Bacterias grampositivas
30%-50%
Bacterias gramnegativas
25%-30%
Staphylococcus aureus
meticiln resistente 5%-11% Otros Staphylococcus spp.
1%-3%
Streptococcus pneumoniae 912%
Escherichia coli 9%-27% Pseudomonas aeruginosa 8%-15% Klebsiella pneumoniae 27% Otros. 6-16% Haemophilus influenzae 210%
INFECCIN
SIRS
SEPSIS GRAVE
SHOCK SPTICO
Respuesta inflamatoria por la presencia de microorganismos en un lugar normalmente estril, que adems puede estar acompaado de manifestaciones clnicas
Respuesta sistmica causada por activacin del sistema inflamatorio del husped que origina una gran variedad de agresiones
Reduccin de la perfusin (lactacidemia, oliguria, alteracin aguda del estado mental) con signos de disfuncin orgnica y con Hipotensin arterial (inducido por SEPSIS, en ausencia de otras causas)
Prueba ms notable de hipotensin severa a pesar de una resucitacin adecuada con fluidos disminucin del riesgo tisular
SEPSIS: Respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin documentada. Pruebas de infeccin y signos sistmicos de inflamacin.
Bacteremia
Pancreatitis Viremia
Sepsis
INFECCION
SIRS
Sepsis severa
Otros Silicilatos narcoanalgsicos
Trauma
SIRS
INFECCIOSO
NO INFECCIOSO
SEPSIS
PANCREATITIS ISQUEMIA POLITRAUMATISM O INGESTA DE FRMACOS (silicitratos) HEMORRAGICO INJURIA ORGANICA POR MECANISMOS INMUNES DISFUNCI N ORGNICA MLTIPLE MUERTE
SEPSIS SEVERA
SHOCK SPTICO
DISFUNCIN ORGANICA PA <90mmHg o < 40mmHg del basal HIPOPERFUSIN ACIDOSIS OLIGURIA LCTICA ALTERACIN AGUDA DEL ESTADO MENTAL
FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS
La sepsis es iniciada por
toxinas liberadas desde el organismo agresor (exotoxinas), o asociadas a ste (endotoxinas). Respuesta Pro Inflamatoria Respuesta Antiinflamatoria Compensatoria
S.I.R. S.
C.A.R.S.
gram negativos.
Infeccin
MARS: Sndrome de Respuesta Inflamatoria Mixta
CARS: Sndrome Compensatorio de
Respuesta Anti-inflamatoria.
VARIABLES GENERALES
FIEBRE: T > 38C HIPOTERMIA: < 36C TAQUICARDIA: FC > 90 X MIN TAQUIPNEA: FR > 20 PaCO2 < 32 mmHg. LEUCOCITOS > 12 000 < 4000 ABASTONADOS >10% Edema significativo o BH: > 20 ml/kg/24hrs. Hiperglicemia: >120mg/dl o 7.7mMol/L sin DM.
VARIABLES INFLAMATORIOS
Leucocitosis: GB > 12000/mm3 Leucopenia: GB > 4 000/mm3 GB normal >2 SD encima del VN
MINIMO 2 CRITERIOS
VARIABLES HEMODINMICAS
HIPOTENSIN ARTERIAL:
PS: < 90 mmHg PAM: < 70 mmHg o PD< 4 0 mmHg < 2 SD debajo de la PA normal para la edad
Hipoxemia arterial: PaO2 / FiO2 < 300 Oliguria aguda: Diuresis < 0.5 ml / Kg / hora las ltimas 2 horas. Incremento de creatinina: > 0.5 mg / dl. Anormalidades de coagulacin: INR > 1.5 o TP > 60 segundos
Situacin de sepsis grave que a pesar de la restitucin adecuada de lquidos, persiste: o Hipotensin arterial o Disfuncin orgnica o Alteracin de la perfusin sangunea.
La hipo perfusin es re refractaria a la infusin adecuada de volumen y necesita el vasopresor para su control.
