Laporan Kasus Hemoptisis ec TB Paru

YOSI RINJANI 112.0221.170

Identitas

Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Status Agama

: Ny. S H : 30 tahun : Perempuan : Candimulyo, Magelang : Sudah Menikah : Islam

Datang ke Rumah Sakit pada tanggal

pukul 08.15 WIB Anamnesis dilakukan secara : Autoanamnesis pada tanggal 14 Mei 2013 di IGD Rumah Sakit Tingkat II Dr.Soedjono Magelang

: 14 Mei 2013

Anamnesa
Keluhan Utama :

Batuk keluar darah Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluhkan pagi SMRS batuk keluar darah. Setiap batuk keluar darah 5 cc ( 1 sendok makan), warna merah segar.Batuk darah 10x. Saat batuk dada terasa sakit. 1 minggu yang lalu sering demam pada pagi maupun malam hari dan badan terasa nyeri. Nafsu makan berkurang sejak 3 bulan yang lalu. Kepala terasa pusing. Sebelumnya pernah batuk tetapi tidak sering. BB saat ini 45 kg, sebelumnya pasien lupa, namun berat badan dirasakan semakin menurun. Mual dan muntah (-).Keringat dingin (-). Saat demam punggung terasa pegal.batuk berdahak sebelumnya yg produktif (-).

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi Diabetes Asma Thifoid

RPK :

::::+

Tb pada ayah pasien 5 tahun yang lalu (sudah pengobatan) Tb pada anak pasien 2 tahun yang lalu (sudah pengobatan) RPO : (-) OAT

pemeriksaan fisik 14 Mei 2013 di bangsal

Keadaan Umum: Sakit Sedang Kesadaran/GCS : Compos Mentis / 15

Status Gizi : Kurang

Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi Suhu Respirasi

: 88x/menit : 36,90C : 20x/menit

Kepala & Leher : Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/Tidak ada pembesaran KGB leher Thorax : Cor Inspeksi : Dbn Palpasi : Ictus cordis teraba di linea mid clavicularis kiri ICS V Perkusi : Batas jantung kanan di linea parasternal kanan ICS IV, batas jantung kiri di linea midclavicularis kiri ICS V Auskultasi : S1>S2 Bunyi jantung I/II reguler takikardi, mur-mur (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi : Simetris Palpasi : vocal fremitus simetris Perkusi : terdengar sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen : Inspeksi : datar Auskultasi : BU (+) 4x/menit Palpasi : supel, Nyeri tekan (-). Hepar Lien tidak teraba Perkusi : timpani Ekstremitas : Edema -/Sianosis -/Akral hangat Capillary refill dbn

Daftar Masalah

Dari anamnesis Batuk keluar darah sejak pagi SMRS Setiap batuk keluar darah 5 cc ( 1 sendok makan) warna merah segar. Batuk darah 10x. dada terasa sakit. 1 minggu yang lalu sering demam pada pagi maupun malam hari badan terasa nyeri. Nafsu makan berkurang sejak 3 bulan yang lalu. Kepala terasa pusing. Sebelumnya pernah batuk tetapi tidak sering, namun pasien lupa, sejak kapan berat badan dirasakan semakin menurun. Mual dan muntah (-). Keringat dingin (-). RPK : Tb pada ayah pasien 5 tahun yang lalu (sudah pengobatan) Tb pada anak pasien 2 tahun yang lalu (sudah pengobatan) RPO : (-) OAT

 Dari Pemeriksaan Fisik Status Gizi : kurang

assesment
Hemoptisis dd ec :

Susp. TB Paru Bronkitis

Planing
a. Diagnostik : Darah lengkap Foto Thoraks

BTA sputum SPS

SGOT SGPT Ureum Kreatinin Glukosa Faktor pembekuan darah

Terapi :

