VERTIGO POST TRAUMA KEPALA

Risdya Martha W. S.Ked. Dibimbing: dr. Utoyo Sunaryo, Sp. S

STATUS PASIEN
IDENTITAS PENDERITA Nama pasien Jenis kelamin Umur Alamat Suku Agama Status marital Pekerjaan no.CM Ruangan tgl pemeriksaan : Tn. LA : laki-laki : 35 tahun : Tegal Siwalan : Madura : Islam : menikah : wiraswasta : 167177 : poli saraf : 27/2/2013

SUBYEKTIF
DATA DASAR AUTO/HETEROANAMESA dengan Ny.M, istri pasien Keluhan utama: nyeri kepala

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien dibawa ke poli penyakit saraf, mengeluh nyeri kepala dibagian belakang kepala sampai ke mata kiri sejak 2 hari yang lalu. Kepala terasa berputar dan makin parah saat kepala digerakkan. Penglihatan kedua mata jelas. Telinga kanan pendengaran menurun, seperti ada bunyi grebek-grebek sejak 2 jari yang lalu. Terasa mual-mual. Kadang pasien bicara ngelantur.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien riwayat post kecelakaan 1minggu yang l alu, sempat tidak sadar 2 hari.keluar darah dari t elinga kanan. Setelah sadar pasien masih bisa mengingat sekelilingnya. Pasien tidak ada riwayat sakit diabetes dan hipertensi

Riwayat keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami seperti ini Tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes di keluarga

Riwayat pengobatan
setelah kecelakaan pernah berobat di RS Bali tapi tidak di lakukan operasi

Riwayat intoksikasi
Tidak pernah, tidak ada alergi obat, tidak ada alergi makanan

Riwayat sosial ekonomi:

pasien merokok

OBYEKTIF (O)
STATUS INTERNA SINGKAT BB : tidak diukur TB : tidak diukur TD kanan :110/80m mmHg Nadi : 76x/menit Pernafasan : 36x/menit Suhu badan : 36,7oC Gizi : cukup Kepala : a/i/c/d: -/-/-/ Leher : pembesaran toroid dan KGB Paru-paru : simetris, sonor, vesikuler , Rhonhi/wheezing -/ Jantung : S1/S2 tunggal, murmur Abdomen : supel, meteorismus -, bising usus + Hati : dbn Limpa : dbn Extremitas : akral hangat, clubbing -, sianosis -

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan affek Pencerapan Proses berpikir Kemauan
Bentuk Arus Isi

:normal :normal :normal :normal

:realistis :koheren :waham (-)

Kecerdasan Psikomotor Ingatan

:normal :normal :normal

STATUS NEUROLOGIK
A. KESAN UMUM Kesadaran Kualitatif : compos mentis Kuantitatif : GCS: 4 5 6 Pembicaraan Disartri : Monoton : Scanning : Afasia : motorik : Sensorik : amnestik (anomik) : -

Kepala Bentuk/besar Asimetris Sikap paksa Torticolis Muka Mask (topeng) Myopatik Fullmoon

: normal :::-

:::-

B. PEMERIKSAAN KHUSUS 1. Rangsangan selaput otak

Kaku kuduk :Laseque :Kernig :Brudzinski tanda leher :Brudzinski tanda kontralateral: Brudzinski tanda pipi :Brudzinski tanda symphisis pubis : -

2. Saraf otak
NI Anosmia Hiposmia Parosmia Halusinasi N II Visus Yojaya penglihatan Melihat warna Funduskopi kanan
Tidak dilakukan

kiri

kanan 6/6 normal

kiri 6/6 normal

Tidak dilakukan

 N III, IV, VI Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata

Ke nasal Ke temporal atas Ke bawah Ke atas Ke temporal bawah

kanan di tengah
normal normal normal normal normal

kiri di tengah
normal normal normal normal normal

Celah mata (ptosis) Pupil

Bentuk Lebar Perbedaan lebar

Normal
Bulat 3 mm -

Normal
Bulat 3 mm -

R.cahaya langsung R.cahaya konsensuil R.akomodasi R.konvergensi

+ + + +

+ + + +

N.V Cabang motorik otot masseter otot temporal otot pterygoideus int / ext Cabang sensorik (I) (II) (III)

kanan

kiri

dalam batas Normal

Dalam batas Normal

Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensuil

Tidak dapat dievaluasi

N.VII Waktu diam kerutan dahi tinggi alis sudut mata lipatan nasolabial sudut mulut Waktu gerak mengerut dahi menutup mata bersiul memperlihatkan gigi pengecapan 2/3 dpn lidah hyperakusis sekresi air mata

kanan + simetris simetris ada simetris

kiri + simetris simetris datar simetris

+ +

+ + tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan lebih keras telinga sisi kiri tidak dilakukan

