manejo de secreciones: fuerza / secreciones. Obstruccin vas areas: trauma facial, crupp, laringitis, epiglotitis. Necesidad de terapia: ventilacin mecnica, anestesia, FBO manejo PIC (hiperventilacin controlada), trauma torcico

Intubacin

INDICACIONES PARA VENTILACION MECANICA

Disminucin del nivel de conciencia Incapacidad mantener PaO2 > 55mmHg con FiO2 0.5 Hipoventilacin progresiva + progresin acidosis respiratoria pese a tratamiento mdico agresivo (PaCO2 > 50 mmHg con pH< 7.3) Cuando fracaso respiratorio es inminente: fatiga muscular respiratoria o agotamiento, FR< 10x o > 35x; Trax inestable Necesidad de sedacin profunda o parlisis muscular

MANEJO DE LOS TRANSTORNOS ACIDO BASE DE ORIGEN RESPIRATORIO

Dr. CARLOS LA HOZ VERGARA HOSPITAL DE ESSALUD DE HUANCAYO

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MANEJO DE LOS TRANSTORNOS ACIDO BASE DE ORIGEN RESPIRATORIO

La homoestasia del estado cido-base ejerce la mayor influencia en la funcin de las protenas. Los transtornos severos comprometen la vida.

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MANEJO DE LOS TRANSTORNOS ACIDO BASE DE ORIGEN RESPIRATORIO

ACIDOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS RESPIRATORIA

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ACIDEMIA SEVERA Ph < 7.2 CARDIOVASCULAR: Deterioro de la contract. cardiaca Dilata. arteriolar, venoconstriccin Incremento de la RV pulmonar Reduccin GC, PA y flujo heptico y renal

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MANEJO DE LOS TRANSTORNOS ACIDO BASE DE ORIGEN RESPIRATORIO

ACIDEMIA SEVERA Ph < 7.2 CARDIOVASCULAR: Sensibilizacin para arritimias de Reentrada Reduccin del umbral de arritmias ventriculares Atenuacin de la respuesta CV a las catecolaminas
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MANEJO DE LOS TRANSTORNOS ACIDO BASE DE ORIGEN RESPIRATORIO

ACIDEMIA SEVERA Ph < 7.2 RESPIRATORIO: Hiperventilacin Disminucin de la fuerza de msculos respiratorios Promueve la fatiga muscular Disnea

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MANEJO DE LOS TRANSTORNOS ACIDO BASE DE ORIGEN RESPIRATORIO

ACIDEMIA SEVERA Ph < 7.2 METABOLICO: Incrementa la demanda metablica Resistencia a la insulina Inhibicin de la gluclisis anaerbica Reduccin de la sntesis de ATP Hiperkalemia Incremento de la degradacin de protenas

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ACIDEMIA SEVERA

Ph < 7.2

CEREBRAL: Inhibicin del metabolismo y de la regulacin del volumen celular Obnubilacin y coma

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ACIDOSIS RESP:
Por IR aguda o descompensacin en hipercapnea crnica. La elevacin aguda del CO2 produce elevacin leve del bicarbonato. Hipercapnea sostenida la elevacin del bicarbonato es > luego de 3-5 das con disminucin del cloro.

NORMAL: pH: 7.40- 7.36 CO2: 44-36 mmHg ANORMAL pH: < 7.36 CO2: > 45 mmHg

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ACIDOSIS RESP:
En la ecuacin del gas alveolar si el CO2 aumentael O2 disminuir, cuando se respira aire ambiental. La cada del O2 arterial limita la hipercapnea a 80-90 mmHg. La administracin de O2 representa un elemento crtico en el manejo de la acidosis respiratoria.

PaO2 = PIO2 -(PaCO2/R)

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ACIDOSIS RESP TRATAMIENTO:

El tratamiento se dirigir a remover la causa, manejar la VA, O2. La VM: apnea, hipoxemia severa, acidosis respiratoria progresiva (PCO2>80)
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ACIDOSIS RESP TRATAMIENTO: La descompensacin respiratoria de pac.con hipercapnea crnica: infecciones, uso de narcticos, uso O2 no controlada. La narcosis progresiva y coma: encefalopata hipercpnica.
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ACIDOSIS RESP TRATAMIENTO:

Broncodilatadores, manejo de secrec, evitar sedantes, la reduccin gradual de O2 y tratamiento de alcalosis sobreagregada optimizar la ventilacin.
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ALCALEMIA SEVERA Ph > 7.6 CARDIOVASCULAR: Constriccin arteriolar Reduccin del flujo coronario Reduccin del umbral para angina Predisposicin a arritmias supra y ventriculares refractarias

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ALCALEMIA SEVERA Ph > 7.6 RESPIRATORIA: Hipoventilacin con hipercapnia e hipoxia METABOLICO: Estimulacin de gluclisis anaerbica y produccin de cidos orgnicos Hipokalemia Disminucin del Ca inico Hipomagnesemia e hipofosfatemia
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MANEJO DE LOS TRANSTORNOS ACIDO BASE DE ORIGEN RESPIRATORIO

