Anda di halaman 1dari 51

Laporan kasus NHL, Gastrophaty, CAD

Aditya usri usman 2006730002

Pembimbing : Dr. Toton suryotono, Sp.PD

Kasus
Tn.A, 64 tahun bekerja sebagai petani, datang dengan keluhan bengkak pada dada, lengan, dan ketiak sejak 3 bulan SMRS.

Riwayat penyakit sekarang


3 bulan SMRS, awal mulanya benjolan muncul pada bagian ketiak yang semakin lama semakin membesar hingga ke bagian lengan dan dada, 2 bulan SMRS pasien mengaku sudah tidak bisa bertani, benjolan tidak nyeri, namun 10 hari ini keluhan yang dirasakan semakin bertambah berat, nyeri uluhati, mual dan muntah setiap di beri makan, tidak ada nafsu makan, lemas, demam, BAB dan BAK lancar.

Riwayat penyakit dahulu


Tidak ada keluhan yang sama pernah diderita sebelumnya Tidak ada riwayat TB Tidak ada riwayat DM Tidak ada riwayat hipertensi Tidak ada Riwayat Asma

Riwayat penyakit keluarga


Keluhan yang sama seperti pasien di dalam keluarga disangkal. Riwayat TB di keluarga disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat asma di keluarga disangkal

Riwayat pengobatan
Pasien belum pernah berobat atau mengkonsumsi obat

Riwayat psikososial
Pasien memiliki pola makan yang tidak teratur Merokok tembakau 1 bungkus/ 3hari Biasa mengkonsumsi kopi 1 cangkir/hari Alergi debu, obat, udara dan makanan disangkal

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Suhu Nadi RR TD : tampak sakit berat : composmentis

: 36,5oC : 64 x/menit : 20 x/menit : 130/90 mmHg

Status generalis
Kepala Rambut cabut Mata Hidung Telinga Mulut : Norrmochepal : Hitam, tersebar merata, tidak mudah di : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Refleks Cahaya (+/+), Pupil Isokor : Septum Deviasi (-/-), Sekret (-/-), Epistaksis (-/-), konka normal : Normotia, Serumen (-/-), hiperemis (-/-). : Bibir Pucat (-), Bibir Kering (-), Sianosis (-), Stomatitis (-), Lidah Kotor (-), Tonsil ( T1 / T1 ), Faring Hiperemis (-), gusi berdarah (-) : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kelenjar Tiroid (-)

Leher

Dada
Inspeksi

:
: Dada simetris (-), Retraksi Dinding Dada (-), Bagian yang tertinggal saat inspirasi (-), edema thoraks dekstra (+) : Vocal fremitus sama kanan dan kiri (+), teraba massa yang membesar pada dinding dada dekstra yang meluas ke daerah lengan dan aksila dengan konsistensi keras (+), nyeri tekan dada (+) : Sonor pada thoraks sinistra (+), thoraks kanan tidak dilakukan : Vesikuler (+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis Terlihat (-) Palpasi : Ictus Cordis Teraba (+) di ICS V linea Midclavicula sinistra Perkusi : Batas kanan jantung relatif di ICS V linea parasternal Dextra Batas kiri jantung relatif di ICS V linea midclavicula sinistra Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II Murni (+), Mur-mur (-), Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Perut cekung (+) : Bising Usus (+), Normal : Abdomen Supel, nyeri tekan epigastrium (+), Hepar Teraba(-), Lien Teraba (-) : Timpani pada keempat kuadran Abdomen

Ekstremitas Atas
Akral CRT edema : Hangat : <2 detik : +/-, teraba masaa yang membesar pada lengan atas dekstra dengan konsistensi keras (+), nyeri tekan (+). : hangat : <2 detik : -/-

Ekstremitas Bawah
Akral CRT edema

Darah rutin 03/01/13


Pemeriksaan WBC RBC HGB HCT Hasil 6,8 103/L 5,22 103/L 10,1 g/dL 38,8 % Nilai Normal 4.800 10.000 4,7 6,1 12 16 37 47

MCV
MCH MCHC PLT

98,8
31,4 31,8 g/dL 237 103/L

80 94
27 31 33 37 150.000 - 450.000

KIMIA DARAH GDP : 99 mg Ureum : 41,8 mg% Kreatinin : 0,9 mg%

(70 110) (10 50) (0,5 1,1)

PATOLOGI ANATOMI Tanggal 09/01/13 Lesi malignant pada axilla dekstra Kemungkinan suatu diffuse Non Hodkins malignant lymphoma

EKG ST depression possible mild inferior myocardial ischemia. II, III, aVF abnormal T wave.

