Nama Usia Kelamin Status Alamat Pekerjaan Agama Suku Tanggal masuk Tanggal keluar

: NH No.Rek Medis : 09.1655 : 48 tahun : Perempuan : sudah menikah : Dusun 1 : Petani : Islam : Batak : Senin, 27-05-2013 : Senin, 03-06-2013

KU : BAB berwarna hitam Telaah : BAB berwarna hitam dialami os sejak 1 minggu yang lalu dan berlendir.Os juga mengeluh demam,demam dialami os sejak 3 minggu ini demam bersifat naik turun.menggigil (-), sakit kepala (+) sejak 3 minggu yang lalu,mual(+), muntah (+).keluhan lain yang dialami os jantung berdebar-debar dan sesak,os juga mengeluh nyeri uluh hati sudah sejak 2 bln ini,sakit sendi-sendi(+), bibir pecah-pecah(+), dan os terlihat pucat dan sangat lemah. BAB: Hitam 3 minggu, BAK (+)N RPO: bodrex,jamu RPT: sakit kepala

Vital Sign Sens : CM TD : 90/60 mmhg Pols : 100x/i reg, t/v cukup RR : 28x/i Tem : 38,3C

Pemeriksaan Fisik Kepala : - mata : RCp(+/+), pupil isokor ka-ki, anemis (+) - lidah : Anemis(+)pucat kering Leher : -Trakea medial, TVJ R-2 cmH2O, KGB normal Thorax - Pulmo : Inspeksi : bentuk simetris fusiform, palpasi : stem fremitus ka=ki perkusi : sonor ka-ki, BPH relatif/absolute ICR 5/6 auskultasi : SP : vesikuler , ST : (-)

-Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi Abdomen

Genitalia Ext

: iktus kordis tak terlihat : iktus kordis tidak teraba : BJA : ICR 3, BJKa : ICR 5 parasternalis dex, BJKi : ICR 5 1cm medial LMCS, : HR : 100x/i.reg, desah (-) : inspeksi : ka=ki simetris, asites (-), palpasi : soepel, nyeri tekan epigastrium (+), Hepar 3 jari/L/R ttb Perkusi : timpani Auskultasi: peristaltik (+) : Perempuan : - pucat (+)

Pemeriksaan klinis... Pemeriksaan Lab: (27-mei-2013) HB : 1,3 %gr% Eritrosit : 0,84 gr% Hematokrit : 4,9 gr % LED : 79 mm/jam Trombosit :406 mm 3 MCH : 15,4 fl MCHC : 26,5 % Faal Ginjal Ureum : 67 mg/dl Uric Acid : 9,9 mg/dl

Diagnosa : PSMBA ec Gastritis Erosiva DD :- Ulcer bleeding - Anemia ec Pendarahan + Febris - Ulkus peptikum - GERD - Serosis Hepati

Terapi
Bed rest Diet M2 IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i guyur 2 fls Inj.Pantoprazole 2 viral dalam piggy bag NaCl 0,9% Inj.Asam traneksamat 1 amp/8 jam Inj.cefriaxone 1 gr/12 jam Inj.paracetamol drop (jika tem >38,3c) Sucrafat syr 3x1 Transfusi WB 2 bag

Perencanaan terapi

PRC 3 bag

Inj.Kalmetason 1 amp
Cek urinalisa Cek feses rutin

Hari/tanggal
Selasa,28-5-13

Keluhan
S:Os mengelu sakit kepala sedikit berkurang,lemas,nyeri ulu hati, Kebas pada kaki O:Os lemas pucat(+) A:masalah belum teratasi P:terapi dilanjutkan Transfusi WB 1 bag 16.00

Vital sign
Sens:Cm TD:100/70 Pols:80x/i RR:28x/i Tem:37,5

terapi
Bed rest Diet M2 IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i guyur 2 fls Inj.Pantoprazole 2 viral dalam piggy bag NaCl 0,9% Inj.Asam traneksamat 1 amp/8 jam inj.cefriaxone 1 gr/12 jam Inj.paracetamol drop (jika tem >38,3c) Sucrafat syr 3x1

Rabu,29-5-13

S:Os mengeluh masih lemas,demam,sesak,ny eri ulu hati,kaki kebas O:os demam(+),sesak(+)lem as pucat(+) A:masalah belum teratasi P:terapi dilanjutkan >>Transfusi WB ke-2 bag 20.00 >>R-USG(batal

Sens:Cm TD:110/70 Pols:76x/i RR:26x/i Tem:38,3

Bed rest O2 4 liter Diet M2 IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i guyur 2 fls Inj.Pantoprazole 2 viral dalam piggy bag NaCl 0,9% Inj.Asam traneksamat 1 amp/8 jam inj.cefriaxone 1 gr/12 jam Inj.paracetamol drop (jika tem >38,3c) Sucrafat syr 3x1

Hari/tanggal
Kamis,30-5-13

Keluhan
S:os mengeluh masih lemas,BAB(-)4hr,nyeri uluh hati O:os terlihat masih pucat,terdengar desah sistolik di mitralis,hepar teraba 1 jari A:masalah belum teratasi>>PSMBA ec Anemia ec gastritis antrum + PJA P:terapi dilanjutkan >>Transfusi PRC 1 bag 15.00 Cek DL, ureum/creatinin(RFT)

