Anda di halaman 1dari 26

Kelompok A-7 Ketua Sekertaris Anggota

: Daniel Bramantyo : Khansa Haura : Dimas Mochamad Z Aditya Maulana Afghan Gerta Majid Aminah Alaydrus Annisha Kartika Atika Qisty Desmawan Bidari Asriassifa Dyana Pastria Utami

1102010063 1102010144 1102009084 1102010007 1102010009 1102010018 1102010029 1102010040 1102010049 1102010084

Bengkak Pada Sendi Lutut


Seorang anak laki-laki berusia 8 tahun di bawa orang tuanya ke RS Yarsi dengan keluhan bengkak pada sendi lutut kanan sejak satu minggu yang lalu. Pasien sulit untuk berjalan karena nyeri. Sejak kecil pasien sering mengeluh timbul bercak kebiruan di kulit bila terkena benturan. Riwayat kelainan yang sama di temukan pada adik laki-laki dari ibu pasien. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital dalam batas normal, terdapat hemarthrosis pada regio genu dextra dan nyeri pada pergerakan, hematoma pada regio cruris sinistra. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan HB 11g/dl Leukosit 6000 u/l dan trombosit 210.000 u/l. Masa perdarahan, masa protrombin (PT) dan kadar fibrinogen normal, masa pembekuan (CT), masa tromboplastin parsial teraktivasi (activated partial tromboplastin time (aPTT)) memanjang. Dokter menganjurkan untuk pemeriksaan kadar faktor pembekuan untuk menegakan diagnosis pasti.

L.I 1.1 Memahami dan Menjelaskan Hemostasis

L.O 1. Mekanisme Hemostasis

Ada beberapa system yang berperan di dalam hemostasis yaitu system vaskuler, trombosit dan pembekuan darah. Langkah-langkah dalam hemostasis untuk berjalan normal :
a)
b)

hemostasis primer : pembentukan primary platelet plug


hemostasis sekunder : pembentukan fibrin melalui coagulation cascade

c)

hemostasis tersier : pembentukan plasmin, fibrinolysis yang menyebabkan lisis dari fibrin setelah dinding vaskuler mengalami reparasi sempurna sehingga pembuluh darah kembali paten.

Pembuluh darah yang terpotong atau robek akan segera berkonstriksi akibat respons vaskuler inheren terhadap cedera dan vasokonstriksi yang diinduksi oleh rangsang simpatis. Konstriksi ini akan memperlambat aliran darah melalui defek sehingga pengeluaran darah dapat diperkecil. Karena permukaan endotel (bagian dalam) pembuluh saling menekan satu sama lain akibat spasme vaskular awal ini, endotel tersebut menjadi lengket dan melekat satu sama lain, kemudian menutup pembuluh yang rusak. Tindakan fisik ini saja tidak cukup untuk secara total mencegah pengeluaran darah selanjutnya, tetapi penting untuk memperkecil pengeluaran darah dari pembuluh yang rusak sampai tindakan-tindakan hemostatik lainnya mampu menyumbat defek tersebut

Trombosit dalam keadaan normal tidak melekat pada permukaan endotel pembuluh darah; tetapi apabila lapisan dalam ini rusak akibat cedera pembuluh, trombosit akan melekat ke kolagen yang terpajan, yaitu protein fibrosa yang terdapat di jaringan ikat dibawahnya. Setelah berkumpul di tempat cedera tersebut, trombosit mengeluarkan beberapa zat kimia penting dari granula simpanan mereka, di antaranya adalah adenosin difosfat (ADP)yang menyebabkan permukaan trombosit dalam sirkulasi yang lewat menjadi lengket dan melekat ke lapisan trombosit yang pertama. Trombosit yang baru melekat ini mengeluarkan lebih banyak ADP, sehingga lebih banyak lagi trombosit yang melekat, dan demikian seterusnya. Dengan demikian, sumbat trombosit cepat terbentuk di tempat cedera melalui mekanisme umpan balik positif.

