Enfermedades del Esfago

Dra. Carmen Cspedes

Esfago

FUNCIONES: > Transporte del bolo alimentario > Prevencin del reflujo alimentario. Dependen de las contracciones peristlticas y de los esfnteres esofgicos. Esfnter esofgico superior: - Formado por el cricofarngeo, msculo estriado inervado por motoneurona somtica. - Permanece cerrado por propiedades elsticas y contraccin tnica neurgena del msculo.

Esfago normal: Examen con ingestin de bario. Vista lateral

Esofago

Esfnter esofgico inferior: -Msculo liso, inervacin vas parasimpticas excitadoras e inhibidoras. -Permanece cerrado por tono migeno intrnseco. -La presin del EEI depende de hormonas y neurotransmisores diversos.

Sntomas de la Enfermedad Esofgica

Ardor o pirosis: sensacin de quemazn, puede irradiar a trax, cuello y mandbula. Signo caracterstico de esofagitis. Se asocia a reflujo o regurgitacin del contenido gstrico. Se agrava con las comidas. Se mejora con la postura erecta, tomando agua o anticidos.

COMPRESION EXTRINSECA

Sntomas de la Enfermedad Esofgica

ODINOFAGIA: -Caracterstica de la esofagitis no asociada a reflujo. -Puede ser debida a cndida y virus del herpes. -Puede aparecer en esfago de Barret, CA, en lesin custica y en perforacin. -Preciso diferenciar de la impactacin del bolo alimenticio que cursa con dolor torcico espasmdico.

Sntomas de la Enfermedad Esofgica

DOLOR TORACICO ATIPICO: -Aparece en la esofagitis por reflujo y en el espasmo esofgico difuso. -Se produce de forma espontnea o durante una comida. -Es constante e intenso en carcinoma y lcera pptica. -Es necesario excluir cardiopata isqumica. -Muchos pacientes pueden presentar trastorno de la conducta, psicosomticos, depresin, ansiedad, y trastorno de somatizacin.

Sntomas de la Enfermedad Esofgica

REGURGITACION: -Aparicin espontnea del contenido gstrico o esofgico en la boca. -El material es amargo o cido. -Se asocia a incontinencia de uno o ambos esfnteres. -Puede complicarse con laringitis, sensacin de ahogo y neumona por aspiracin. -Diferenciar de sialorrea por hipersecrecin salival refleja, caracterstica de gastritis o esofagitis pptica.

Medios Diagnsticos en la Enfermedad Esofgica

Esofagograma con papilla de Bario, prueba mas utilizada para alteraciones motoras y anatmicas. El esofagograma de doble contraste, demuestra lcera y cncer precoz de la mucosa. Esofagoscopa, mtodo confiable para la disfagia mecnica, identifica lesiones de mucosa y esofagitis. Las biopsias transendoscpicas son de utilidad para el diagnstico de cncer y las complicaciones del RGE.

Medios Diagnsticos en la Enfermedad Esofgica

MANOMETRIA: -Registro de presiones de distintas zonas de la luz esofgica, a travs de sondas simultneas a intervalos de 5 cms. -Ambos esfnteres aparecen como zonas de alta presin que se registran al tragar. -La faringe y el cuerpo del esfago muestran ondas peristlticas con cada deglucin -Util para el diagnstico de acalasia, espasmo esofgico difuso, esclerodermia y otros trastornos. PH-METRIA: Registro contnuo del pH esofgico

Alteraciones Motoras del Esofago

PARALISIS BUCOFARINGEA: - Ms frecuente en pacientes con ACV - Parlisis de la deglucin y babeo - Provoca disfagia con regurgitacin nasal y aspiracin bronquial, y posible ronquera - Manometra alterada en faringe, EES, y esfago superior - Muerte por complicaciones pulmonares. GLOBO FARINGEO: - Sensacin de nudo en la garganta sin disfagia. - Especialmente en mujeres. - La RX y manometra son normales. - Tratamiento: tranquilizantes.