Vital Sign
Sens:Cm TD:100/60 Pols:80x/i RR:24x/i Tem:37,7

Terapi
Bed rest Diet M2 IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i Inj.Pantoprazole 2 viral dalam piggy bag NaCl 0,9% Inj.Asam traneksamat 1 amp/8 jam inj.cefriaxone 1 gr/12 jam Inj.paracetamol drop (jika tem >38,3c) Sucrafat syr 3x1 Inj.furosemide 1 amp/12 jam

Hasil faal ginjal: Ureum : 10 mg/DL, Creatinin:0,50 mg/dl, Uric acid : 2,3 mg/dl Jumat,31-5-13 S:os mengeluh sakit perut ulu hati masih,lemas,BAB(-)5 hr O;os lemas A:masalah belum teratasi P:terapi dilanjutkan >>Rencana USG Transfusi PRC ke-2 Sens:Cm TD:110/60 Pols:80x/i RR:24x/i Tem:37,3 Bed rest Diet M2 IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i inj.cefriaxone 1 gr/12 jam Inj.paracetamol drop (jika tem >38,3c) Sucrafat syr 3x1 Omeprazole 2x1 tab

Hasil USG :Liver:normal,pancrea,spleen,normal

Hari/tanggal Sabtu,1-3-13

Keluhan S:os mengeluh masih lemas, sakit perut ,BAB()6 hr O;os lemas A:masalah belum teratasi P:terapi dilanjutkan >>Rencana endoscopy:senin Transfusi PRC ke-3

Vital Sign Sens:Cm TD:100/60 Pols:72x/i RR:24x/i Tem:36,8

Terapi Bed rest Diet M2 IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i inj.cefriaxone 1 gr/12 jam PCT 3x1 tab (jika tem >38,3c) Sucrafat syr 3x1 Omeprazole 2x1 tab

Endoscopy :Esofagitis distal dan Gastritis antrum Minggu,2-3-13 S:os mengeluh sajit perut uluh hati(-), lemas, BAB(+)N O;os sedikit lemas A:masalah belum teratasi P:terapi dilanjutkan >>cek darah post transfusi Sens:Cm TD:90/60 Pols:76x/i RR:20x/i Tem:37,3 Bed rest Diet M2 IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i inj.cefriaxone 1 gr/12 jam PCT 3x1 tab(jika tem >38,3c) Sucrafat syr 3x1 Omeprazole 2x1 tab

Hasil pem.hematologi: HB 8,1. Etitrosit:4,2. HT:23,3

Hari/tanggal Senin,3-5-13

Keluhan S:os nyeri perut uluh hati(-) O;Vital sign A:masalah sudah teratasi P:PBJ

Vital Sign Sens:Cm TD:120/80 Pols:76x/i RR:28x/i Tem:37,4

Terapi Diet M2 Sucrafat syr 3x1 Omeprazole 2x1 tab PCT 3x1 tab (jika tem >38,3c)

 Perdarahan saluran cerna bahagian adalah perdarahan

yang terjadi di disaluran makanan proksimal dari ligamentum Treitz pada duodenum distal. PSMBA Hematemesis Melena Hematokesia

ESOFAGUS OESOPHAGEAL VARICES MALLORY WEISS TEAR OESOPHAGEAL CARCINOMA REFLUX OESOPHAGITIS FOREIGN BODY LAMBUNG PEPTIC ULCER EROSIONS/GASTRITIS GASTRIC VARICES PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY GASTRIC CARCINOMA LYMPOMA LEIOMYOMA ANGIODYSPLASIA (INCLUDING OSLERS DISEASE) DIEULAFOYS EROSION

ESOPHAGEAL VARICES ESOPHAGOGASTRIC MUCOSAL TEAR (MALLORY-WEISS SYNDROME) GASTRIC EROSIONS GASTRIC ULCER DASTRIC VARICES DUODENAL ULCER ANGIODYSPLASIA (INCLUDING OSLERS DISEASE) DIULAFOYS EROSION

ESOPHAGITIS

ESOPHAGEAL CARCINOMA GASTRIC DUODENAL NEOPLASMS (CARCINOMA, LYMPHOMA, POLYPS) GASTRIC MUCOSAL VASCULAR ECTASIA ASSOCIATED WITH CIRRHOSIS DUODENITIS ANASTOMIC ULCER SUBMUCOSAL NEOPLASMS (LEIOMYOMA, MOST COMMON) VASCULAR-ENTERIC FISTULA (USSUALY FROM AN AORTIC ANEURYSM GRAFT)

NASAL

OR PHARYNGEAL BLEEDING HEMOPTYSIS ESOPHAGEAL REPTURE (BOERHAAVES SYNDROMA) HEMOBILIA

Gastritis adalah inflamasi mukosa lambung. Gastritis erosif akut adalah pendarahan mukosa lambung dimana terdapat kehilangan karateristik lambung dan lesi peradangan.

Etiologi: -Helicobakter pylori -OAINS dan Alkohol -Stres Ulkus

Tanda dan Gejala -Mual -Muntah -Nyeri uluh hati -Sendawa -Rasa penuh/cepat kenyang -Gejala Anemia -Nafsu makan

Pendarahan

Anemia

HB dan O2

Jantung memompa lebih cepat Hipertrofi otot jantung

PJA

Radiologi Dengan pemeriksaan esofagogram dilanjutkan pemeriksaan double contras lambung dan duodenum. Pemeriksaan Endoscopy Pemeriksaan Ultrasonografi dan scanning Hati

Pemeriksaan