Tratamiento

Analgsicos Local Administracin Sistmica Inmunodepresores Antinflamatorios

 Antinflamatorios no esteroideos

Corticoesteroides
Medicamentos antirreumticos modificadores

de la enfermedad. Medicamentos modificadores de la respuesta biolgica o "agentes biolgicos". Tratamiento no farmacolgico.

Son sustancias qumicas con efecto antiinflamatorio,

analgsico y antipirtico El trmino no-esteroideo se

refiere a que los efectos clnicos son similares a los de

los corticoides pero no las acompaan las

consecuencias secundarias que caracterizan a los esteroides. Como analgsicos se caracterizan por no pertenecer a la clase de los narcticos y actan bloqueando la sntesis de prostaglandinas.
http://www.monografias.com/trabajos65/aines/aines.shtml

La accin principal de todos los AINE es la inhibicin de la ciclooxigenasa, una enzima que convierte el cido araquidnico en endoperxidos cclicos, los cuales se transforman en prostaglandinas y en tromboxanos La inhibicin de la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos por los AINE sera responsable de su actividad teraputica.

http://es.wikipedia.org/wiki/Antiinflamatorio_no_esteroideo

AINES
COX-1
Inhibe COX-2

Teraputica de prueba 2-3 semanas

Efectos Secundarios
Toxicidad Gastrointestinal Insuficiencia Renal Aguda

Disfuncin Plaquetaria
Reaccin Hipersensibilidad Otros

 Gastrointestinales:

Toxicidad Gastrointestinal
Dispepsia, nauseas, vmitos o Sangrados GI Inhibidores h 2 Inhibidores Bomba de protones

Administrar despus de comer Minimizan Irritacin Preparados de cubierta entrica Usar dosis efectiva mas baja

Toxicidad Gastrointestinal
Antecedentes de Ulcera Duodenal Edad Factores de Riesgos para el sangrado GI Tabaco Alcohol Uso de Costicosteroides

Toxicidad Gastrointestinal
Anlogo sinttico de la Prostaglandina E Misoprostol Disminuye el riesgo de ulcera gastroduodenal por AINES Provoca Diarreas y Abortos

Famotidina: 40mg V.O. c/12h Omeprazol: 20mg c/24h

 Renales: Al inhibir la COX1 se reduce la

produccin intrarrenal de prostaglandinas vasodilatadoras (prostaglandinaE2 y prostaglandinaI2), reduciendo el flujo sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular conllevando a la retencin de sal y agua. Glomerulonefritis por AINE.

Insuficiencia Renal Aguda

Sx Nefrtico Nefritis intersticial Aguda Disfuncin Renal previa Insuficiencia Cardiaca Congestiva Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA) Bloqueantes de los Canales de Ca Controlar Funcin Renal Cirrosis con Ascitis Utilizacin simultanea Pcts Anciano Factores de Riesgos

 Hematolgicos: Pueden causar disminucin de

la agregacin plaquetaria, slo el AAS inhibe en forma irreversible a la ciclooxigenasa los otros AINE tienen efectos reversibles. Este efecto puede ser beneficioso en el postoperatorio, sobre todo en los que pueden inducir tromboembolismos e isquemia miocrdica con concentraciones aumentadas de tromboxano A2.

Disfuncin Plaquetaria
Diatesis hemorrgica Precaucin o Evitar Pcts. tomen Warfarina

Interrumpir AINES 5-7 das antes de alguna ciruga

 Pleuropulmonar: Alergia a los AINES que se puede

manifestar como broncoespasmo rinitis con secrecin nasal hialina profusa, urticaria generalizada, asma bronquial, hipotensin y choque.

Reaccin Hipersensibilidad
Asma, Poliposis nasal o atopia Urticaria

Asma
Hipersensibilidad Tipo 1 Shock Anafilactico

Aumenta la sntesis de leucotrienos

Pcts que hayan presentado hipersensibilidad debern evitar estos farmacos

 Hepatotoxicidad

Otros
Toxicidad SNC Discrasias Sanguneas Reacciones Cutneas

Cefalea, mareos, disforia, confusin, meningitis asptica Acufenos y Sorderas (Salicilatos) Ibuprofeno, piroxicam, idometacina, fenilbutazona Aumento Transaminasas

Desequilibrio Acidobasico Salicilatos Episodios Tromboticos Cardiovasculares

Inhibidores Selectivos de la COX-2

Inhiben la inflamacin, a la vez conservan funciones homeostticas de las prostaglandinas producidos por la COX-1

