humero
Revisión práctica y Puesta al dia
Dr. Ives Loewenwarter Quilhot
Hospital Regional Antofagasta
Servicio de traumatologia
Epidemiologia
Fracturas proximales de humero
• Alta prevalencia
• 4-6% de todas las fracturas
• 66% mujeres, ppal. alrededor
de los70- 80 años , en cambio
los hombres su peak
alrededor 55 años Jovenes
menos de 5%
• Ocurren 63/100.000año
(osteoporosis)
• Prevalencia aumenta con la
edad
• Court-Brown CM, Caesar B. Injury
2006
• Los pacientes jovenes son causadas
Distribución de los tipos fracturas
proximales de humero
Recuerdo anatomico
Anatomia
• Angulo cuello
diafisiario 130º
• Retroversion 19-22º
• Troquiter 7-10 mm
bajo el borde superior
de cartilago de
cabeza
• Considerar músculos
• Aporte vascular
(circulación terminal)
• Anterior humeral
circumflex artery
Recuerdo Anatómico
RETROVERSION
35-40 degrees
relative to
epicondylar axis
Vascularidad, Concepto de
vascularización terminal.
• Arteria axilar
• Da rama
Arcuate
Arcua
circunfleja humeral afeeffe
antrerior
• *ascending branch
(arcuate artery) is
the major blood
supply to the
articular surface
• post. humeral
circumflex
Nervios en riesgo
• Plexo braquial
• AXILAR
• suprascapular
• musculocutaneous
¿Como ocurren?
• Pacientes jovenes post trauma alta
energia
fracturas en aducción
fracturas en abdución
Diagnóstico
• Dolor a nivel de la extremidad superior del
brazo
• Paciente consulta con el brazo pegado al
torax y sostenido con la otra mano
• Muchas veces con gran equimosis en tronco
y brazo sobre todo en ancianos y con tto
ACO
• Crepita y duele.
• Signo de
Palpar sensibilidad de nervio axilar enHennequin
superficie deltoidea, la atonia deltoidea no
confirma necesariamente el dg neurologico
• Deformación visible en las fracturas en
abdución
• Evaluar las complicaciones:
• vasculares (pulsos)
Lo más práctico y util es definir la
anatomia del daño, edad,
patologias asociadas
• Edad, osteoporosis
• Energía involucrada
• Patología médica asociada
• Número fragmentos y desplazamiento
de ellos (2-3-4) con o sin luxación de
hombro
• Daños colaterales nervioso-vascular
• Y el especialista la subclasificará y hará
tto de acuerdo a complejidad y
Clasificación
Descriptiva
• Fracturas extra-articulares
• Fracturas articulares
• Fracturas céfalo-metafisiarias
Fracturas extra-articulares.
Fracturas infra-tuberositarias
• Artroplastia
Consideraciones biologicas
• Forma y tipo de
fractura
• Calidad osea
• Si el Grosor de las
corticales es > 4mm Tingart MS et al: J Bone Joint Surg Br
podria ponerse placa 2003
convencional
• Injurias asociadas
• Daño neourologico
• Ruptura aguda MR
Enclavados endomedulares
• Less soft tissue
dissection
• Antegrade
• Cuff problems
• Retrograde
• Only 2-part fx
• Not widely used
Hackethal bundle nail
Enclavado endomedular
anterogrado
• Se utiliza CEM especiales, en
teoría, se diseca menos, pero se
puede dañar Manguito rotador.
• Antiguamente se usaban clavos de
Rush, que tenian alta tasa de
complicaciones y requerían casi
siempre su retiro.
• Se han usado UHN,PHN Y Polaris
Complicaciones de CEM
anterogrados
• Prominencia del clavo, no se
describen infeciones ni
aflojamientos
• Resultados funcionales en
fracturas de 2 partes son iguales o
similares a los obtenidos con tto no
qx , o con placas tradicionales, y
peores que con placas bloqueadas,
ejem….que pena….
Locked Rigid Nails for Proximal
Humerus
• enhanced proximal
fixation with twisted
blades or multiple
screws
Incisión sobre el troquíter. Introducción del clavo post-fresado. Bloqueo del clavo.
Foto J. Chouteau
Clavo corto
Clavo centromedular bloqueado
Télégraph ®
Fotos: J. Chouteau
Clavo bloqueado, fractura conminuta metafiso-diafisiaria
Clavo bloqueado
Fotos: J. Chouteau
Telegraph ® largo
Clavos de Rush
• Tecnica: en silla de
playa, abrir
deltoindes, insertar
a través de troquiter
o a entre haces
musculares de
manguito rotador,
con o sin obenque
• Complicaciones:
fijación pobre de
cabeza, migración en
espacio subacromial
con bloqueo, ruptura
Manguito rotador
• Mejor uso: FX 2
partes
Enclavado múltiple retrogrado
tipo Hacketal
• Alambres, kirsner, clavos J, resorte helix ,etc
• Se colocan sobre el codo o más proximales.
• El uso de kirshner retrogrados funciona muy
bien en población joven
• El enclavijado retrogrado en fracturas de cuello
qx 2 fragmentos tuvo resultados mejores que
con tto conservador, sobre todo A31, A32,A33
( en esta última con conminución metafisiaria
hay mejor resultados)
• Se describe hasta un 30% de rigidez de codo y
tb penetración cabeza humeral.