ALCALEMIA SEVERA Ph > 7.6 CEREBRAL: Reduccin del flujo sanguneo cerebral Tetania, convulsiones, letargia, delirio y estupor

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ALCALOSIS RESPIRATORIA: Embarzo, la altura. Hipoxmia, desrdenes pulmonares, enfermedades del SNC, intoxicacin por salicilatos, insuficiencia heptica, sepsis y por el sind ansiedad-hiperventilacin En paciente crtico es mal pronstico. En hipocapnea aguda el bicarbonato disminuye levemente pero en hipocapnea crnica produce una mayor disminucin.

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MANEJO DE LOS TRANSTORNOS ACIDO BASE DE ORIGEN RESPIRATORIO

ALCALOSIS RESPIRATORIA: Alcalemia severa rara El tratamiento debe estar dirigido a tratar la causa subyacente. Casos crnicos generalmente son leves y no requieren de trat. excepto el Sindrome ansiedad ventilacin que requiere tratamiento con sedacin y psicoterapia.
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MANEJO DE LOS TRANSTORNOS ACIDO BASE DE ORIGEN RESPIRATORIO

ALCALOSIS RESPIRATORIA: ALCALOSIS SPEUDORESPIRATORIA:

La hipocapnia arterial no necesariamente implica alcalosis respiratoria, puede traducir una acidosis respiratoria. En pac. con profunda depresin de la funcin cardiaca y de la perfusin pulmonar pero relativa preservacin de la ventilacin alveolar.
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MANEJO DE LOS TRANSTORNOS ACIDO BASE DE ORIGEN RESPIRATORIO

ALCALOSIS RESPIRATORIA:
ALCALOSIS SPEUDORESPIRATORIA:

Una relacin aumentada V/Q permite una remocin de una cantidad mayor que la normal de CO2 por unidad de sangre que atraviesa la circulacin pulmonar produciendo una eucapnia o franca hipocapnia.

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MANEJO DE LOS TRANSTORNOS ACIDO BASE DE ORIGEN RESPIRATORIO

ALCALOSIS RESPIRATORIA:
ALCALOSIS SPEUDORESPIRATORIA:

Sin embargo, la absoluta excresin de CO2 est disminuida y el balance del CO2 corporal es positivo lo que es relevante de la acidosis respiratoria.

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MANEJO DE LOS TRANSTORNOS ACIDO BASE DE ORIGEN RESPIRATORIO

ALCALOSIS RESPIRATORIA:
ALCALOSIS SPEUDORESPIRATORIA:

Estos pacientes pueden tener acidemia venosa severa pero con un pH ligeramente acidtico o francamente alcaltico. La deprivacin severa del O2 celular puede estar completamente enmascarada por los valores razonablemente preservados del O2a
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MANEJO DE LOS TRANSTORNOS ACIDO BASE DE ORIGEN RESPIRATORIO

ALCALOSIS RESPIRATORIA:
ALCALOSIS SPEUDORESPIRATORIA:

Para descartar una pseudoalcalosis respiratoria, el monitoreo gasomtrico debe incluir muestras de sangre venosa mixta (o central). El tratamiento debe estar orientado a optimizar la hemodinamia sistmica.
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MANEJO DE LOS TRANSTORNOS ACIDO BASE DE ORIGEN RESPIRATORIO

ALCALOSIS RESPIRATORIA:
ALCALOSIS MIXTA:

Alcalemia extrema en pacientes con alcalosis metablica y respiratoria Pac. con hipocapnia primaria asociada a enfermedad heptica. Alcalosis se desarrolla por vmitos, drenaje nasogstrico, hipokalemia o administracin de alcalinos.
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MANEJO DE LOS TRANSTORNOS ACIDO BASE DE ORIGEN RESPIRATORIO

ALCALOSIS RESPIRATORIA:
ALCALOSIS MIXTA:

Tambin en pacientes con enfermedad renal final con hipocapnia primaria. Los pacientes de dilisis peritoneal son mas vulnerables que los de hemodilisis por que la dilsis peritoneal mantiene el bicarbonato en un nivel mayor.
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Acropaquia o dedos en palo de tambor

Uas en forma de reloj y falanges distales abombadas Es una osteopata hipertrfica de las uas Asociada a enfermedad pulmonar crnica Puede ser de causa gentica.

Patrn respiratorio
Impulso respiratorio Centro respiratorio Vas neurales Msculos de la respiracin
Principales accesorios

Patrn respiratorio
Frecuencia: polipnea o taquipnea, bradipnea, gasping o boqueante Amplitud: hiperpnea Ritmo Uso de msculos de la respiracin
Principales: respiracin normal Accesorios: tiraje, disnea

Ritmo