Eficacia Analgsica-Inflamatoria igual a los AINES

COLECOXIB es el nico aprobado en USA

Efectos Secundarios
Sntomas y Ulceras GI disminuyen Funcin plaquetaria no se ve reducida Anticoagulados Pcts que toman Warfarina Inhibicin de la Epoprosterol y no del tromboxano Pcts con hipersensibilidad esta contraindicados Aumento de la Pasin Arterial ndice Internacional Normalizado (INR) Formacin de cogulos

Pcts. Trombocitopenicos
Defectos de hemostasia

El uso de los corticosteroides es comn pero controversial en el tratamiento de la artritis reumatoide. Sus efectos suprimen la inflamacin a travs de mltiples mecanismos . Aunque los efectos benficos atiinflamatorios e inmunosupresores justifican su uso, los efectos colaterales son frecuentes. Las complicaciones resultan de alteraciones en la funcin celular, alteracin en el balance de lquidos y electrolitos, modificacin del sistema inmune y supresin del funcionamiento normal del eje hipfisis adrenal.
http://xurl.es/s41j5

Preparados, Dosis y Vas de Administracin

Objetivo Suprimir la actividad de la enfermedad con la minima dosis efectiva Prednisona VO Metilprednisolona IV

La absorcin IM es variable no se la recomienda

Potencias Antinflamatorias Relativas

Cortisona 0,8 Hidrocortisona 1 Prednisona 4 Metilprednisolona 5 Dexametasona 25

Efectos Secundarios
Se relaciona con la dosis y la duracin de su administracin

Se pueden minimizar con excepcin de las Cataratas y Osteoporosis mediante su administracin en das alternos

Efectos secundarios especficos en varios tejidos derivados de tratamiento prolongado con altas dosis corticoides
Suprarrrenal: Sndrome Cushing Sistema inmune: Amplia inmunosupresin. Activacin de infecciones Metabolismo: Hiperglucemia. Diabetes mellitus Gastrointestinal : Sangrado gastrointestinal, pancreatitis, lcera pptica Musculoesqueltico: Osteoporosis. Necrosis sea, atrofia muscular,

retraso en el crecimiento longitudinal del hueso

Cardiovascular: Dislipidemia, HTA, trombosis, vasculitis SNC: Cambios en la conducta, aprendizaje, memoria y humor. Atrofia

cerebral
Rin Aumento retencin de Na y excrecin de K Reproductivo Retraso pubertad, en el crecimiento fetal,

hipogonadismo.

http://www.medspain.com/n5_jun99/artritis_tto.htm

Supresin Suprarrenal
Suprimen el eje hipotlamo hipofisario-Suprarrenal Pcts que reciben mas de 20mg de Prednisona al da durante mas de 3 semanas Administracin matutina

Se minimiza la Supresin Suprarrenal Utilizacin de una dosis nica bajo de un preparado de accin corta
hiposuprarrenalismo Conserva actividad mineralocorticoide

Pcts sometidos a tratamiento glucocorticoide crnico

Inmunodepresin
Tratamiento disminuye la resistencia a las infecciones
Infecciones bacterianas Causas Morbilidad y Mortalidad Prueba Cutnea de Tuberculosis antes de iniciar tratamiento

Alteraciones Endocrinas
Habito Cushingoide Hirsutismo Inducir o Agravar la Hiperglucemia Alteraciones Electroliticas Hipopotasemia Retension de Sodio

Osteoporosis
Fracturas Vertebrales Administrar Utilizacin de Bifosfato en mujeres Uso de Calcintonina La Teriparatida Programa de Ejercicio Calcio 1-1,5g/da V.O. Vitamina D 400-800 UI V.O. dia Postmenopusica Premenopasica

Miopata Corticosteroidea
Afecta a la musculatura de la cintura escapular y pelviana Msculos dbiles pero no dolorosos a la palpacin Diferencia de las miositis inflamatorias Creantinina Cinasa N Aldolasa Serica N EKG N

La miopatia se resuelve

Reduccin de Dosis Programa Intenso de Ejercicio

Necrosis sea Isqumica

Necrosis Aseptica, Necrosis Avascular Multifocal Afecta Cabeza femoral y humeral Meseta Tibial

Se pone en Manifiesto

Gammagrafia Resonancia magnetica

Otros
Leve nerviosismo Cambios en el Estado mental Efectos Oculares hiperlipidemia Irregularidades de la menstruacin Aumento de la transpiracin con Sudoracin nocturna Euforia e Insomnio Depresin o Psicosis graves Aumenta la presin intraocular (glaucoma) Formacin de cataratas subcapsulares posteriores

Frmacos que son capaces de prevenir o al menos reducir el dao articular producido por la enfermedad, y de esa manera preservar al mximo la articulacin y la funcin articular.

Es la droga de eleccin para iniciar el tratamiento con FARMEs.

Se administra en toma nica semanal, en dosis inicial habitualmente entre 7,5 y 15 mg., aumentndose la dosis segn respuesta y tolerancia hasta 25 30 mg. Por semana.

Su efecto se empieza a manifestar entre 6 a 10 semanas de iniciado el tratamiento.

Acta a nivel celular sobre las citocinas, sugiriendo que adems de antiinflamatorio posee accin inmunosupresora, por lo tanto, exige frecuentes controles clnicos y bioqumicos para descartar posibles efectos secundarios.

La leflunomida es un inhibidor de una enzima intracelular (dihidroorotato deshidrogenasa humana) necesaria para la sntesis de novo de las pirimidinas por los linfocitos activados, con lo cual retrasa la progresin radiolgica de la lesin articular. Adems se comprob que previene la aparicin de lesiones en el 80% de los pacientes durante un lapso de 2 aos.

El tratamiento con leflunomida se utiliza en dosis de 20 mg una vez al da. El efecto teraputico normalmente empieza tras 4 a 6 semanas y puede mejorar posteriormente hasta los 4 a 6 meses.

Son agentes biolgicos producto de clulas vivas modificadas genticamente como bacterias, hongos o clulas de mamferos vivos. ACCION:
Atacar a los componentes especficos de la respuesta del

sistema inmunolgico que contribuyen a la enfermedad mientras que preservan las funciones inmunolgicas necesarias dejndolas intactas.

Actualmente se dispone de siete agentes biolgicos para la AR:

Tres contra el factor de necrosis tumoral (anti-TNF):

La protena de fusin con el receptor soluble: etanercept (ETN) y dos anticuerpos monoclonales: infliximab (IFX) y adalimumab (ADA)
Un inhibidor de la interleucina (IL)1: anakinra. Un anticuerpo monoclonal contra linfocitos B: rituximab (RTX) Una protena de fusin moduladora de la activacin de clulas

T: abatacept (ABA)
Un anticuerpo monoclonal contra el receptor de la IL-6:

tocilizumab (TCZ).

 PRINCIPIO ACTIVO: Etanercep POSOLOGIA Y ADMINISTRACION:

Dosis:25o50mg Va: subcutnea Frecuencia: 25mg 2 veces por semana (intervalo de7296h);50 mg una vez a la semana EFECTOS ADVERSOS: Muy frecuentes: reaccin en el lugar de inyeccin, infeccin respiratoria, urinaria, cutnea Frecuentes: alergia, autoanticuerpos Poco frecuentes: infecciones graves, trombopenia, psoriasis Raros: pancitopenia, TBC, LES NOMBRE COMERCIAL: ENBREL jeringa de 25 y 50mg

 PRINCIPIO ACTIVO: Infliximab POSOLOGIA Y ADMINISTRACION:

Raros: ICC, esclerosis mltiple, linfoma NOMBRE COMERCIAL: REMICADE, vial

Dosis (segn peso corporal): 3mg/kg Va: perfusin iv durante 2h Frecuencia: tras primera dosis, otra a las 2 y a las 6 semanas. Despus 1 cada 8 semanas. La dosis puede aumentarse hasta 7,5mg/kg/8 semanas o puede acortarse el intervalo a 46 semanas si hay ineficacia o recidiva CONTRAINDICACIONES: Alergia al principio activo, excipientes u otras protenas murinas TBC activa, infecciones graves Insuficiencia cardaca moderada a grave EFECTOS ADVERSOS: Muy frecuentes: reaccin infusional Frecuentes: cefalea, infeccin respiratoria, herpes, diarrea Poco frecuentes: LES TBC, sepsis, citopenia

100mg

 PRINCIPIO ACTIVO: Adalimumab POSOLOGIA Y ADMINISTRACION:

Raros: ICC, esclerosis mltiple, linfoma, tumor

Dosis:40mg Va: subcutnea Frecuencia: cada 2 semanas. Se puede administrar una vez a la semana si no hay respuesta a la dosis estndar CONTRAINDICACIONES:
Alergia al principio activo o excipientes TBC activa, infecciones graves Insuficiencia

slido maligno NOMBRE COMERCIAL: HUMIRA, jeringa/pluma 40mg

cardaca moderada a grave EFECTOS ADVERSOS: Muy frecuentes: reaccin en el lugar de inyeccin (dolor, enrojecimiento) Frecuentes: cefalea, infeccin respiratoria/ urinaria, herpes, diarrea Poco frecuentes: LES, arritmia, TBC, sepsis, citopenia

 PRINCIPIO ACTIVO: Anakinra POSOLOGIA Y ADMINISTRACIN:

Dosis:100mg Va: subcutnea Frecuencia: diaria. Procurar administrarla cada da a la misma hora CONTRAINDICACIONES: Alergia al principio activo, excipientes o protenas derivadas de E. Coli Insuficiencia renal grave (Clcro30 ml/min) EFECTOS ADVERSOS: Muy frecuentes: reaccin en el lugar

de inyeccin, cefalea Frecuentes: neutropenia, infecciones graves NOMBRE COMERCIAL: KINERET, jeringa 100mg

 PRINCIPIO ACTIVO: Rituximab POSOLOGIA Y ADMINISTRACIN:

Muy frecuentes: reaccin infusional leve, infeccin respiratoria superior Frecuentes: infeccin urinaria, hipercolesterolemia, migraa, parestesias

Dosis:1.000mg

Va: perfusin iv. Se recomienda administrar Poco frecuentes: reaccin infusional 100mgiv de metil prednisolona (o grave, infecciones graves equivalente) 30 min antes Raros: enfermedad cardaca grave Frecuencia: otra infusin a las 2 semanas. Se NOMBRE COMERCIAL: MABTHERA, vial puede repetir ciclo a los 612meses 100mgy500mg CONTRAINDICACIONES: Alergia al principio activo o excipientes Infecciones graves y activas Insuficiencia cardaca grave o enfermedades cardacas graves no controladas EFECTOS ADVERSOS:

 PRINCIPIO ACTIVO: Abatacept POSOLOGIA Y ADMINISTRACION:

respiratoria/urinaria
Poco frecuentes: cncer de piel, citopenia,

Dosis (segn peso corporal): <60 kg:500mg 60100 kg:750mg 4100 kg:1.000mg Va: perfusin iv durante 30 min Frecuencia: tras primera dosis, otra a las 2 y a las 4 semanas. Despus, 1 cada 4 semanas
CONTRAINDICACIONES: Alergia al principio activo o excipientes Infecciones graves y No controladas EFECTOS ADVERSOS: Muy frecuentes: cefalea Frecuentes: nuseas herpes, infeccin

psoriasis
Raros: septicemia NOMBRE COMERCIAL: ORENCIA vial 250mg

 PRINCIPIO ACTIVO: Tocilizimab POSOLOGIA Y ADMINISTRACION:

Dosis (segn peso corporal):8mg/kg (no menos de 480mg).Ajuste de dosis si hay alteracin de enzimas hepticas o bajo recuento absoluto de neutrfilos o plaquetas Va: perfusin iv Frecuencia: cada4 semanas CONTRAINDICACIONES: Alergia al principio activo o excipientes Infecciones graves y activas EFECTOS ADVERSOS: Muy frecuentes: infeccin respiratoria superior Frecuentes: Hipercolesterolemia, herpes, elevacin de transaminasas, HTA,

neutropenia Poco frecuentes: hipertrigliceridemia, elevacin de bilirrubina total NOMBRE COMERCIAL: ROACTEMRA, vial 20mg

Plan de la terapia no farmacolgica:

Factores educaciones y emocionales. Terapia fsica y ocupacional. Descanso sistmico Descanso articular. Ejercicio. Frio y calor. Aparatos de ayuda. Frulas. Perdida de peso.
http://sibdi.ucr.ac.cr/CIMED/cimed4.pdf

Factores educaciones y emocionales.

Las

enfermedades crnicas como la AR provocan un sentimiento de impotencia sobre los pacientes. paciente de su enfermedad, describir sus fluctuaciones y las decisiones sobre el tratamiento.

Se debe informar muy bien al

La educacin en familia y de los

seres cercanos al paciente sirve como fuente de soporte emocional a largo plazo.