Infus RL 16 tpm Inj Cefotaxime 2 x 1 gram/IV Kalnex 3 x 1 IV

Posisi tidur tanpa bantal

Hasil laboratorium tanggal 14 Mei 2013

Jenis Pemeriksaan

Hasil

WBC
RBC HB HCT

8,3 103/mm3
3.96 106/mm3 11,1 g/dl 31,6 %

PLT
PCT MCV MCH

158 103/mm3
0.125 % 79 um3 20

MCHC
RDW MPV PDW

33,1 g/dl
14,6 % 7,9 um3 12,1 %

Diff Count Jenis % Lym Hasil 10 % Referensi 20-40 Jenis # Lym Hasil 2,2 103/mm3 0,2 103/mm3 7. 103/mm3 Referensi 1,2-3,2

% Mid % Gra

2,9 % 76,5 %

1-15 50-70

# Mid # Gra

0,1-0,8 2,0-7,8

Jenis Pemeriksaan Gula darah puasa Urea Creatinin SGOT SGPT

Hasil

Referensi

104 mg/dl

70-115

35 mg/dl 1,4 mg/dl 15 U/l 10 U/l

0-50 0-1,3 3-35 8-41

Pemeriksaan Foto Thoraks

 Kesan :

- Peningkatan corakan bronkovaskular Perselubungan opak inhomogen pada apek pulmo dekstra Gambaran TB dd pneumonia
Pemeriksaan BTA sputum direncanakan

sampai dahak keluar.

 Diagnosis kerja Hemoptisis e.c TB Paru Planning terapi

Kausatif : - Rifampisin 450 mg

- Pirazinamide 1000 mg - Isoniazide 300 mg - Etambutol 750 mg Simtom : - OBH 3 x 1 Suportif : - RL 20tpm

 Planning monitoring Keluhan Utama, Keadaan Umum

Vital Sign
Efek Samping obat Planning Edukasi : Tidur tanpa bantal Bedrest

Follow up pasien
Tanggal
15/05 /2013

S
(-) Batuk (-) batuk darah Dahak sulit keluar (-) demam

O
KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CM TD : 120/80 mmHg Nadi : 100 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36,50C K/L : CA -/-, SI -/-, KGB (-), JVP dbn

P
Hemoptisis ec TB Terapi lanjut paru Rifampisin 450 mg 1 x 1 Isoniazid 300 mg 1 x 1

Hasil foto Ro : Perselubungan opak

inhomogen pada apek Etambutol 750 mg 1 x 1 pulmo dekstra Pirazinamid 1000 mg 1x1 RL 20 tpm OBH 3 x 1

Thorax :
Cor : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Ronki +/+, Wheezing -/Abdomen : Timpani, Bising usus (+) normal Nyeri tekan (-) Ekstremitas : Edema -/-

Tanggal
16/05 /2013

S
(+) Batuk

O
KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CM

P
Hemoptisis ec TB Cek BTA sputum paru Rifampisin 450 mg 1 x 1 Isoniazid 300 mg 1 x 1

Hasil foto Ro : Perselubungan inhomogen pada opak

Dahak sulit keluar (-) demam

TD : 90/70 mmHg Nadi : 88x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36,50C K/L : CA -/-, SI -/-, KGB (-), JVP dbn

apek Etambutol 750 mg 1 x 1 Pirazinamid 1000 mg 1x1 RL 20 tpm OBH 3 x 1

pulmo dekstra

Thorax :
Cor : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Ronki +/+,

Wheezing -/Abdomen : Timpani, Bising usus (+) normal Nyeri tekan (-) Ekstremitas : Edema -/-

Tanggal
17/05 /2013

S
(+) Batuk

O
KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CM

P
Hemoptisis ec TB Cek BTA sputum paru Rifampisin 450 mg 1 x 1 Isoniazid 300 mg 1 x 1

Hasil foto Ro : Perselubungan inhomogen pada opak

Dahak

sudah

bisa TD : 90/60 mmHg Nadi : 80x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36,50C K/L : CA -/-, SI -/-, KGB (-), JVP dbn

keluar

apek Etambutol 750 mg 1 x 1 Pirazinamid 1000 mg 1x1 RL 20 tpm OBH 3 x 1

pulmo dekstra

Thorax :
Cor : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Ronki +/+,

Wheezing -/Abdomen : Timpani, Bising usus (+) normal Nyeri tekan (-) Ekstremitas : Edema -/-