PATOLOGI ANATOMI Tanggal 09/01/13

EKG

Resume
Tn A, laki laki 64 tahun, 3 bulan SMRS mengeluh bengkak pada dada, lengan, dan ketiak, tidak nyeri pada daerah yang bengkak, nyeri uluhati, mual muntah setiap di beri makan, tidak ada nafsu makan, demam, dan lemas. 10 hari SMRS, pasien merasa keluhanya bertambah berat.kebiasaan merokok tembakau 1 bungkus/3 hari, dan konsumsi kopi 1x/hari

Dada
Inspeksi Palpasi : edema thoraks dekstra (+) : teraba massa dengan konsistensi keras pada dinding dada dekstra yang meluas ke daerah lengan dan aksila, nyeri (-)

Abdomen
Inspeksi Palpasi
edema

: Perut cekung (+) : Nyeri tekan epigastrium (+)


: +/-, teraba masaa yang membesar pada lengan atas dekstra dengan konsistensi keras (+), nyeri tekan (-).

Ekstremitas Atas

Pemeriksaan penunjang
Darah Rutin HGB 10,1 Patologi Anatomi Kemungkinan suatu diffuse Non Hodkins malignant lymphoma EKG ST depression possible mild inferior myocardial ischemia. II, III, aVF abnormal T wave.

Daftar masalah
Lymphoma NonHodkins Gastrophaty CAD

Lympoma NonHodkins
Lymphoma NonHodkins A : Subjektif : Bengkak di dada, lengan, dan ketiak Tidak nyeri pada daerah yang bengkak Objektif : Pemeriksaan fisik Inspeksi : edema thoraks dekstra Palpasi : Teraba massa dengan konsistensi keras pada dada, lengan, aksila Pemeriksaan Penunjang : PA

Terapi
Stadium I Derajat rendah (folikular) RT Difus (derajat intermedier/tinggi) RT Pada tumor >5cm CT, kemudian RT Sebagai stadium III atau IV Kemoterapi CHOP Stadium II Stadium III-IV RT Mungkin :

- Wait and see - Mono-CT - Kombinasi CT : CVP - TBI - Terapi ajuvan interferon
Residif Sebagai III-IV
Tergantung interval Jika singkat : CT lebih intensif Jika lama : CT yang sama Jika lokal : RT lokal

Sebagai III-IV
Pada umumnya CT tidak resisten silang Jika remisi : CT dosis tinggi dengan ABMT atau PSCT

- Setelah RT - Setelah CT

- Fludarabin - Dalam penelitian : CT dosis tinggi dengan ABMT/PSCT


RT : radioterapi ABMT : transplantasi sumsum tulang autolog CT : kemoterapi PSCT : transplantasi sel induk perifer TBI : total body irradiation

Gastrophaty
A : Subjektif : Nyeri uluhati Mual dan muntah setiap diberi makan Merokok tembakau 1 bungkus/3 hari Minum kopi 1 gelas/hari. Objektif : Pemeriksaan fisik : Suhu : 36,5oC Nadi : 64 x/menit RR : 20 x/menit TD : 130/90 mmHg Nyeri tekan epigastrium P : R/ ranitidin 2x1 mg, ondancentron 2x1, D5%

CAD
A : Subjektif : Mual (+) Objektif : Pemeriksaan Fisik : Konjungtiva anemis (+/+) Nyeri tekan epigastrium (+) Pemeriksaan Laboratorium : HGB = 10,1 g/dl P : Echocardiogram R/ D5% ISDN 3x5mg

NHL

Anatomi
1. Organ Limfoid Primer a. Bone marrow b. Thymus 2. Organ Limfoid Secunder a. Limfonodus b. Spleen c. Malt (Mucosa Associated Lymphoid Tissue). Tersebar pada beberapa tempat antara lain : - Gastrointestinal tract - Respiratory tract - Genitourinaria tract

Anatomi
Ilustrasi dari limfe node pada manusia, tersebar sepanjang pembuluh limfe. Berbentuk seperti ginjal dengan panjang 1 inch (2,5 cm), walaupun kadang dapat berubah-ubah, terbungkus oleh capsule dengan jaringan fibrous dan terdapat pembuluh limfe yang keluar masuk seperti arteri dan vena.

