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CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO

HOSPITAL REGIONAL MTY, NL

DR. MARIO A. MEADE GARCIA R2 DE GINECO-OBSTE

ABRIL 2012

Las adaptaciones anatomicas, fisiologicas y bioquimicas durante la gestacion son intensas.

La compresion de estas adaptaciones sigue siendo un proposito de la obstetricia, sin tal conocimiento es imposible entender los procesos patologicos durante la gestacion y puerperio.

APARATO REPRODUCTOR

UTERO

utero no gestante pesa 70gr, volumen 10ml utero gestante termino 1100gr, volumen 5-20 litros. hay distencion e hipertrofia de las cels musculares, por accion de estrogenos y progesterona. cumulo de tejido fibroso en la capa ms externa. las paredes se adelgazan conforme avanza el embarazo.(1.5cm)

primeras

12SDG conserva forma pera. despues de las 12SDG forma ovoide, sobrepasa la pelvis. desplaza los intestinos hacia arriba y a los lados. con el crecimiento hay tension sobre los ligamentos anchos y redondos. en posicion supina, el utero retrocede y se apoya en la columna vertebral, vena cava y la aorta.

desde el primer trimestre se presentan contracciones que son irregulares e indoloras van de 5-25mmhg. el riego uteroplacentario alcanza cifras de 450 a 650 ml/min. para la semana 20 el diametro de la arteria uterina se duplica. las contracciones causan disminuicion del riego sanguineo

CUELLO UTERINO.

al mes posconcepcion hay reblandecimiento, cianosis, hipertrofia e hiperplasia del crevix. existe un rearreglo del tej conectivo que le permite mantener un embarazo, dilatacion para facilitar parto, y reparacion despues de la expulsion. hay eversion de las glandulas endocervicales que producen moco que obstruye el cuello.

OVARIOS.

Cesa la ovulacion y la maduracion de foliculos solo se presenta un cuerpo amarillo, con su funcion maxima en las primeras 7SDG. aumento del tamao de los vasos ovaricos de 0.9 a 2.6cm de diam. la relaxina similar estructura insulina, afecta la contractilidad uterina.

luteoma. Tumor de ovario formado de cels luteinizadas acidofilas. quiste tecaluteinicos. Lesiones benignas producida por estimulacion exagerada de un foliculo.

TROMPAS DE FALOPIO

La musculatura presenta poca hipertrofia. el epitelio de la mucosa se hace algo mas aplanado.

VAGINA Y PERINEO

Hay aumento de la vascularidad e hiperemia de piel y ms del perineo y vulva (signo de Chadwick) incremento del grosor de la mucosa y relajacion del tejido conectivo. aumento de secreciones del cervix (espesa, blanca, pH 3.5-6, por aumento de Lactobacillus acidophilus).

PIEL

PARED ABDOMINAL

en los ultimos meses aparecen franjas rojas en la piel del abdomen, las estrias gestacionales. se pigmenta la linea media de la piel (linea alba), adquiere un color pardo oscuro, en ocaciones aparecen parches pardos en cara y cuello (cloasma). se acentua la pigmentacion de las areolas y piel genital. todo esto debido a las hormonas circulantes del embarazo.

Cambios vasculares

se presentan en el 66% de las mujeres raza blanca las araas vasculares. son elevaciones rojas de la piel en cara, cuello, cara anterior de torax y brazos hay eritema palmar en el 66% de las mujeres. estos cambios son consecuencia del aumento de estrogenos.

MAMAS

En las primeras semanas hay hipersensibilidad y punzadas mamarias. despues del 2do. mes aumentand de tamao, los pezones se engruesan las areolas se pigmentan.

CAMBIOS METABOLICOS

AUMENTO DE PESO

La mayor parte del aumento es atribuible al utero y su contenido, las mamas y al aumento del vol sanguineo. una fraccion mas pequea es por incremento del agua celular, deposito de grasas y proteinas (reservas maternas). el aumento de peso prom durante el embarazo es de casi 12.5kg.

METABOLISMO DEL AGUA

Hay retencion del agua, debido a un decremento de la osmolaridad, inducida por los umbrales de la sed y secrecions de la ADH. al termino el contenido del feto, la placenta y liq amniotico alcanza 3.5L, el incremento de vol sanguineo, tamao del utero y y mamas 3.0L, y la mujer acumula casi 6.5L

se observa edema en tobillos y piernas, siendo producto de aumento de la presion venosa, por oclusion parcial de vena cava.

METABOLISMO DE PROTEINAS

Los fetos y placenta contienen alrededor de 500gr de proteinas.

otro 500gr se agregan al utero como proteinas contractiles, a las mamas y a la sangre materna.

METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS

El embarazo normal se caracteriza por hipoglicemia en ayuno, hiperglucemia posprandial e hiperinsulinemia esto es para asegurar un aporte posprandial sostenido de glucosa para el feto. se cree que la progesterona y los estrogenos actuan como mediadores de la resistencia a la insulina.

El lactogeno placentario aumenta conforme avanza el embarazo y esta junto con la HG causa lipolisis y liberacion acidos grasos.

la embarazada cambia rapido de un edo posprandial caracterizado por cifras altas de glucosa, a uno de ayuno donde hay decremento de la glucosa plasmatica.

METABOLISMO DE LAS GRASAS

la concentracion de lipidos aumenta. ocurre almacenamiento de grasa sobre la mitad de la gestacion. se deposita en sitios centrales del cuerpo. despues del parto, las concentraciones decrecen, la lactancia acelera el decremento.

METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y MINERALES

Se retienen casi 1000mEq de Na y 300mEq de Ka. la concentracion serica de electrolitos disminuye algo con la expansion del vol plasmatico. el calcio y la albumina declinan en el embarazo, las demandas aumentan al final del embarazo.

CAMBIOS HEMATOLOGICO S

VOLUMEN SANGUINEO

el vol sanguineo aumenta en el embarazo, de un 40-45% que en no gestacionales. la hipervolemia tiene varias funciones importantes: 1. Cubrir las demandas del utero crecido. 2. Proteger a madre y feto contra alteraciones del retorno venoso. 3. Salvaguardar a la madre contra la perdida sanguinea del parto. A las12SDG, el vol se ha expandido 15% con respecto a cifras pregestacionales

el vol sanguineo materno se expande mas durante el 2do. Trimestre, para el 3er trimestre aumenta mas lentamente. esto es producto de un incremento del plasma y eritrocitos. hay hiperplasia moderada en la medula osea, aumentando la cifra de reticulocitos. El volumen eritrocitario aumente 450ml en promedio.

Concentracin Hb y hematocrito

hay mayor eritropoyesis La concentracion de Hb y Hto decrecen. La viscosidad de la sangre disminuye. la concentracion de Hb a termino es de 12.5g/100ml. En la mayoria de las mujeres, una concentracion de 11.0g/100ml debe considerarse anormal.

Metabolismo del hierro

los requerimientos de hierro durante el embarazo normal alcanzan 1000mg. 300mg pasan al feto y placenta. 200mg se pierden en las diversas vias de excrecion. Practicamente todo el hierro se usa en el 2da. Mitad del embarazo.

los requerimientos aumentan en prom de 67mg/dia y esta cantidad no esta disponible en las reservas.

la produccion de Hb en el feto no se ve alterada, porque la placenta contiene hierro de la madre.

Funciones inmunitarias y leucocitarias

las cifras de leucocitosis varia durante el embarazo normal de 5000 a 12,000/ml.

durante el trabajo de parto y puerperio alcanza cifras de 25,000/ml.

coagulacion

se encuentra en un estado activo. los cambios plaquetarios son minimos, estos se encuentran disminuidos. El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad con mayor tendencia a la tromboembolia venosa

Triada de Virchow
Hipercoagulabilidad Estasis venosa Traumatismo de la pared venosa

Hipercoagulabilidad vascular
Aumento del fibringeno (50%) Aumento de productos de degradacin de la fibrina y factores VII a X. Disminucin de fibrinolisis y los factores XI y XII y antitrombina III

SISTEMA CARDIOVASCULA R

Los cambios mas importantes se presenetan en las primeras ocho semanas de gestacion.

el GC aumenta desde la 5ta semana, con disminucion de la resistencia vascular.

Corazon

el pulso aumenta 10 latidos por min. el corazon se desplaza a la izq y hacia arriba, rotando sobre su eje longitudinal. el grado de estos cambios es por posicion y tamao del utero. se observa un aumento del tamao de la silueta cardiaca, confundiendose con derrame pericardico. el embarazo normal no muestra alteraciones en el electrocardiografo (desviacion eje hacia izq).

GASTO CARDIACO

La presion arterial, la resistencia vascular decrecen el vol sanguineo aumenta. el GC aumenta y se mantiene asi hasta el final de la gestacion. el GC es de 1200ml/min (20%), cuando se cambia de decubito dorsal a lateral izq. cuando se adopta la posicion de bipedestacion despues de estar sentada, el GC cae igual a la no embarazada. el incremento inducido por la gestacion se

Circulacion y presion arterial

la presion arterial disminuye a la mitad del embarazo y luego aumenta. El riego sanguineo en las extremidades pelvicas disminuye por oclusion de las venas pelvicas y la cava inferior. esto contribuye al edema, aparicion de venas varicosas, y hemorroides. predispone a trombosis venosa profunda.