Tanggal
18/05 /2013

S
(+) Batuk

O
KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CM

P
Hemoptisis ec TB Cek BTA sputum paru Rifampisin 450 mg 1 x 1 Isoniazid 300 mg 1 x 1

Hasil foto Ro : Perselubungan inhomogen pada opak

Dahak

sudah

bisa TD : 90/60 mmHg Nadi : 80x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36,50C K/L : CA -/-, SI -/-, KGB (-), JVP dbn

keluar

apek Etambutol 750 mg 1 x 1 Pirazinamid 1000 mg 1x1 RL 20 tpm OBH 3 x 1

pulmo dekstra

Thorax :
Cor : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Ronki -/- ,

Wheezing -/Abdomen : Timpani, Bising usus (+) normal Nyeri tekan (-) Ekstremitas : Edema -/-

 Pemeriksaan BTA sputum sudah dilakukan sebanyak

3 kali, namun hasilnya belum keluar, tetapi pasien sudah dibolehkan pulang.

Hemoptisis
Mendahakkan darah yang berasal dari bronkus atau

paru

Klasifikasi
Bercak (Streaking) : <15-20 ml/24 jam. Hemoptisis: 20-600 ml/24 jam Hemoptisis massif : > 600 ml/24 jam.

Pseudohemoptisis : batuk darah dari struktur

saluran napas bagian atas (di atas laring) atau dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan ( factitious).

Patogenesis
Patogenesis hemoptisis bergantung dari tipe dan

lokasi dari kelainan. Secara umum bila perdarahan berasal dari lesi endobronkial, maka perdarahan adalah dari sirkulasi bronkialis, sedangkan bila lesi di parenkim maka perdarahan adalah dari sirkulasi pulmoner. Pada keadaan kronik dimana terjadi perdarahan berulang, maka perdarahan seringkali berhubungan dengan peningkatan vaskularitas di lokasi yang terlibat.

 . Studi arteriografi menunjukan bahwa 92%

hemoptisis berasal dari arteri-arteri bronkialis.

Etiologi
Parenkim paru

Idiopatik & Iatrogenik

Trakeobronkial

Kardovaskular

Hematologi

 Pada tuberkulosis paru, penyebab bisa sangat

beragam. Pada lesi parenkim akut, perdarahan bisa akibat nekrosis percabangan arteri / vena. Pada lesi kronik, lesi fibroulseratif parenkim paru dengan kavitas bisa memiliki tonjolan aneurisma arteri ke rongga cavitas yang mudah berdarah. Pada tuberkulosis endobronkial, perdarahan bisa terjadi akibat ulserasi granulasi dari mukosa bronkus

Bila terjadi hemoptisis, maka harus dilakukan penilaian terhadap: Warna darah untuk membedakannya dengan hematemesis. Lamanya perdarahan. Terjadinya mengi (wheezing) untuk menilai besarnya obstruksi. Keadaan umum pasien, tekanan darah, nadi, respirasi dan tingkat kesadaran.

 Klasifikasi menurut Pussel :

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan Positif tiga hemoptisis sedang Positif empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis

masif.

 Pada kasus ini pasien mengalami granulositosis,

limfopenia, Ht menurun, Gambaran anemia mikrositik hipokrom. Dengan sedikit peningkatan kreatinin. Hal ini menunjukan telah terjadi perdarahan dan infeksi yang bersifat akut.

Tata Laksana
Mencegah tersumbatnya saluran napas. Mencegah kemungkinan penyebaran infeksi Menghentikan perdarahan

 Terapi konservatif Pasien harus dalam keadaan posisi istirahat, yakni posisi miri

ng (lateraldecubitus). Kepala lebih rendah dan miring ke sisi yang sakit untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat. Melakukan suction dengan kateter setiap terjadi perdarahan. Lavase bronkus dengan larutan salin normal dingin dapat dipertimbangkan pada kasus tidak masif Pemberian obat obat penghenti perdarahan (obat obat hemostasis), misalnya vit.K, ion kalsium, trombin dan karbazokrom. