ASFIXIA PERINATAL

Dra. Brigitte Lola C. Pediatra HAN

Asfixia perinatal

Asfixia: falta de respiracin o falta de aire.

Sndrome: suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metablica. A menudo acompaada de isquemia, que agrava la hipoxia tisular, y de acumulacin de productos del catabolismo celular. Antes del nacimiento, durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, o despus del nacimiento.

Epidemiologa

En pases desarrollados incidencia de 0.3 a 1.8%. En pases en vas de desarrollo prevalencia de 6.1 por 1000 nv de asfixia perinatal. En Nicaragua: 6.5% de los nv. Severa un 2% y moderada el 4.5%. Letalidad del 31% al 66% de manera general. Mayor en los RN pretrminos y en casos en que el episodio de asfixia se prolonga mas de 5 minutos.

Puntaje de Apgar
Signos Puntaje
0 Respiracin Frecuencia cardiaca Coloracin Ausente Ausente Palidez o cianosis generalizada Flacidez

Puntaje
1 Irregular (llanto dbil) <100 lpm Acrocianosis, cuerpo rosado Flexin moderada de extremidades Algunos movimientos

Puntaje
2 Regular (llanto fuerte) >100 lpm Rosado total

Tono muscular

Flexin completa, movimiento activo Llanto vigoroso

Irritabilidad refleja

Sin respuesta

APGAR

Clasificacin

Asfixia del nacimiento, severa: respiracin ausente o jadeante, pulso o frecuencia cardaca, al nacer < de 100 lpm inestable o con tendencia a disminuir, palidez y ausencia de tono muscular. Apgar: 0-3 al minuto.

Clasificacin

Asfixia del nacimiento, leve y moderada. La respiracin normal no se establece dentro de un minuto, pulso o FC a 100 lpm, cianosis central o generalizada, tono muscular dbil y alguna respuesta a los estmulos. Apgar: 4 -7 al minuto.

Etiopatogenia
Mecanismos de produccin:

Interrupcin del flujo sanguneo a nivel del cordn o placenta: compresin del cordn, nudo verdadero del cordn, etc.
Alteracin del intercambio de oxgeno a travs de la placenta: hipoxia materna, hipertensin arterial materna, insuficiencia placentaria.

Etiopatogenia
Mecanismos de produccin:

Inadecuada perfusin de la cara placentaria materna: desprendimiento de placenta. Fracaso en la expansin pulmonar al nacer o en el incremento del flujo pulmonar o ambos: prematurez, SDR, depresin por drogas, trauma al nacer.

Etiopatogenia

Deprivacin de O2, sobreviene un perodo inicial de respiraciones rpidas. Si asfixia contina cesan movimientos respiratorios, FC comienza a disminuir, el tono muscular disminuye gradualmente y el feto ingresa en un perodo de apnea conocido como apnea primaria.

Etiopatogenia
Si la hipoxia contina, respiracin progresivamente dbil hasta que se presenta un ltimo boqueo y entra en un perodo de apnea denominado apnea secundaria. FC, TA y oxigenacin sangunea continan disminuyendo progresivamente.

Fisiopatologa
Modelo experimental

Etiopatogenia

El patrn de dao por la distribucin del flujo sanguneo. Durante el episodio de asfixia, el flujo sanguneo es redistribuido al corazn, cerebro y glndulas suprarrenales de manera preferencial a expensas de otros rganos como rin e intestinos.

Etiopatogenia

El dao tisular durante la fase secundaria de la reperfusin post isqumica que se produce la liberacin de radicales libres, que son sustancias altamente reactivas y causan peroxidacin de macromolculas biolgicas.

Etiopatogenia

Los metabolitos de estas macromolculas pueden daar directamente los componentes celulares o promover el depsito de leucocitos activados en los tejidos y amplificar el dao tisular.

Asfixia perinatal
Hipoxia y acidosis por insuficiencia de intercambio placentario de O2 y CO2 Hipoxia Hipercapnia Acidosis

A S F I X I A

Redistribucin gasto cardiaco

Redistribucin de flujo

Piel Rin Pulmn Mesenterio

Cerebro Miocardio Suprarrenal

Hipoxia Hipercapnia SNC Cardiovascular Respiratorio Rin Intestinal

Acidosis

Isquemia tisular

EVALUACIN NEONATAL

La prueba de Apgar y el pH de sangre de cordn son comnmente usados para evaluar la condicin al nacimiento.

Un pH menor de 7 o Apgar menor de 5 a los 5 minutos, son frecuentemente evidencia de asfixia.

EVALUACIN NEONATAL

Aproximadamente 80 % de los nios con un pH de cordn menor de 7 son normales subsecuentemente, Algunos nios con asfixia tienen pH de cordn normal al momento del nacimiento, pero desarrollan acidosis subsecuentemente.

Manifestaciones clnicas

Falta de respiracin espontnea y efectiva al momento del nacimiento distinguindose dos tipos de apnea: primaria y secundaria descritas anteriormente.

En el perodo neonatal se encuentran estrechamente relacionadas con los rganos afectados.

Manifestaciones clnicas
Sistema Respiratorio:

Hipertensin pulmonar persistente,

Sindrome de dificultad respiratoria,

Aspiracin de lquido meconial,

Pulmn de choque.

Manifestaciones clnicas

Sistema Renal: Oliguria, IRA.

Sistema Cardiovascular: Insuficiencia tricuspdea, Necrosis miocrdica, Shock cardiognico, Hipotensin, Bloqueos A-V, bradicardia, Hipertensin.
Metablicas: Acidosis metablica, hiper / hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia, hiperpotasemia, hipomagnesemia.

Manifestaciones clnicas

Sistema Gastrointestinal: Ulcera por stress, Enterocolitis aguda necrotizante (EAN), Disfuncin heptica, Hemorragia gstrica, disminucin de factores de coagulacin.
Hematolgicas: Leucocitosis transitoria, elevacin de eritroblastos, trombocitopenia, CID, dao vascular endotelial.

Manifestaciones clnicas

Sistema nervioso central: Encefalopata hipxico isqumica (EHI), edema cerebral, convulsiones neonatales, secuelas neurolgicas a largo plazo. Muerte.

Diagnstico de RN asfixiado

RN por lo menos con dos de los siguientes antecedentes: Sufrimiento fetal agudo. Acidosis fetal (pH de A. umbilical < 7.11 ).

Apgar =< 3 al minuto y/o =< 6 a los 5 min

Manifestaciones asfcticas clnicas

Exmenes de laboratorio y gabinete

Gasometra arterial para identificar acidosis, hipoxemia e hipercapnia. Determinacin de glucosa srica o semicuantitativa (glucotest dextrostix)

Determinacin de Na, Cl, K, Ca, P, Mg, N de Urea, creatinina, TP, TPT, AST, ALT, cido lctico, CPK, amonio en sangre.

Exmenes de laboratorio y gabinete

Biometra hemtica completa. EGO. EKG, Rx de transfontanelar trax, ultrasonido

EEG

Exmenes complementarios

Examen neurolgico precoz y en el momento del alta. Ecografa cerebral, la primera, dentro de las 72 hrs. de vida.
TAC. a las 72 h y 3 semana de vida. EEG.

Tratamiento

Realizar atencin inmediata del RN y preparacin para reanimacin neonatal en cualquier nacimiento.

Tratamiento

Iniciar monitorizacin continua de signos vitales y saturacin de oxigeno con oxmetro de pulso.
Canalizar vasos umbilicales (arteria y vena) en caso que ingrese a UCIN y monitorizar presin venosa central.

Tratamiento

Tratar la insuficiencia respiratoria segn su gravedad. Mantener presin arterial sangunea dentro de los lmites normales para la edad gestacional.

Tratamiento

Una vez corregida la hipovolemia, evitar el balance hdrico positivo. Aporte de lquidos IV a 50-60 ml/kg/d en los nios de trmino y 80-90 ml/kg/d en los pretrminos, para prevenir edema cerebral, sndrome de SIHAD e IRA.

Tratamiento

Ayuno mnimo de 72 horas para prevenir EAN en caso de asfixia severa. Iniciar VO con tcnica de alimentacin enteral mnima a 10-15 ml/Kg/da con leche humana.

Tratamiento

En caso de asfixia leve-moderada iniciar VO a las 24 horas de vida con leche humana y vigilar estrechamente su tolerancia.
Mantener aporte de glucosa IV: 4-6 mg /kg/min, y Calcio (gluconato) 200400 mg/kg/d.

Tratamiento

Crisis convulsivas: Fenobarbital: 15-20 mg/kg IV en 10-15 minutos. Si no existe respuesta: 5-10 mg/kg IV. cada 20-30 minutos hasta alcanzar una dosis total de 40 mg/kg. Si no existe respuesta al fenobarbital, aadir difenilhidantona (dos dosis de 10 mg/kg, i.v., en un intervalo de 20 minutos).

Tratamiento

Si no se consigue control, aadir benzodiacepina IV (diazepam: 0.3 mg/kg, que se puede repetir o seguirse de perfusin a 0.3-1 mg/kg/hora;

Midazolam: 0.3-0.5 mg/kg seguido de perfusin a 0.1-0.3 mg/kg/hora; Lorazepam: 0.05-0.1 mg/kg, que se puede repetir si es necesario.

Tratamiento

Mantener el pH arterial entre 7.35 y 7.45 con o sin ventilacin mecnica. El uso de bicarbonato de sodio, fuera de la reanimacin neonatal inmediata, se deber reservar slo para corregir acidosis metablica documentada, por correccin del exceso de base segn gasometra.

Complicaciones

Inmediatas: Shock, Edema cerebral, Hemorragia intracraneal, Infecciones. Tardas: Secuelas neurolgicas, Parlisis cerebral infantil (PCI).

Complicaciones

Inmediatas: Shock, Edema cerebral, Hemorragia intracraneal, Infecciones. Tardas: Secuelas neurolgicas, Parlisis cerebral infantil (PCI).

Pronstico de la asfixia

Difcil de precisar. Slo el seguimiento a largo plazo permite asegurar normalidad psicomotora. Se puede predecir un elevado riesgo de lesiones neurolgicas cuando:

Exista acidosis metablica o mixta con pH <7 en sangre arterial de cordn umbilical.

Pronstico de la asfixia

Persista una puntuacin de Apgar de 0-3 a los 5 minutos.

Aparezcan manifestaciones neurolgicas, especialmente convulsiones en el perodo neonatal inmediato.

Exista evidencia de disfuncin multisistmica en el perodo neonatal inmediato.

Pronstico de la asfixia

Insuficiencia cardiorrespiratoria. EEG y ECO anormales. cerebral

Examen neurolgico anormal en el momento del alta.

MUCHAS
GRACIAS