DIAGNOSTICO PRENATAL

GENETICA CLINICA DOCENTE: ENIO A. HERNANDEZ A.

DIAGNOSTICO PRENATAL
Como su nombre lo indica, es el diagnstico de anomalas fetales antes del nacimiento. Si su objetivo es practicar un aborto en caso justificable, debe realizarse a mas tardar en la semana 20 de la gestacin. En otros casos como en R.P.M. donde se estudia el L.A. para evaluar la maduracin pulmonar, puede realizarse despus de la semana 20.

INDICACIONES CLINICAS DEL DIAGNOSTICO PRENATAL

1. Doble o triple o cuarto marcador srico materno positivo. 2. Hallazgos ecogrficos positivos. 3. Madre gestante mayor de 35 aos. 4. Antecedentes de hijos con anomalas congnitas, o enfermedades genticas o mortinatos o abortos recurrentes. 5. Progenitores con alteraciones cromosmicas balanceadas.

TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN EL DIAGNOSTICO PRENATAL

I. SUERO MATERNO.
Doble marcador: AFP y B-HCG. Triple marcador: AFP + B-HCG + ESTRIOL NO CONJUGADO (uE3). Cuarto marcador: AFP + B-HCG + uE3 + PAPP-A SE DEBE REALIZAR EN LA SEMANA 15 DE LA GESTACION.

Trisomias 13 y 18: B-HCG libre y PAPP-A estn disminuidos. Anomalas de los cromosomas sexuales: B-HCG es normal y PAPP-A est disminuida.

INTERPRETACION DE LOS MARCADORES BIOQUIMICOS EN SUERO MATERNO

Diandra: B-HCG muy aumentada y PAPP-A levemente disminuida. Diginia: B-HCG y PAPP-A muy disminuidas. Trisoma 21: B-HCG esta aumentada, uE3 esta disminuida y AFP disminuida.

Trisoma 18: B-HCG esta disminuida, uE3 disminuida y AFP disminuida.

AFP aumentada: D.C.T.N., gemelos, hepatitis y nefrosis materna, atresia intestinal, muerte fetal, error en la edad gestacional.

TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN EL DIAGNOSTICO PRENATAL

II. AMNIOCENTESIS.
PUNCION A TRAVES DEL AMNIOS PARA OBTENER LIQUIDO AMNIOTICO. TECNICAS UTILIZADAS: 1. ESTUDIOS BIOQUIMICOS: AFP, Surfactante pulmonar. 2. ESTUDIOS CROMOSOMICOS. 3. ESTUDIOS MOLECULARES.

TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN EL DIAGNOSTICO PRENATAL

II. AMNIOCENTESIS.
1. ESTUDIOS CROMOSOMICOS: 1.1. cariotipo 1.2. FISH de metafase. La amniocentesis debe realizarse a la semana 17 de la gestacion. Por qu?: requiere de 2 a 3 semanas se necesitan de 15 a 20 ml de L.A.

TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN EL DIAGNOSTICO PRENATAL

II. AMNIOCENTESIS.
1. ESTUDIOS MOLECULARES. 1.1. FISH DE INTERFASE 1.2. REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA Como los procedimientos tardan menos de 24 horas, pueden realizarse hasta el final de la semana 20 de la gestacin.

TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN EL DIAGNOSTICO PRENATAL

III. ECOGRAFIA OBSTETRICA.
1. Si el equipo es de alta resolucin determina el sexo masculino desde la semana 13, y los hallazgos que sugieren anomalias congenitas. 2. Los equipos de baja resolucin captan anomalias, generalmente despus de la semana 18 de la gestacin, si el ecografista los busca.

TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN EL DIAGNOSTICO PRENATAL

III. ECOGRAFIA OBSTETRICA.
HALLAZGOS QUE SUGIEREN MALFORMACIONES: 1. R.C.I.U. 2. Oligohidramnios 3. Polihidramnios. 4. Translucencia nucal. 5. Higroma quistico. 6. ventriculomegalia

TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN EL DIAGNOSTICO PRENATAL

III. ECOGRAFIA OBSTETRICA.
HALLAZGOS QUE SUGIEREN MALFORMACIONES: 7. Quistes de los plexos coroideos. 8. Hiperecogenicidad intestinal 9. Pielectasias renales. 10. Ausencia del hueso nasal 11. La pulsatibilidad del flujo del ductus venoso. 12. Angulo facial aumentado.

MARCADORES ECOGRAFICOS DE ANOMALIAS CROMOSOMICAS

- Pliegue nucal. Se realiza su medicin entre las 15-21 sem de gestacin, segn las disposiciones tcnicas establecidas por la Fundacin de Medicina Fetal de Londres. Se valor tanto cualitativamente, utilizando como punto de corte 6mm y considerndose a partir de este como patolgicos, y cuantitativamente utilizando tablas percentiladas propuestas por Nicolaides. Se consideraron como positivos, valores por encima del 95 percentil. -Higroma qustico. Se basa en la deteccin de una estructura qustica a nivel de la regin occipital del cuello, bilateral y septada. -Ventriculomegalia. Es un hallazgo ultrasonogrfico benigno, transitorio, pero puede ser el reflejo de una anomala cromosmica. Es necesario medir el atrio o trgono. El valor normal es menor de 10mm. Se considera dilatacin ligera: atrium entre 10-12 mm, y entre 12-14 mm, sospecha de hidrocefalia (borderline). Mayor de 14 mm, hidrocefalia franca.

MARCADORES ECOGRAFICOS DE ANOMALIAS CROMOSOMICAS

Quiste de los plexos coroides. Imagen qustica a nivel de los plexos coroides. Se consideran quistes con mediciones mayor o igual a 3 mm. -Hiperecogenicidad intestinal. Es el marcador ms comnmente usado dentro de las malformaciones del tracto digestivo. Existe dificultad para su valoracin. La variable tiene carcter cualitativo. - Pielectasias renales. Adems de ver las caractersticas de ambos riones, su simetra, tamao, la presencia o ausencia de ellos, la conservacin o no de su parnquima, buscar la existencia de dilataciones. Segn los grados de dilatacin, se clasifican en ligera, moderada y severa. - Crecimiento intrauterino retardado (CIUR). Circunferencia Abdominal (CA) pequea para la edad Gestacional. Se utilizaron tablas de biometra fetal para la EG teniendo en cuenta las medidas de las biometras fetales, considerndose CIUR cuando la CA se encuentra por debajo del 10 percentil o 2DS.

Los criterios de la FMF para la medicin de la translucencia nucal son: La edad gestacional ptima es entre las semanas 11 y 13+6. La longitud crneo-caudal mnima debe ser 45mm y la mxima 84mm.

Es necesario obtener un buen corte sagital medio del feto, tal como el que se utiliza para la medicin de la longitud crneo-caudal. La TN debe medirse con el feto en posicin neutral, asegurndose que la cabeza fetal este alineada con la columna, y evitando la hiperextensin o flexin de la misma.
Se debe prestar particular atencin en distinguir la piel fetal del amnios. A tal fin se debe esperar movimientos fetales espontneos que lo alejen de la membrana amnitica; alternativamente el feto puede separarse de la membrana invitando a la paciente a toser o percutiendo el abdomen materno.

Trabajos prospectivos, realizados con ms de 250,000 embarazos, incluyendo ms de 1000 fetos con trisoma 21, demostraron que: 1. La TN puede medirse en forma satisfactoria en 99% de los casos. 2. El riesgo de defectos cromosmicos aumenta con la edad materna as como con el grosor de la TN. 3. En fetos con TN pequea, el riesgo final, comparado con el riesgo a priori es ms bajo.
El cribado mediante translucencia nucal puede identificar 7580% de los fetos con trisoma 21 y otras trisomas con una tasa de falsos positivos de 5%. Para una tasa de falsos positivos de 2%, la deteccin es 70% aproximadamente

Translucencia nucal fetal y bioqumica del suero materno

En las gestaciones con fetos con trisoma 21, la concentracin de -hCG libre en suero materno es ms alta que en fetos normales, mientras que PAPP-A es menor (aproximadamente 2MoM y 0.5MoM respectivamente). Sin embargo, en trisoma 21, la desviacin de lo normal en PAPP-A es menor y en -hCG libre es mayor a medida que la gestacin avanza. Por los tanto es necesario tener en cuenta dichos cambios temporales para el clculo del riesgo. Se ha encontrado asociacin estadstica entre la TN y la bioqumica en fetos con cariotipo normal o con trisoma 21, por lo tanto los marcadores sonogrficos y bioqumicos pueden ser combinados para realizar un cribado ms eficaz, que si ste fuera realizado con uno u otro marcador por separado.