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TERAPIA FISICA Y OCUPACIONAL.

Comprenden los tratamientos no farmacolgicos de la artritis. El terapeuta desarrolla un programa que el paciente puede seguir en su hogar, con solo una vigilancia peridica.
http://sibdi.ucr.ac.cr/CIMED/cimed4.pdf

http://sibdi.ucr.ac.cr/CIMED/cimed4.pdf

DESCANSO SISTEMICO
La cantidad de descanso sistmico requerido depende de la presencia y gravedad de la inflamacin. Es conveniente el descanso total en pacientes con inflamaciones graves sistmicas y articulares. Cuando se presenta inflamacin leve, dos horas de descanso al da parecen ser suficientes. El aumento de la actividad fsica debe hacerse de manera gradual.

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DESCANSO ARTICULAR.
La disminucin de la inflamacin articular puede agilizarse mediante el descanso. La relajacin y el estiramiento de la cadera y msculos de la rodilla, para evitar contracturas en flexin, pueden obtenerse al hacer que el paciente descanse en decbito ventral durante 15 minutos

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EJERCICIO.
Los ejercicios teraputicos se disean para conservar la movilidad articular, la fuerza muscular y la resistencia. Al inicio de la enfermedad, se toleran mejor los ejercicios pasivos como flotar en el agua.

Se debe eliminar todo ejercicio causante de dolor una hora despus de realizado. Los ejercicios fuertes y repetitivos pueden aumentar el dolor articular, sin embargo el ejercicio es necesario para conservar el cartlago articular y remover los productos de desecho, al mismo tiempo fortalece los msculos alrededor de este .
Cantidades regulares y moderadas de ejercicio pueden aumentar la inmunidad .

http://sibdi.ucr.ac.cr/CIMED/cimed4.pdf

FRIO Y CALOR
Se usan principalmente por sus

efectos de relajacin y analgesia del musculo.

El calor radiante hmedo por lo

general es mas satisfactorio.

El paciente ambulatorio encuentra

muy convenientes los baos tibios de tina.

http://sibdi.ucr.ac.cr/CIMED/cimed4.pdf

El ejercicio puede llevarse a cabo mejor despus de la exposicin al calor. En algunos pacientes el dolor articular disminuye mediante la aplicacin local de frio.

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APARATOS DE AYUDA. El paciente con artritis es importante de cadera o rodilla puede beneficiarse con un asiento elevado al inodoro una barra o bastn para asirse.
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FERULAS. Las frulas tienen como objetivo proporcionar alivio articular, reducir el dolor y evitar la contraccin.

http://sibdi.ucr.ac.cr/CIMED/cimed4.pdf

PERDIDA DE PESO.
Para los pacientes obesos, obtener el peso ideal reduce considerablemente la tensin colocada sobre las articulaciones artrticas de las extremidades inferiores.

http://sibdi.ucr.ac.cr/CIMED/cimed4.pdf

TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
Hay diversas terapias complementarias que pueden ser de ayuda para aliviar el dolor. stas incluyen: Acupuntura Retroalimentacin Masajes Meditacin Relajacin ENET Ultrasonido Calor/Fro Aromaterapia

http://www.arthritis.org/espanol/terapias-alternativas-complementarias.php

 La terapia puede ayudar a identificar las

TERAPIA FSICA Y OCUPACIONAL

causas del dolor

La fisioterapia consiste en la combinacin

de ejercicios indicados por un mdico y/o tcnicas para el control del dolor.
La terapia ocupacional consiste en una

combinacin del aprendizaje de formas ms seguras y eficientes de realizar las actividades diarias ( uso de frulas o dispositivos de adaptacin y asistencia.)

http://www.arthritis.org/espanol/terapia-fisica-ocupacional.php

El tratamiento para la artritis reumatoidea debe ser oportuno para evitar el progreso de la enfermedad a dao articular irreversible que afecte la calidad de vida del paciente.

No hay cura para la AR. El objetivo del tratamiento es disminuir los sntomas y la funcin deficiente.
El mejor tratamiento de la AR requiere ms que tan slo los medicamentos la educacin del paciente, por ejemplo con respecto a cmo hacer frente a la AR, tambin es importante el cuidado apropiado que requiere la experiencia de un equipo de prestadores, incluidos reumatlogos, mdicos de atencin primaria y terapeutas fsicos y ocupacionales.