Fisiologi
Menghancurkan benda asing dari pembuluh darah dan pembuluh limfe Mencegah munculnya penyakit (fungsi imunitas) Mempertahankan keseimbangan cairan dalam tubuh Mengabsorbsi lemak dari sistem pencernaan.8

Definisi
Limfoma adalah kelompok heterogen dari suatu keganasan jaringan limfoid, yaitu berasal dari sel B dan sebagian kecil dari sel T. Limfoma maligna terbagi menjadi dua kelompok besar yaitu Limfoma Hodgkin (HL) dan Limfoma Non Hodgkin (NHL) Limfoma Hodgkin (HL) merupakan keganasan dari sel B yang ditandai oleh reed-sternberg cell Limfoma Non Hodgkin (NHL) merupakan keganasan dari sel B dan sel T.

Etiologi
Infeksi virus dan bakteri (Epstein Barr Virus, Helicobacter Pylori dan Human T-cell Leukemia Virus) Gangguan kongenital (translokasi kromosom) Immunosuppresive (AIDS) Akibat penggunaan obat-obatan (phenytoin) dan radiasi Autoimune disease (Sjorgen Syndrome dan Rheumatoid Artritis).

Epidemiologi NHL

Karakteristik
Tempat Distribusi Penyebaran

HL
Node Centripetal (axial) Contiguous

NHL low grade


Extranode Centrifugal Noncontigous

NHL high grade


Extranode Centrifugal Noncontigous

Metastasis Hepar
Metastasis Bone marrow Dapat diatasi dengan kemoterapi Metastasis mempengaruhi prognosis

jarang
<10% ya ya

>50%
>50% tidak Tidak

jarang
<20% Ya Ya

Reed Sternberg Cell in HL

Lobulated besar, sel-sel multinuklear dengan nukleolus menonjol ditemukan sepanjang jaringan dengan sel stroma, sel limfoid reaktif, eosinofil, dan neutrofil

Manifestasi klinik
Hodgkin Lymphoma Pembesaran kelenjar getah bening tanpa disertai rasa nyeri Nyeri : Alkohol induced pain Adominal pain Neurogenic pain Back pain Gejala B : Demam yang tidak jelas penyebabnya (Pel-Ebstein) Keringat malam Penurunan berat badan > 10% Pruritus terutama pada subtipe sclerosis Lemah kadang hepatomegali Non Hodgkin Lymphoma Gejala tidak khas Kadang ada massa abdomen karena hepatomegali atau splenomegali Gejala Low grade : - lymphadenopathy tanpa nyeri - Berat badan menurun - keringat malam Gejala sesuai subtipe NHL Contoh : Chronic lympocitic Leukemia -Gejala low grade NHL - Anemia -Tanda-tanda infeksi

Diagnosis
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Laboratorium X-Ray thorax Ct scan abdomen dan thorax USG PET Bone marrow biopsy Liver biopsy

Temuan Laboratorium
Hodgkin Lymphoma Non Hodgkin Lymphoma Anemia (normochromic, normocytic) Leucositosis (eosinofilia) Leuco-erythroblastic blood film Peningkatan eritrosit sedimentasion rate (ESR) Peningkatan LDH (untuk mengetahui fungsi hepar) Pancitopenia (kegagalan bone marrow) Limfositosis perifer Paraprotein dan hypogammaglobulinemia Anemia (normochromic, normocytic) Leucositosis (eosinofilia) Leuco-erythroblastic blood film Peningkatan eritrosit sedimentasion rate (ESR) Peningkatan LDH (untuk mengetahui fungsi hepar)