Estudios prospectivos realizados con ms de 100,000 embarazos, incluyendo 500 fetos con trisoma 21, demostraron que para una tasa de falsos positivos de 5%, la deteccin de la trisoma 21 con el cribado combinado es 90%; para una tasa de falsos positivos de 2%, la deteccin es 80% aproximadamente.

En las trisomas 13 y 18, -hCG libre y PAPP-A en el suero materno estn disminuidas. En las anomalas de los cromosomas sexuales, -hCG libre es normal y PAPP-A es baja. En las triploidas dindricas -hCG libre se encuentra muy aumentada, mientras que PAPP-A est levemente disminuida. Las triploidas dignicas, se asocian a una marcada reduccin de -hCG libre y PAPP-A en el suero materno.

La combinacin de la translucencia nucal y la bioqumica materna pueden detectar aproximadamente el 90% de estas anomalas, con una tasa de falsos positivos del 1%.
Un avance importante para el anlisis bioqumico, es la introduccin de nuevas tcnicas para la medicin de -hCG libre y PAPP-A, en forma automtica, precisa y reproducible en 30 minutos despus de la obtencin de la muestra de sangre materna. Esto ha hecho posible realizar el cribado combinado en el primer trimestre de la gestacin, con marcadores sonogrficos y bioqumicos en una sola visita (one-stop clinics for early assessment of fetal risk, OSCAR)

Otros marcadores de anomalas cromosmicas del primer trimestre

Estudios realizados en centros especializados demostraron que, adems de la TN, hay otros marcadores sonogrficos adicionales para la deteccin de trisoma 21, tales como la ausencia del hueso nasal, aumento del ndice de pulsatilidad en el flujo en el ductus venoso, regurgitacin tricuspdea, y ngulo facial aumentado (Figuras 2-5). 1. El hueso nasal se encuentra ausente en 65% de los fetos con trisoma 21 y 2% de los fetos con cariotipo normal. 2. El flujo anormal en el ductus venoso en 65% de los fetos con trisoma 21 y 3% de los fetos normales. 3. La regurgitacin tricuspdea en 65% y 1% respectivamente. 4. El ngulo facial mayor de 85o en 65% de los fetos con trisoma 21 y 5% de los fetos normales.
Sin embargo, la evaluacin correcta de estos marcadores consume mayor tiempo y requiere operadores altamente entrenados, y por el momento es poco probable que se incorporen en la prctica diaria en la ecografa del primer trimestre. Seguramente podrn ser incorporados en centros especializados para la re-evaluacin de pacientes con riesgo intermedio luego de efectuar el examen combinado mediante la medicin de TN y bioqumica del suero materno.

MARCADORES ECOGRAFICOS DEL PRIMER TRIMESTRE

Translucencia nucal: Se realiz su medicin segn las disposiciones tcnicas establecidas por la Fundacin de Medicina Fetal de Londres. Se valor tanto cualitativamente utilizando como punto de corte 3 mm y considerndose a partir de este como patolgicos y cuantitativamente utilizando tablas percentiladas propuestas por Nicolaides. Se consideraron como positivos, valores por encima del 95 percentil. - Ductus venoso: Su medicin se realiz sobre la misma base que la variable anterior. Se valor tanto cuantitativamente, utilizando similares tablas percentiladas y se consideraron como patolgicos valores por encima del 95 percentil y cualitativamente basado en el criterio si hay ausencia o inversin de la onda A. - Hueso nasal: Medicin realizada con similares normativas. Evaluacin realizada mediante las tablas comentadas, considerndose el percentil 5 como punto por debajo del cual era patolgica dicha medida y cualitativamente basado en ausencia de dicho hueso.

MARCADORES ECOGRAFICOS DEL SEGUNDO TRIMESTRE

Pliegue nucal. Se realiz su medicin entre las 15-21 sem de gestacin, segn las disposiciones tcnicas establecidas por la Fundacin de Medicina Fetal de Londres. Se valor tanto cualitativamente, utilizando como punto de corte 6mm y considerndose a partir de este como patolgicos, y cuantitativamente utilizando tablas percentiladas propuestas por Nicolaides. Se consideraron como positivos, valores por encima del 95 percentil.
- Higroma qustico. Se basa en la deteccin de una estructura qustica a nivel de la regin occipital del cuello, bilateral y septada. -Ventriculomegalia. Es un hallazgo ultrasonogrfico benigno, transitorio, pero puede ser el reflejo de una anomala cromosmica. Es necesario medir el atrio o trgono. El valor normal es menor de 10mm. Se considera dilatacin ligera: atrium entre 10-12 mm, y entre 12-14 mm, sospecha de hidrocefalia (borderline). Mayor de 14 mm, hidrocefalia franca.

MARCADORES ECOGRAFICOS DEL SEGIUNDO TRIMESTRE

- Quiste de los plexos coroides. Imagen qustica a nivel de los plexos coroides. Se consideran quistes con mediciones mayor o igual a 3 mm.
- Hiperecogenicidad intestinal. Es el marcador ms comnmente usado dentro de las malformaciones del tracto digestivo. Existe dificultad para su valoracin. La variable tiene carcter cualitativo. - Pielectasias renales. Adems de ver las caractersticas de ambos riones, su simetra, tamao, la presencia o ausencia de ellos, la conservacin o no de su parnquima, buscar la existencia de dilataciones. Segn los grados de dilatacin, se clasifican en ligera, moderada y severa. - Crecimiento intrauterino retardado (CIUR). Circunferencia Abdominal (CA) pequea para la edad gestacional. Se utilizaron tablas de biometra fetal para la EG teniendo en cuenta las medidas de las biometras fetales, considerndose CIUR cuando la CA se encuentra por debajo del 10 percentil o 2DS.

Figura 1. Imagen ecogrfica de un feto de 12 semanas de gestacin con trisoma 21 demostrando aumento de la translucencia nucal.

Figura 2. Perfil de un feto de 12 semanas de gestacin con hueso nasal presente (izquierda), y hueso nasal ausente (derecha).

Figura 3. Imagen apical de las cuatro cmaras del corazn fetal a las 12 semanas de gestacin. El cursor del Dopplers est ubicado a travs de la vlvula tricspide. Onda Doppler normal en la vlvula tricspide sin regurgitacin (arriba), y regurgitacin que ocupa la mitad de la sstole con una velocidad mayor a 60cm/seg

Figura 5. Corte sagital medio del perfil fetal, demostrando la punta de la nariz, el rea anecoica en el medio del cerebro, la membrana nucal y la maxila con su forma rectangular (izquierda). El ngulo facial se define con una lnea, desde el borde supero externo de la maxila extendindose sobre el borde superior del paladar, y otra desde dicho punto hacia la el hueso frontal, en su parte mas prominente, o la membrana que recubre las estructuras del cerebro fetal (derecha).

Onfalocele: defecto en la lnea media de la pared abdominal anterior despus de la semana 11, con un saco herniario mayor de 10 mm que contiene vsceras en el celoma del cordn umbilical

Acrania: ausencia de osificacin de la bveda craneana despus de la semana 11, asociado a disminucin y desorganizacin del tejido enceflico

Uropata obstructiva baja: megavejiga con dimetro longitudinal mayor a 8 mm y aumento progresivo del tamao vesical

Espina bfida: alteracin localizada de la columna vertebral con crneo en limn y dismorfia de plexos corodeos

Anomala del tallo corporal. Los calipers sealan el cordn rudimentario. Ntese xifoescoliosis (flecha) y eventracin abdominal ( * ).

TABLA 3. Malformaciones del sistema nervioso central diagnosticadas por ecografa bidimensional. Aos 1983-1995 No. Hidrocefalias Acraneos y anencefalias Mielomeningoceles occipitales Meningoceles dorsales Encefaloceles Microcefalias Sndrome de Dandy Walker Total 50 18 6 4 3 2 1 84 % 59,52 21,42 7,14 4,76 3,57 2,38 1,19 100,00

TABLA 4. Malformaciones cardiovasculares diagnosticadas por ecografa bidimensional. Aos 1983-1995 Tipos Ventrculo nico Sndrome de hipoplasias de cavidades izquierdas Tumores cardacos Hipoplasias de cavidades derechas Aurcula nica Total No. 4 3 3 1 1 12 % 3,33 25,00 25,00 8,33 8,33 100,00

TABLA 5. Malformaciones del aparato digestivo diagnosticadas por ecografa bidimensional. Aos 1983-1995

No.
Atresia duodenal Gastrosquisis Onfalocele Total 2 2 2 6

%
33,33 33,33 33,33 100,00

TABLA 6. Malformaciones renales diagnosticadas por ecografa bidimensional. Aos 1983-1995

No. Hidronefrosis renal unilateral Hidronefrosis bilateral Riones poliqusticos Total 15 5 5 25

% 60,00 20,00 20,00 100,00