N.VIII Vestibular Vertigo Nystagmus ke Tinnitus aureum Cochlear Weber Rinne Schwabach Tuli konduktif Tuli perseptif

Kanan + + Kanan lateralisasi ke kanan + normal + -

KIri + Kiri + normal +

N.IX, X Bagian motorik Suara biasa/parau/tidak bersuara Menelan Kedudukan arcus pharynx Kedudukan uvula Pergerakan arcus pharynx/uvula Vernet-rideau phenomenon Detik jantung Bising usus Bagian sensorik Refleks muntah (pharynx) Refleks palatum molle

: biasa : bisa : di tengah : di tengah : ke belakang : tidak dilakukan : normal : normal

: tidak dilakukan : tidak dilakukan

N.XI Mengangkat bahu : Memalingkan kepala :

kanan 5 5

kiri 5 5 kiri ditengah ditengah normal

N.XII kanan Kedudukan lidah Waktu istirahat ke : ditengah Waktu gerak ke : ditengah Atrofi : Fasikulasi/tremor : Kekuatan lidah menekan bagian dlm pipi :normal

3. Ekstremitas
A. Superior Inspeksi Atrofi otot Pseudoatrofi Palpasi Nyeri Kontraktur Konsistensi : :-

::: normal

Perkusi Normal Reaksi myotonik

: tidak dilakukan : tidak dilakukan

Motorik Kekuatan otot (NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%), 3=dpt melawan gravitasi (50%), 2=dpt menggerakkan sendi (25%), 1=msh ada kontraksi oto (10%), 0=tidak ada gerak sama sekali (0%)) Lengan M.deltoid (abduksi lengan atas) M. Biceps (flexi lengan bawah) M.triceps (ekstensi lengan bawah) Flexi sendi pergelangan tangan Ekstensi sendi pergelangan tangan Membuka jari-jari tangan Menutup jari-jari tangan kanan 5 5 5 5 5 5 5 kiri 5 5 5 5 5 5 5

Tonus otot Tonus otot lengan Hypotoni Spastik Rigid Rebound phenomen Refleks fisiologis BPR TPR Refleks patologis Hoffman Tromer

kanan Normal -

kiri normal -

+ +

+ +

Sensibilitas Eksteroseptik Rasa nyeri superficial Rasa suhu (panas/dingin) Rasa raba ringan
Propioseptik Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Enteroseptik Referred pain Rasa kombinasi Stereognosis Barognosis Graphestesia Sensory extinction Loss of body image Two point tactile discrimination

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

 B.Inferior Inspeksi
Atrofi otot Pseudoatrofi : :: tde : tde : normal : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Palpasi
Nyeri Kontraktur Konsistensi

Perkusi
Normal Reaksi myotonik

Motorik Kekuatan otot (NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%), 3=dpt melawan gravitasi (50%), 2=dpt menggerakkan sendi (25%), 1= ms h ada kontraksi otot (10%), 0=tidak ada gerak sama sekali (0%)) Tungkai Flexi artic coxae (tungkai atas) Extensi artic coxae (tungkai atas) Flexi sendi lutut (tungkai bawah) Ekstensi sendi lutut (tungkai bawah) Flexi plantar kaki Extensi dorsal kaki Gerakan jari-jari kanan 5 5 5 5 5 5 5 kiri 5 5 5 5 5 5 5

Tonus otot tungkai Hypotoni Spastik Rigid Rebound phenomen Refleks fisiologis KPR APR

kanan tde

kiri tde

+ +

+ +

Refleks patologis Babinsky Chaddox Oppenheim Gordon Gonda Schaeffer Rossolimo Mendel-bechterew stransky

Sensibilitas Eksteroseptik Propioseptik Rasa kombinasi Enteroseptik

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

4. Badan Inspeksi Palpasi

: dbn

Otot perut :nyeri tekan ilium kanan Otot pinggang : tidak ada nyeri Kedudukan diafragma: gerak : simetris Istirahat : simetris