FOCO INFECCIOSO
MICROORGANISMOS MEDIADORES INFLAMATORIOS ALTERACIN VASOS PERIFRICOS Y PULMONARES INSUFICIENCIA CARDIOVASCULAR GENERALIZADA
FOCO DE INFECCIN
BACTERILISIS FAGOCITOSIS
BACTEREMIA
complemento
Bradiquinina Histamina
ENDOTOXEMIA
fibrina
y
Deposito de y microtrombos
+ de leucocitos
Enzimas Lisosomales
Hipotensin/Disfuncin cardiaca/
Objetivos: Controlar:
Diuresis: indicativo de perfusin tisular). Funcin respiratoria asegurando una correcta oxigenacin
Objetivos:
Monitorizacin tanto de P.A Venosa, mediante colocacin de catteres centrales, que permiten reposicin hidroelectrlitica
Estabilizacin inicial
Seleccin de antibioterapia
ESTABILIZACIN INICIAL
Volumen L de resucitacin
La hipovolemia, factor importante contribuye a la hipotensin. Clnicamente, evala estado circulatorio del paciente: estado mental, diuresis, presin sangunea y perfusin de la piel P.A F.C volumen de diuresis -Mejora del estado mental Dficit de volumen = en la capacitancia venosa y perdidas
Bicarbonato
MEDIDAS GENERALES: MANTENER LA VA AEREA PERMEABLE VIA VENOSA PERIFERICA DE CALIBRE GRUESO REPOSO ABSOLUTO OXIGENOTERAPIA MONITORIZACIN DE FUNCIONES VITALES (CADA HORA BALANCE HIDRICO ESTRICTO)
MONITORIZACIN: NO INVASIVA: EKG, FC, FR, T, SaO2 INVASIVA: PVC, PCP, GASTO URINARIO, GC, GASES ARTERIALES, PARAMETROS HEMODINAMICOS
BASADO EN ELMINAR FUENTE DE INFECCIN, EN UTILIZACIN DE AGENTES ANTIMICROBIANOS Y EN UTILIZACIN DE MEDIOS DE SOPORTE HEMODINAMICO Y FISIOLGICO
METAS DE RESUCITACIN:
PVC: 8 12mmHg PAM: > 65 mmHg G.U: >0.5 mL/kg/hr SaO2 VENOSA CENTRAL >70 O VENOSA MIXTA > 65%
B) TERAPIA ANTIBIOTICA Empezar antibiticos intravenoso, dentro de la primera hora de reconocer una sepsis severa o un shock sptico. Amplio espectro Precoz
Considerar terapia combinada en infecciones por Pseudomonas o en pacientes neutrpenicos. Re-evaluar en 48 72 hrs. Duracin: 7 10 das Detener terapia antimicrobiana si se halla una causa no
adquiridos en la comunidad
-Estreptococo pneumoniae -Haemofilus influenzae -Legionella sp. -Chlamydia pneumoniae -Pneumocystiis carinii
Tracto blandos urinario -Esteptococo Escherichia Grupo A coli Klebsiella sp Staphylococcus Enterobacter aureus sp -Clostridium Proteus sp sp. Polimicrobiana:
SNC Estreptococcus Pneumoniae -Neisseria meningitidis -Listeria monocytogenes -Escherichia coli -Haemophylus influenzae
Tratamiento Macrlido y
Cefalosporina
Imipenemcilastatina
Pseudomon a aeruginosa Escherichia coli -Klebsiella sp Staphyloco co sp Tratamiento Cefepime ImipenemVancomicin Vancomicina Cefepime antibitico cilastatina +/- a + + o emprico ImipenenemCefepime Cefepime Meropenem cilastatina + Aminoglicosid + aminoglicosi o Vancomicina
C) Identificacin y control de la fuente. Un sitio anatomico especifico de infeccin debe ser establecido lo ms rpido posible, dentro de las primeras 6 hrs. de presentacin. Evaluar a un px. Para un foco de infeccin y dar las medidas de control de fuente (ejmp. Drenaje de absceso). Implementar medidas de control del fuente tan pronto como sea posible, siguiente a una resucitacin inicial exitosa. Remover disositivos de acceso intravascular si estn potencialmente infectados
FLUIDOTERAPIA
LA RESUCITACIN CON FLUIDOS PUEDE CONSISTIR EN COLOIDES NATURALES O ARTIFICIALES, O CRISTALOIDES. EN PX. CON SOSPECHA DE HIPOVOLEMIA EL RETO DE FLUIDOS SE REALIZARA CON 500-1000ML DE CRISTALOIDES O 300-500 ML
VASOPRESORES
CUANDO EL RETO DE FLUIDOS FALLA EN RESTAURAR LA P.A ADECUADA Y LA PERFUSIN DE RGANO, LA TERAPIA CON AGENTES VASOPRESORES DEBERA SER INICIADA.
LA NORADRENALINA O LA DOPAMINA ES LA PRIMERA ELECCIN VASOPRESORA PARA CORREGER LA HIPOTENSN EN EL SHOCK SPTICO. NORADRENALINA ES MAS POTENTE QUE LA DOPAMINA Y PUEDE SER
MS EFICAZ EN LA REVERSIN DE
HIPOTENSIN EN LOS PACIENTES CON SCHOK SPTICO.
TRATAMIENTO VASOPRESOR Se inicia si la hipotensin persiste a pesar del tratamiento volumen adecuadamente. Esta hipotensin es causada por vasodilatacin e ndice cardiaco bajo o vasodilatacin sola; es por esto que se inicia tto vasopresor e inotrpico o bien tto vasopresor solo. El tto vasopresor se maneja en funcin PAM > o = a 60 mmHg o PAS > o = a 90 mmHg, mientras que se utiliza concomitantemente agentes inotrpicos cuando el volumen sistlico es bajo para disminuir el tto vasopresor.
TERAPIA INOTRPICO En px con bajo G.C a pesar dela resucitacin adecuada con fluidos, dobutamina puede ser usado para mejorar el G.C. En px. con hipotensin combinar con vasopresor
ESTEROIDES Corticosteroides intravenoso (hidrocortizona 200 300mg/da, durante 7 das dividida en 3 o 4 4 dosis o por infusin continua) en pacientes con shock sptico. quien a pesar del reemplazo adecuado de fluidos requieren de la terapia vasopresora para Mantener LA P.A adecuada. No mayor de 300 en schock sptico
ADMINISTRACIN DE PRODUCTOS SANGUNEOS. La eritropoyetina no se recomienda como tto. especifico en sepsis severa. En px. Con sepsis severa, las plaquetas deberas ser administradas cuando las cuentas son < 500/mm3 independientemente del sangrado aparente. La transfusin puede ser considerada cuando las cuentas son 5000 3000/mm3
CONTROL DE GLICEMIA Luego de la estabilizacin inicial del px con sepsis severa, se debe mantener la glucosa <150mg/dl. Con esto, debe ser monitorizada con frecuencia despus del inicio del protocolo (cada 3060minutos) y cada 4 hrs. Una vez establecida la glicemia.