Trastornos Motores del Esfago

ACALASIA -Trastorno motor del msculo liso, contraccin excesiva del esfnter esofgico inferior. -Se divide en acalasia clsica y enrgica. -Anomala: prdida de neuronas inhibitorias intramurales -Secundaria: por cncer gstrico que infiltra esfago, linfoma, o Enf. de Chagas -Afecta todas las edades y ambos sexos. -Sntomas principales: disfagia, regurgitacin, y dolor

ACALASIA

DIAGNOSTICO: -RX de trax: ausencia de cmara gstrica, masa mediastnica, presencia de nivel hidroereo en mediastino. -Esfago baritado: dilatacin esofgica, en casos avanzados esfago en S, prdida del peristaltismo, estrechamiento persistente del cardias (en pico de ave) -La manometra muestra aumento de la presin basal del EEI. -La endoscopia sirve para descartar causa secundaria de acalasia, especialmente CA gastrico

ACHALASIA

Achalasia. Lateral view from a barium swallow study demonstrating a dilated esophagus.

ACHALASIA

Achalasia. Barium swallow study demonstrating characteristics of achalasia, including the bird's beak deformity and a dilated esophagus.

Tratamiento de la Alcalasia

Dieta blanda, sedantes, nitritos, anticolinrgicos, y antogonistas del calcio: valor limitado. Dilatacin del EEI. Miotoma extramucosa de Heller del EEI. Ha sido eficaz la inyeccin endoscpica con toxina botulnica en el EEI

Espasmo Esofgico Difuso

Alteracin motora del msculo liso. Contracciones repetidas de carcter espontneo, de comienzo simultneo, gran amplitud, y larga duracin; aparecen con la deglucin. Clnicamente presenta dolor o disfagia Diagnstico: -Esofagograma con bario: desaparicin del peristaltismo normal, contracciones simultneas de aspecto en espiral, con ondas mltiples y pseudodivertculos. -Manometra confirma Dx: contracciones prolongadas, repetidas, de gran amplitud y comienzo prolongado La mayora son primarios, pero en ocasiones se asocia con tensin emocional y envejecimiento.

Espasmo Esofagico Difuso

TRATAMIENTO: -Los anticolinrgicos de escaso valor. -Utiles los relajantes del musculo liso, como la nitroglicerina de 0.3 a 0.6 mg., y dinitrato de isosorbide 10-30 mg antes de cada comida. -Conviene el uso de tranquilizantes y sedantes.

Esclerodermia / Esfago

Atrofia del msculo liso. Debilidad de la contraccin de dos tercios inferiores del esfago e incompetencia EEI. Pared del esfago lisa y fina. Esfagograma revela dilatacin y prdida de las contracciones peristlticas tercios medio y distal. EEI muy dilatado con reflujo esofgico.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Lesin de la mucosa por reflujo del contenido gstrico o duodenal hacia esfago. Puede ser pptico, biliar o alcalino. ERGE: Refluye el contenido del estmago, y se altera el mecanismo antirreflujo del EEI . Cuando refluye el contenido gstrico? -aumento del volumen gstrico -contenido gstrico cerca de la unin gastroesofgica -y por aumento de la presin gstrica

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

La reduccin del tono del EEI puede ser primaria o asociada a condiciones diversas. La hernia del hiato predispone a reflujo. El reflujo acumulativo depende de diversos factores

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

ESOFAGITIS -Complicacin del reflujo que aparece cuando las defensas normales de la mucosa sucumben a la agresin de cidos, pepsina y bilis. - LEVE se manifiesta por cambios microscpicos de la mucosa/ puede tener o no anomalas endoscpicas. - EROSIVA presenta lesiones visibles, congestin, friabilidad y hemorragias, lceras lineales y exudados.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

ESTENOSIS PEPTICA: -Consecuencia de la fibrosis y produce constricin de la luz esofgica. -Se ve en 10% de los pacientes con RGE. -Suele hallarse en el tercio distal cerca de la unin escamo-cilndrica -Puede ser secundario a esofagitis y a esfago de Barrett. -Puede estar precedida de displasia del epitelio cilndrico y desarrollar adeno-CA

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

CUADRO CLINICO -Sntoma caracterstico es la pirosis. -Algunos presentan dolor tipo anginoso o dolor torcico atpico. -La disfagia sugiere desarrollo de estenosis y cuando se asocia a perdida de peso progresivo sugiere adeno-CA sobre un esfago de Barrett. -Cuando el reflujo grave alcanza faringe y boca puede producir complicaciones respiratorias.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

DIAGNOSTICO DE RGE Y ESOFAGITIS -Se determina por la presencia y gravedad del reflujo, naturaleza del material refluido y presencia y gravedad de la esofagitis. -Historia clnica -Esofagograma con fluoroscopa. -Endoscopa: revela la inflamacin/ toma de biopsias -El registro de PH intraluminal identifica y cuantifica el reflujo (pH metra)

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

TRATAMIENTO: -Consiste en reducir el reflujo y neutralizar el material refludo. -En los casos leves, no complicados: adelgazar, dormir con la cabecera elevada, evitar alcohol, tabaco, comidas ricas en grasa, caf, chocolate y sumos cidos, evitar ingerir lquidos con la comida y administrar bloqueadores H2, si amerita. -Casos moderados o graves: reforzar las medidas, uso de inhibidores de bomba a dosis altas, prescribir procintico; el tratamiento es prolongado, con vigilancia endoscpica. -Ciruga antirreflujo (funduplicatura).