Renina, angiotesina II y volumen plasmatico.

este sistema tiene relacion con el control renal de la presion arterial, a traves del equilibrio de sales y agua. estos componentes estan aumentados en el embarazo. durante el primer trimestre este sistema es importante para el mantenimiento de la presion arterial.

Prostaglandinas

tienen participacion en el control del tono vascular, la presion arterial y el equilibrio del Na.

la prostaciclina (PGI2), prostaglandina del endotelio, participa en la regulacion de la presion arterial.

APARATO RESPIRATORIO

Funcion pulmonar

El diafragma se eleva casi 4cm la circunferencia toracica aumenta casi 6cm.


No gestante (ml) Cap pulm total Vol residual Vol reserva espiratroria Cap inspiratoria Vol reserva inspiratoria Cap residual funcional Cap vital 4200ml 1000 700 2050 2050 1700 3200 Gestante (ml) 4000ml 800 550 2650 2050 1350 3200

APARATO URINARIO

RION
Aumento

del tamao (1 a 1,5cm) 30%. El filtrado glomerular y el flujo plasmatico renal aumenta en etapas tempranas. aumento de la vasculatura y dilatacin Mas comn del lado derecho El urter derecho contacto directo con el tero y el izquierdo con sigmoides Hay aumento del reflujo vesical x hipertrofia e hiperplasia de la pared ureteral.

Perdida de nutrimentos

se pierden aminoacidos y vitaminas hidrosolubles en la orina en mucho mayor cantidad que fuera de la gestacion.

Pruebas de la funcion renal.

los parametros normales disminuyen sus valores: creatinina serica y el nitrogeno de urea de 0.7 y 1.2 mg/100ml a 0.5 y 0.9mg/100ml.

Capacidad de la vejiga 1er trimestre 410 cm3 2do trimestre 460 cm3 3er trimestre272 cm3 x elevacin del trgono vesical y la presin

Hemodinamia renal
Aumento

de flujo renal 875 mL/min. Aumento de FG de 50% que inicia 6ta SDG Depuracin de creatinina aumenta a150200ml/min.

APARATO DIGESTIVO

Boca
Encas

mas blandas e hipermicas Puede proliferar tejido de granulacin en las encas, un pulis, que puede causar dolor y hemorragia Tialismo ( aum. de saliva) en mujeres con vmito y nuseas.

Esfago La presin del EIE disminuye despus del 1er trimestre (progesterona) Estmago La pirosis es frecuente causando reflujo de secreciones acidas hacia el esofago. Hay retrazo en el vaciamiento gstrico (hormona motilina) Aumento de la secrecin de moco

Aumento

de apetito estimulada por la progesterona Nuseas y vmito por aumento de hCG Aumento de la presin gstrica que aumenta el reflujo gastroesofgico. Hgado Se vuelve palpable en el 3 er trimestre el borde heptico

El

aumento de los estrgenos aumenta el nivel srico de protenas producida en el hgado (fibringeno, factores de coagulacin, ceruloplasmina, esteroides sexuales y la vitamina D) Vescula biliar Disminucin de la contraccin y vaciamiento (2 do y 3 er trimestre) (colestasis intrahepatica).

SISTEMA ENDOCRINO

HIPOFISIS

La hipofisis crece casi 135%, se ha sugerido que este crecimiento puede comprimir el quiasma optico, los cambios de la vision son minimos. la glandula no es indispensable para el mantenimiento del embarazo y concluyeron exitosamente el embarazo.

Hormona de crecimiento

en el 1er. Trim se secreta hormona del crecimiento por la hipofisis materna, sus concentraciones 0.5-7.5 ng/ml desde la semana 8 se detecta HG secretada por placenta a las 17SDG, la placenta es la princ fuente.

prolactina

aumenta hasta 10 veces su valor (150ng/dl) la concentracion decrece despues del parto. su principal funcion asegurar la lactancia.

GLANDULA TIROIDES
Presenta

3 funciones importante: 1. Incremento globulina (transportadora tiroxina) 2. Varios factores estimulantes del tiroides de origen placentario se producen en exceso. 3. Menor disponibilidad de yodo para la tiroides materna. Hay un crecimiento moderado de la glandula por hiperplasia y aumento de la vascularidad.

SISTEMA
MUSCULOESQUELETI CO

Reblandecen

los ligamento, Snfisis del pubis, Art. Sacro iliaca. Hay separacin de la snfisis pbica a las 28 -32 SDG de 3 a 4 cm Desplazamiento del centro de gravedad Aumento del peso Retencin de lquidos Lordosis Movilidad de las articulaciones

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