Koagulasi darah (pembekuan darah) adalah transformasi darah dari cairan menjadi gel padat. Pembentukan suatu bekuan di atas sumbat trombosit memperkuat dan menunjang sumbat, memperkuat tambalan yang menutupi lubang di pembuluh. Selain itu, seiring dengan memadatnya darah di sekitar defek pembuluh, darah tidak lagi dapat mengalir. Koagulasi adalah mekanisme hemostatik tubuh yang paling kuat, dan hal ini diperlukan untuk menghentikan perdarahan dari semua defek, kecuali defek kecil. Langkah terakhir dalam pembentukan bekuan adalah perubahan fibrinogensuatu protein plasma besar yang larut dan dihasilkan oleh hati serta dalam keadaan normal selalu terdapat di plasmamenjadi fibrin (molekul berbentuk benang yang tidak larut). Perubahan menjadi fibrin ini dikatalisasi oleh enzim trombin di tempat pembuluh yang mengalami cedera.

LO. 1.2. Faktor faktor yang mempengaruhi hemostasis


Secara keseluruhan, terdapat 12 faktor pembekuan plasma yang ikut serta dalam langkah-langkah esensial yang berakhir dengan perubahan fibrinogen menjadi jaring fibril yang stabil. Faktor-faktor ini diberi nama dengan angka-angka Romawi sesuai urutan penemuan mereka, bukan urutan partisipasi dalam proses pembekuan. Sebagian besar faktor-faktor pembekuan ini adalah protein plasma yang disintesis oleh hati. Dalam keadaan normal, mereka selalu terdapat di dalam plasma dalam bentuk inaktif, serupa dengan fibrinogen dan protrombin. Berbeda dengan fibrinogen yang diubah menjadi seratserat fibrin yang tidak larut, protrombin dan prekursor lainketika diubah menjadi bentuk aktifnyabekerja sebagai enzim proteolitik (pengurai protein), yang mengaktifkan faktor spesifik lain dalam rangkaian pembekuan. Setelah faktor pertama dalam rangkaian tersebut diaktifkan, faktor tersebut kemudian mengaktifkan faktor lain, demikian seterusnya, dalam serangkaian reaksi yang dikenal sebagai jenjang (cascade) sampai trombin mengkatalisasi perubahan akhir fibrinogen menjadi fibrin. Beberapa dari reaksi ini memerlukan keberadaan Ca+2 plasma dan platelet factor 3 (faktor trombosit/PF3) suatu fosfolipid yang dikeluarkan oleh sumbat trombosit. Dengan demikian, trombosit juga berperan dalam pembentukan darah.

Jalur intrinsik mencetuskan pembekuan intravaskuler serta pembekuan sampel darah dalam tabung reaksi. Semua unsur yang diperlukan untuk menghasilkan pembekuan melalui jalur intrinsik tersedia dalam darah. Jalur ini, yang melibatkan tujuh langkah terpisah, berjalan pada saat faktor XII (faktor Hageman) diaktifkan karena berkontak dengan kolagen yang terpajan di pembuluh yang cedera atau permukaan benda asing, misalnya tabung reaksi kaca. Ingatlah bahwa kolagen yang terpajan tersebut juga mencetuskan agregasi trombosit. Dengan demikian, pembentukan sumbat trombosit dan reaksi berantai yang menyebabkan pembentukan bekuan darah secara simultan diaktifkan ketika suatu pembuluh mengalami cedera. Selain itu, kedua mekanisme hemostatik komplementer ini saling memperkuat satu sama lain. Agregat trombosit mengeluarkan PF3 yang penting untuk jenjang pembekuan yang pada gilirannya meningkatkan agregasi trombosit lebih lanjut. Jalur ekstrinsik mengambil jalan pintas dan hanya memerlukan empat langkah. Jalur ini, yang memerlukan kontak dengan faktor-faktor jaringan di luar darah, mengawali proses pembekuan darah yang keluar ke jaringan. Jika mendapat trauma, jaringan mengeluarkan suatu kompleks protein yang dikenal sebagai tromboplastin jaringan. Tromboplastin jaringan secara langsung mengaktifkan faktor X sehingga melewatkan semua langkah pendahuluan pada jalur intrinsik. Dari titik ini, kedua jalur tersebut identik.

Mekanisme Fibrinolisis

Tabel 1-1. Faktor-faktor yang Berperan dalam Mekanisme Pembekuan Darah


Faktor I XIII I II III IV V VI* VII VIII IX X XI XII XIII Fibrinogen Protrombin faktor jaringan Ion kalsium Proakselerin Prokonvertin Faktor antihemofilik Plasma tromboplastin Faktor Stuart-Power Anteseden thromboplastin plasma Faktor Hageman Faktor penstabil (stabilitator) fibrin

*)

Istilah faktor VI tidak lagi digunakan. Apa yang semula dianggap suatu faktor VI yang terpisah sekarang diketahui adalah bentuk aktif faktor V.

LI. 2. Memahami dan menjelaskan Hemofilia


LO. 2.1. Klasifikasi Hemofilia berasal dari bahasa Yunani Kuno, yang terdiri dari dua kata yaitu haima yang berarti darah dan philia yang berarti cinta atau kasih sayang. Hemofilia adalah suatu penyakit yang diturunkan, yang artinya diturunkan dari ibu kepada anaknya pada saat anak tersebut dilahirkan. Hemofilia merupakan penyakit pembekuan darah kongenital yang disebabkan karena kekurangan faktor pembekuan darah, yaitu faktor VIII dan faktor IX yang bersifat herediter secra sex linked recessive pada kromosom X (Xh), faktor tersebut merupakan protein plasma yang merupakan komponen yang sangat dibutuhkan oleh pembekuan darah khususnya dalam pembentukan bekuan fibrin pada daerah trauma.

Sampai saat ini di kenal 2 macam hemofilia yang diturunkan secara sex linked recessive yaitu: Hemofilia A (hemofilia klasik), akibat defisiensi atau disfungsi faktor pembekuan VIII (F VIIIC) Hemofilia B (christmast disease) akibat defisiensi atau disfungsi F XI Sedangkan hemofilia C merupakan penyakit perdarahan akibat kekurangan faktor XI yang diturunkan secara autosomal recessive pada kromosom 4q32q35. Legg mengklasifikasikan hemofiliaberdasarkan kadar atau aktivitas faktor pembekuan (FVIII/FIX) dalam plasma. Kadar pembekuan normal 0,5-1,5 U/dl. Sedangkan hemoofilia dikatakan berat jika faktor pembekuan <1%, sedang 1-5%, berat >5%.

Hubungan aktivitas FVIII dan FIX dengan manifestasi perdarahan


Berat Aktifitas F8/F9 Usia <1% <1th Sedang 1-5% 1-2th Ringan >5% >2th

Gejala neonatus

Sering PCB
Kejadian ICH

Sering PCB
Jarang ICB Trauma ringan

Tak pernah PCB


Jarang ICB Trauma cukup kuat

Perdarahan otot /sendi Perdarahan ssp Perdarahan oral Perdarahan setelah operasi

Tanpa trauma

Resiko tinggi Sering Sering dan fatal

Resiko sedang Bisa terjadi Butuh bebat

Jarang Kadang terjadi Operasi besar

PCB = POST CIRCUMCISIONAL BLEEDING ICH = INTERCRANIAL HEMORRHAGE

LI. 2.2. Etiologi Akibat kekurangan faktor pembekuan darah Hingga saat ini, riwayat keluarga merupakan etiologi pertama terhadap adanya hemofilia. 20 30% kasus hemofilia terjadi akibat mutasi spontan kromosom X pada gen penyandi F VIII atau F IX. Seorang anak laki-laki diduga menderita hemofilia jika terdapat riwayat perdarahan berulang (hemartrosis, hematoma) atau riwayat perdarahan memanjang setelah trauma atau tindakan tertentu dengan atau tanpa riwayat keluarga.