Esofagitis Infecciosa

POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE -Causada por herpes simple tipo 1 -Comienzo brusco de dolor torcico, disfagia y odinofagia. -La presencia de vescula herptica en nariz y labios sugiere el diagnstico. -El trnsito baritado no permite descubrir lesiones precoces ni debidas a virus. -La endoscopa revela vesculas minsculas, ulceraciones con exudados, hinchazn y edema -Los cultivos se hacen positivos das despus. -Profilaxis en inmunodeprimidos. -Se trata con antivirales

Esofagitis Infecciosa/ Por Varicela-Zoster

Rara vez produce esofagitis. Puede ser causada por infeccin diseminada en ausencia de afeccin cutnea. Virus (VVZ) suele causar vesculas y ulceraciones confluentes que se resuelven espontneamente. En casos graves puede producir esofagitis necrotizante. El aciclovir es eficaz en profilaxis y tratamiento.

Esofagitis Infecciosa/ Por Citomegalovirus (CMV)

Solo se produce en sujetos inmunodeprimidos. Se activa a partir de una infeccin latente. Se transmite por sangre o hemoderivados contaminados. Las lesiones aparecen como lceras serpiginosas en la mucosa, formando lceras gigantes en tercio inferior. Deglucin dolorosa, dolor torcico, hematemesis, nuseas y vmitos. Dx se hace por endoscopa y biopsia del centro de la ulcera. Tx con antivirales (de eleccin ganciclovir)

Esofagitis por Candida

Especies de cndidas comensales normales que se hacen patgenas en inmunodeprimidos. Pueden estar asintomticos o sufrir odinofagia o disfagia. Puede presentar hemorragia, perforacin y estenosis. Dx se basa en la demostracin de hifas o levaduras en extensin de placas o exudados. Tx de eleccin fluconazol (alternativas nistatina o clotrimazol). Anfotericina casos graves.

Esofagitis por Radiacin

Es frecuente durante radioterapia del CA del pulmn, mediastino o esfago. Su frecuencia y gravedad aumenta con dosis de radiacin. La disfagia y odinofagia pueden durar meses despus de suspender el tratamiento. La mucosa se evidencia eritematosa, edematosa, friable, erosionada y con lceras superficiales grandes. Tx es alivio del dolor con xilocana viscosa. Como secuela pueden quedar estenosis y necesitar dilatacin.

Esofagitis Custica

Se produce por ingestin de productos corrosivos, cidos y bases fuertes. Puede haber perforacin, hemorragia y muerte. Los esteroides no suelen ser tiles. La cicatrizacin puede producir estenosis, que son largas y rgidas.

Otras enfermedades esofgicas: Divertculos

Son fondos de sacos que penetran la pared del esfago. Zenkel se debe a debilidad de la pared hipofarngea posterior, produce halitosis y regurgitacin de saliva. Puede producir disfagia u obstruccin completa.

DIVERTICULOS ESOFAGICOS

Barium swallow examination: Lateral view: Two sharp-contoured filling excesses can be seen on the ventral contour of the esophagus below the tracheal bifurcation (arrows).

DIVERTICULO DE ZENKER

Barium swallow examination: (two projections): A saccular, smooth edged lesion filled with contrast material protrudes from the posterior wall of the esophagus. The rest of the esophagus is of normal course and diameter.

DIVERTICULO DE ZENKER

Zenker diverticulum (arrow) is noted incidentally on a thoracic CT scan. It is filled with gas and particulate matter.

Otras enfermedades esofgicas/ Membranas y Anillos

Suelen ser congnitos o de origen inflamatorio. 10% son sintomticos. Disfagia intermitente a slidos. Plummer-Vinson: membrana hipofarngea sintomtica con anemia ferropnica en mujeres de edad mediana. Anillo de Schatzki es una constriccin fina de aspecto membranoso situado en la unin escamocilndrica de la mucosa; puede producir disfagia. Tx dilatacion.