A31 A32 A33
conminucion metafisiaria
trasladadas
lateralmente
• El clavo helix tiene muchas
complicaciones y está en desuso
• El Kirshner J, se inserta distal al
deltoides, y no se aconseja en pcte
osteoporotico, el resultado final es
similar al ortopedico o al orif
Tratamiento quirúrgico
Enclavijado Elástico
(Hacketal)
Fotos: J. Chouteau
Clavijas percutáneas
Clavijas percutáneas
Reduccion abierta y OTS
Antigua
Reduccion abierta y OTS
Antigua
• Sutura transósea
• En hueso osteoporotico
• Ancianos
• Park MC et al. J Orthop Trauma
2003
• fracturas de 2-3 partes
• 78% excelent , 11% satisfactorio
• Cada vez menos usada desde
que aparecieron placas
bloqueadas y mètodos más
modernos
REDUCCION Y OTS
TRADICIONAL
Orif tradicional
• Placa T tradicional con:
• placas no bloqueadas
• Alta tasa de fracaso y no union
• Alta tasa de falla de implante, que si
queda con más de 15º varo provoca
pérdida significativa función.
• Hasta 12% de tasa de infecciones
• Si queda el implante alto , produce
pinzamiento AH
• La falla del implante es causada por:
• Edad ,
• osteoporosis
• Conminución metafisiaria
OTS MODERNA
Orif moderna
• Placas bloqueadas
• Tienen angulo fijo
• Mayor estabilidad
• Se pueden combinar con • Agudelo J. et al. J Orthop
materiales Trauma. 2007 Nov-
Dec;21(10):676-81
osteobiologicos • Varus malreduction may
• Falta experiencia clinica, lead to construct failure
pero tiene una fuerte • Dietrich et al. Chirurg. 2007
Nov 28; German.
alza de su indicación • 52 patient 3-4 part fx .
• En teoria no se aflojan PHLP better than HA
• Fankhauser F et al. Clin
tornillos de placa, no hay Orthop Relat Res 2005; 430:
varo 2dario, no hay 176-181.
impingement, menos • 29 patient Type A 2 Type
B 15 type C 9
infecion • 1 year FU constant score
of 75
• Abordaje deltopectoral o • Strohm et al. Techniques in
separando deltoides Shoulder & Elbow Surgery
2005; 6: 8-13.
• Resultado mucho mucho • 64% very good and good
results
mejor en paciente joven
vs anciano (era obvio)
Placas bloqueadas
PROXIMAL HUMERAL
LOCKING PLATE Philos o
similares
PROXIMAL HUMERAL
PLATE
Ejemplos de Placas bloqueadas
en fracturas en 2 partes
Placas bloqueadas y sus
complicaciones
• Perforación cabeza humeral 16%
• Perdida de reduccion y aflojamiento
10% a 14%
• Infecciones 4,8%
• En caso de conminución metafisiaria se
describe un 25% de non-union
• En fracturas complejas y pacientes
añosos el resultado no es mucho mejor
que con otras técnicas quirurgica o
implantes
La placa Philos puede fallar si
hay conminución calcar o
metafisis
• Se sugiere para
aquellos casos en
que haya
compromiso
metafisiario o
calcar usar
alternativas de
clavo
endomedular
Placas bloqueadas
fracturas de 34 partes
Placas bloqueadas
Caso especial es la fractura o
avulsión del troquiter
Fractura avulsión troquiter A11 y
A12
• 10% de las fracturas proximales de
humero
• De estas un 10% desplazadas mas de 1
cm
• Edad promedio 55 a 65 años
• Es casi imposible medir el
desplazamiento real con rx comunes, si
en un tac de reconstrucción, y que a
mayor desplazamiento peor resultado
funcional.
• Se desplazan hacia posterior y cefálico,
1- Fracturas desplazadas del troquíter
Osteosíntesis por medio de
tornillos o cerclaje.
Callo vicioso del troquíter
Con limitación de la abdución y dolor
Avulsión troquin
• Asociada a luxación posterior
• Tto principalmente conservador
Fracturas cuello anatómico puras
• Son poco frecuentes
• Si no hay desplazamiento = tto
conservador
• Si está muy desplazada orif en
joven y artroplastia en ancianos
Luxación hombro + avulsión
troquiter
• Se ve en gente joven y adultos,
• Se debe reducir la luxación de
urgencia
• Pronóstico asociado a la edad
• La tipo I es una avulsión en que
tracciona el supraespinoso y se
desplaza mucho, siempre tratar de
reparar qx
• La tipo II es una impactación y
poco desplazada
Conclusiones Según evidencia
• El tratamiento en fracturas de 2 partes es conservador a
falta de otra alternativa que sea muy superior.
• En teoria según la AO foundation (Pierre Guy) el 88%
tendra un resultado buendo con tto conservador si no
están desplazadas.
• Según la AO Foundation sólo está indicada la cirugía en
forma estricta en un 20% de los pacientes que
consultan.
• desplazamiento tuberositario
• Tanner MW et al. Clin Orthop Relat Res