LI. 2.3. Patofisiologi


Pewarisan hemofilia ini berkaitan dengan jenis kelamin, tetapi hingga 33% pasien tidak mempunyai riwayat dalam keluarga dan terjadi akibat mutasi spontan. Gen faktor VIII terletak di dekat ujung lengan panjang kromosom X (regio Xq2.6). Gen ini sangat besar dan terdiri dari 26 ekson. Protein faktor VIII meliputi regio rangkap tiga A1, A2, A3 dengan homologi sebesar 30% antar mereka, suatu regio rangkap dua C1C2 dan suatu dominan B yang sangat terglikosilasi, yang dibuang pada waktu faktor VIII diaktifkan oleh trombin. Defeknya adalah tidak ada atau rendahnya kadar faktor VIII plasma. Sekitar separuh dari pasien-pasien tersebut mengalami mutasi missense atau frameshift (geser) atau delesi dalam gen faktor VIII. Pada yang lain, ditemukan inversi flip-tip.

LI. 2.4. Manifestasi

Perdarahan merupakan gejala dan tanda klinis khas yang sering dijumpai pada kasus hemofilia. Perdarahan dapat timbul secra spontan atau akibat trauma ringan samapai sedang serta dapat timbul saat bayi mulai belajar merangkak. Manifestasi ini tergantung pada beratnya hemofilia (faktor pembekuan).
Tanda perdarahan yang sering dijumpai yaitu:

Hemathrosis Hematom subkutan/intramuskular Perdarahan mukosa mulut Perdarahan intracranial Epistaksis Hematuria Pendarahan berkelanjutan pasca operasi

LI. 2.5. Diagnosis Jika seorang anak laki-laki mengalami perdarahan yang tidak biasa, maka diduga dia menderita hemofilia. Pemeriksaan darah bisa menemukan adanya perlambatan dalam proses pembekuan. Jika terjadi perlambatan, maka untuk memperkuat diagnosis serta menentukan jenis dan beratnya, dilakukan pemeriksan atas aktivitas faktor VII dan faktor IX. Diagnosis hemofilia dibuat berdasarkan riwayat perdarahan, gambaran klinik dan pemeriksaan laboratorium. Pada penderita dengan gejala perdarahan atau riwayat perdarahan, pemeriksaan laboratorium yang perlu diminta adalah pemeriksaan penyaring hemostasis yang terdiri atas hitung trimbosit, uji pembendungan, masa perdarahan, PT (prothrombin time - masa protrombin plasma), APTT (activated partial thromboplastin time masa tromboplastin parsial teraktivasi) dan TT (thrombin time masa trombin). Pada hemofilia A atau B akan dijumpai pemanjangan APTT sedangkan pemerikasaan hemostasis lain yaitu hitung trombosit, uji pembendungan, masa perdarahan, PT dan TT dalam batas normal. Pemanjangan APTT dengan PT yang normal menunjukkan adanya gangguan pada jalur intrinsik sistem pembekuan darah. Faktor VIII dan IX berfungsi pada jalur intrinsik sehingga defisiensi salah satu dari faktor pembekuan ini akan mengakibatkan pemanjangan APTT yaitu tes yang menguji jalur intrinsik sistem pembekuan darah. Diagnosis definitive ditegakkan dengan berkurangnya aktivitas F VIII/ F IX, dan jika sarana pemeriksaan sitogenik tersedia dapat dilakukan pemeriksaan petanda gen F VIII/ F XI. Aktivitas F VIII / F IX dinyatakan dalam U/ml denhgan arti aktivitas factor pembekuan darah 1 ml plasma normal adalah 100%. Nilai normal aktivitas F VIII/ F IX adalahn0,5 1,5 U/ ml atau 50 150%. Harus diingat adalah membedakan hemophilia A dengan penyakit von Willebrand, dengan melihat rasio F VIIIc: F VIIIag dan aktivitas F vW (uji risositin) rendah.