Perkusi Auskultasi

: thorax : sonor, abdomen : timpani : thorax : vesikuler, abdomen : bising usus (+)

Motorik Gerekan cervical vertebrae Flexi :+ Ekstensi :+ Rotasi :+ Lateral deviation :+

Gerakan dari tubuh Membungkuk Ekstensi Lateral deviation

:+ :+ :+

5. Kolumna vertebralis Kelainan lokal

Skoliosis Kifose Kifoskoliosis Gibbus ::::-

Nyeri tekan/keto lokal: Tidak dilakukan Nyeri tekan sumbu : Nyeri tarik sumbu : Besar otot (sebutkan otot mana)
Atrofi Pseudoatrofi ::-

Respons terhadap perkusi

Normal Reaksi myotonik : :

Tidak dilakukan

Palpasi otot
Nyeri Kontraktur Konsistensi ::: dalam batas normal

6. Gerakan-gerakan involunter Tremor : Waktu istirahat : Waktu gerak : Chorea : Athetose : Myokloni : Ballismus : Torsion spasme : Fasikulasi : Myokymia :-

7. Gait dan keseimbangan Koordinasi Jari tangan jari tangan : Jari tangan-hidung : Ibu jari kaki-jari tangan : Tumit-lutut : Pronasi-supinasi : Tapping dg jari-jari tangan: Tapping dg jari-jari kaki : Gait station Fungsi luhur Refleks-refleks primitif Susunan saraf otonom

Tidak dilakukan

:: tidak dilakukan : tidak dilakukan : dbn

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI

SCOR: 18 Probable gangguan kognitif

CLOCK DRAWING TEST

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-SCAN SERVICAL irisan axial refented koronal dan sagital tanpa kontras
Tak tampak kompresi Prosesus spinosus baik Proc. Transfersus dan foramen transfersalis kanan-kiri normal Tak tampak penyempitan airway / airway patent Tak tampak soft tissue swelling KESAN: saat ini CT-CERVICAL tak tampak kelainan

X-Ray Tengkorak

KESIMPULAN
Dilakukan secara auto dan hetero anamnesa dengan Ny .M, isteri pasien. Istrinya mengatakan bahwa pasien diba wa ke poli saraf karena pasien mengeluhkan nyeri belak ang kepala, terasa berputar dan makin parah saat kepal a digerakkan, telinga kanan seperti terdengar bungi greb ek-grebek, kadang bicara ngelantur. Satu minggu lalu pasien mengalami kecelakaan dan terj adi benturan di kepala, pasien sempat tidak sadar selam a 2 hari, terjadi perdarahan ditelingan kanan, dan setela h sadar pasien masih bisa mengingat lingkungan sekitar. Saat terjadi kecelakaan dilakukan tindakan suportif, tidak dilakukan tindakan operatif. Tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes. Tidak ada ale rgi obat dan makanan.

PEMERIKSAAN FISIK
KU Tensi Nadi RR Suhu GCS : Cukup : 110/80 mmhg : 76 x/menit : 36 x/mnt : 36,7C : 4-5-6, compos mentis

DIAGNOSA BANDING
Menieres sindrom

ASSESMENT
Dx klinis Dx topik Dx etiologi BBPV) : kepala terasa berputas : sistem vertibular : vertigo post trauma kepala (

PLANNING
Terapi umum: Ranitidin 3x500mg Betahistine 3x6 mg Vit B1, vitB6, vit B12 (sohobion 1tabl/hari) Terapi khusus: CT-SCAN ulang bila diduga adanya perdarahan yang be rkelanjutan Dilakukan tindakan operatif (surgical bur hole drainage, k raniotomi) Kerusakan pada N VII biasanya dilakukan operasi deko mpresi dan reparasi saraf

DIAGNOSA (DX)
Pemeriksaan Radiologi: CT Scan, MRI Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap

EDUKASI
Batasi mobiilisasi Kurangi stress pikiran Segera kembali ke RS bila nyeri makin hebat da n kesadaran menurun

MONITORING
Moritoring perdarahan subdural dengan C T-scan Tekanan darah

PROGNOSIS
Doubia ad bonam bila tidak terjadi perburkan perdarahan subdural