MEMBRANAS ESOFAGICAS

Otras enfermedades esofgicas/ Hernia del Hiato

Paso de una parte del estmago hacia la cavidad torcica a travs del hiato esofgico del diafragma. Las hernias por deslizamiento se debe a debilidad de los ligamentos situados entre la unin gastroesofgica y el diafragma. Su incidencia aumenta con la edad. Son operadas las hernias paraesofgicas.

Hernia Hiatal

Plain chest radiograph shows a well-defined, rounded, soft-tissue mass in the retrocardiac region consistent with a sliding hiatal hernia.

Traumatismos mecnicos/ Ruptura Esofgica

Puede deberse a lesin iatrognica o traumatismo externo. Ruptura espontnea de Boerhaave, perforacin intrnseca con nuseas y vmitos violentos con aumento de la presin esofgica. La perforacin instrumental se produce en faringe o tercio inferior, se inicia con fuerte dolor torcico que empeora al tragar o respirar. Se encuentra enfisema subcutneo palpable en cuello, crepitacin mediastnica en auscultacin y neumotrax.

PERFORACION IATROGENICA

Swallow examination with Gastrographin: Lateral view: The contrast material leaks through the dorsal wall of the esophagus into the posterior mediastinum at the tracheal bifurcation (arrow). The distal part of the esophagus is irregular and spiculated, it suggests the presence of a tumor.

Traumatismos mecnicos/ Desgarro de Mucosa: Sndrome Mallory Weiss

Se debe a vmitos, eructos y tos enrgica. Afecta la mucosa gstrica vecina a la unin gastroesofgica. Los pacientes presentan hemorragia alta. Rara vez necesita ciruga.

CUERPO EXTRAO

Radiograph of the middle third of the esophagus (two projections): The shadow of a foreign body (razor blade) is visible in the middle third of the esophagus.

Tumores del Esofago: Carcinoma de Clulas Escamosas

Es el tumor de ms variable incidencia en el mundo. Mayor frecuencia en Irn, China y pases Soviticos. Ms frecuente en raza negra y hombre. Etiopatogenia se atribuye a factores ambientales, mayor consumo de alcohol y tabaco, consumo escaso de legumbres y frutas y se relaciona con acalasia.

Tumores del Esofago: Carcinoma de Clulas Escamosas

Los sntomas se evidencian en enfermedad avanzada. Disfagia es la manifestacin ms frecuente. Odinofagia, anorexia y prdida de peso. Tos crnica y ronquera por la afeccin del nervio larngeo. Enfermedad metastsica puede producir hepatomegalia, dolor seo y adenopatias.

Tumores del Esofago: Carcinoma de Clulas Escamosas

Esofagograma con bario es sensible. La endoscopa con toma de biopsia o cepillado es el mtodo preferido. Cuando el CA es incipiente se ve como placas elevadas o minsculas lesiones eritematosas. Toda anomala de la mucosa debe ser biopsiada..

Debe estadiarse. La clasificacin se basa en la profundidad de la invasin T, estado ganglionar N, y presencia de metstasis a distancia M. La TAC es el procedimiento de estadiacin. El mtodo ms preciso es el ultrasonido endoscpico. La reseccin curativa es poco probable en T3 o N1. El procedimiento quirrgico mas usado es esofagectoma transtorcica y tambin esofagectoma subtotal. La supervivencia global a 5 anos es de 6%. La quimio y radioterapia mejoran la superviviencia.

Tumor de Clulas Escamosas del Esfago: Tratamiento y Pronstico

Tumores del Esfago: Adeno-Carcinoma

Su incidencia aumenta. Afecta varones blancos mayores de 40a. Se originan de la metaplasia de Barrett. Es frecuente pirosis, regurgitacin y dolor torxico. Trastorno de la deglucin si es grande. El Dx se hace por endoscopa. Se evidencia tumoracin exoftica, ulcerada o zonas de estreches. Estudio con bario muestra forma de estrechez en forma de mordida de manzana, lesin que ocupa espacio. El Tx es quirrgico.

Tumores del Esofago: Benignos

Papilomas: lesiones polipoides minsculas y ssiles, son solitarios y se pueden extirpar con pinzas de biopsia. Leiomiomas: son los ms frecuentes, ocurren en la parte distal del esfago; asintomticos o, si son grandes, producen disfagia, dolor y hemorragia.