LI. 2.6. Diagnosis Banding Untuk membedakan hemofilia A dari hemofilia B atau menentukan faktor mana yang kurang dapat dilakukan pemeriksaan TGT (thromboplastin generation test) atau dengan diferensial APTT. Namun dengan tes ini tidak dapat ditentukan aktivitas masing - masing faktor. Untuk mengetahui aktivitas F VIII dan IX perlu dilakukan assay F VIII dan IX. Pada hemofilia A aktivitas F VIII rendah sedang pada hemofilia B aktivitas F IX rendah. Selain harus dibedakan dari hemofilia B, hemofilia A juga perlu dibedakan dari penyakit von Willebrand, Karena pada penyakit ini juga dapat ditemukan aktivitas F VIII yang rendah. Penyakit von Willebrand disebabkan oleh defisiensi atau gangguan fungsi faktor von Willebrand. Jika faktor von Willebrand kurang maka F VIII juga akan berkurang, karena tidak ada yang melindunginya dari degradasi proteolitik. Di samping itu defisiensi faktor von Willebrand juga akan menyebabkan masa perdarahan memanjang karena proses adhesi trombosit terganggu. Pada penyakit von Willebrand hasil pemerikasaan laboratorium menunjukkan pemanjangan masa perdarahan, APTT bisa normal atau memanjang dan aktivitas F VIII bisa normal atau rendah. Di samping itu akan ditemukan kadar serta fungsi faktor von Willebrand yang rendah. Sebaliknya pada hemofilia A akan dijumpai masa perdarahan normal, kadar dan fungsi faktor von Willebrand juga normal.

LI. 2.7. Pemeriksaan


Kelainan laboraturium ditemukan pada gangguan uji hemostatis, seperti pemanjangan masa pembekuan (CT) dan masa tromboplastin partial teraktivasi (aPTT), abnormalitas uji thromboplastin generation, dengan masa perdarahan dan masa protrombin (PT) dalam batas normal.

Tabel 2. Gambaran Klinis dan laboratorium pada hemofilia A, hemofilia B


Hemofilia A Pewarisan X-linked recessive Hemofilia B X-linked recessive

Lokasi Perdarahan utama


Jumlah trombosit Waktu perdarahn PPT aPTT F VIII C F VIII AG F IX Tes ristosetin

Sendi, otot, Pascatrauma/operasi


Normal Normal Normal Memanjang Rendah Normal Normal Normal

Sendi, otot Pascatrauma/operasi


Normal Normal Normal Memanjang Normal Normal Rendah Normal

Ket: PTT: plasma protombrin time; aPTT: activated partial tromboplastin time

LI. 2.8. Penatalaksanaan Terapi Suportif Terapi Pengganti Faktor Pembekuan Konsentrat F VIII/ F IX Kriopesipitat AHF 1-deamino 8-D Arginin Vasopresin (DDAVP) atau Desmopresin Terapi Gen Antifibrinolitik

LI. 2.9. Komplikasi dan prognosis


Komplikasi yang paling sering di temukan adalah artropi hemofilia, yaitu penimbunan darah intra artikular yang menetap dengan akibat degenerasi kartilago dan tulang sendi secara progresif. Hal ini menyebabkan penurunan sampai rusaknya fungsi sendi. Hemartrosis yang tidak dikelola dengan baik juga dapat menyebabkan sinovitis kronik akibat proses peradangan jaringan sinovial yang tak kunjung henti. Sendi yang sering mengalami komplikasi adalah sendi lutut, pergelangan kaki dan siku. Perdarahan yang berkepanjangan akibat tindakan medis sering ditemukan jika tidak dilakukan terapi pencegahan dengan memberikan faktor pembekuan darah bagi hemofilia sedang dan berat sesuai dengan macam tindakan medis itu sendiri (cabut gigi, sirkumsisi, apendektomi, operasi intraabdomen/intra torakal) sedangkan perdarahan akibat trauma sehari-hari yang tersering berupa hemartrosis, perdarahan intramuskular dan hematom. Perdarahan intrakranial jarang terjadi, namun jika terjadi berakibat fatal. Prognosis : - Tidak dapat disembuhkan karena bersifat herediter. - Terlambat dalam menanggulangi perdarahan akan berakibat ankilosis dan kematian.

Daftar Pustaka

Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam.2006. Edisi IV. Jilid 2.Jakarta :PPFKUI Hall, dan Guyton. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, ed. 9Jakarta: EGC Price, Sylvia A, dkk. 2005. Patofisiologi, ed. 6, vol 2 Jakarta: EGC Robbins.2002. Buku Ajar Patologi Anatomi.Jakarta : EGC. Setyabudi, Rahajuningsih D. et al.2007.Hemostasis dan Trombosis. Jakarta:Balai Penerbit FK UI

Terima Kasih

Anda mungkin juga menyukai