Therapy
Hodgkin Lymphoma Radioterapi saja (3500-4500 cGy) digunakan pada pasien stadium IA dan IIA Stadium IB, IIB, III dan IV dapat ditangani dengan radioterapi dan kemoterapi menggunakan regimen standar sebanyak 6 siklus (Adriamicin,bleomycin, vinblastine dan dacarbazin, ABDV) Untuk bulky mediastinal, terutama pada wanita muda dengan nodular sclerosing HL, kemoterapi diikuti DXT. Surgery : laparotomy, splenoctomy untuk splenomegali dan laminectomy (spinal cord compression) Non Hodgkin Lymphoma Agresif : NHL stadium I dan II radioterapi (DXT) + adjuvant kombinasi kemoterapi (3 siklus CHOP, per 21 hari, Cyclophosphamide, Hidroxy Daunorubucin (Adramycin), Vicristine dan Prednisolone). Stadium advanced kemoterapi (sampai remisi komplit) + DXT, target dilakukannya allogenic stem cell transplantation. Indolent : Pasien tanpa gejala tidak perlu diterapi untuk beberapa bulan atau tahun karena kadang ada remisi spontan. Ketika terapi dibutuhkan, DXT, single kemoterapi (chlorambucil oral) dengan atau tanpa DXT. Agresif kemoterapi diikuti stem cell transplantation harus dilakukan pada pasien muda.

Prognosis
Hodgkin Limfoma Stadium akan menentukan prognosis. Kira-kira > 90% stadium I dan II dapat diatasi dan berubah menjadi progresif mencapai 50% pada stadium IV. Pasien usia tua mempunyai prognosis yang buruk. Non Hodgkin Limfoma Prognosis tergantung gambaran histologi, adanya bulky disease, multiple extranodal, umur, keadaan klinis dan parameter laboratorium seperti LDH dan B2 microglobulin level, akan mempengaruhi prognosis. Biasanya prognosis buruk. Relaps setelah 3-4 tahun terapi.

Follow up setiap 3 bulan setelah 2 tahun pengobatan, tiap 3 bulan untuk 2 tahun selanjutnya dan selanjutnya 6-12 bulan sekali

CAD

Tanda dan Gejala CAD


Asymptomatis Symptomatis : Upper body discomfort (angina) pada satu atau kedua lengan, punggung, leher, rahang, atau epigastrium.
Shortness of breath terjadi bersamaan atau sebelum angina. Mual dan muntah Pingsan Berkeringat dingin Gangguan tidur fatigue (tiredness)

Pemeriksaan untuk CAD

Pemeriksaan Laboratorik

Troponin dan CK-MB Anemia Hyperlipidemia

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medikamentosa : Anticoagulants Aspirin, clopidogrel, atau warfarin ACE inhibitors Beta blockers Calcium Channel blockers Nitroglycerin Glycoprotein IIb-IIIa Statins (lovastatin, simvastatin, dll), Fish oil dan supplements yang tinggi asam lemak omega-3

Penatalaksanaan
Cardiac Rehabilitation : Exercise training Belajar untuk dapat melakukan latihan fisik yang aman, menguatkan otot, dan meningkatkan stamina. Latihan fisik tergantung kemampuan personal, dan kebutuhan. Education, counseling, and training Membantu pasien untuk memahami kondisi jantungnya, dan menemukan cara mengurangi risiko timbulnya peny. Jantung dikemudian hari.

Terapi pembedahan : Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) Percutaneous Coronary Intervention (PCI)

Komplikasi
Heart Attack Heart Failure Sudden Death

Pencegahan Therapeutic Lifestyle Changes (TLC) Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Physical Activity Berhenti merokok

Prognosis
Dubia Ad Bonam Tergantung dari tindakan segera saat serangan, serta pencegahan timbulnya serangan lanjut.

Gastropathy e. C nsaid
Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung yang dapat bersifat akut, kronis dan difus atau lokal Gastritis dibedakan menjadi 3 kategori: 1. Gastritis Erosiva Hemoragik 2. Nonerosiva Nonspesifik (histologik) Gastritis. 3. Gastritis tipe spesifik, dengan karakteristik pemeriksaan histologik dan endoskopik.

Gejala Klinik
Asimptomatik Nyeri epigastrium Mual Muntah Hematemesis Melena

pengobatan
Proton Pump Inhibitor (Omeprazol 20-40 mg/d, Lansoprazol 30 mg/d). Pada penelitian controlled trials, PPI menunjukkan efikasi yg baik dalam mengobati NSAID-related dyspepsia.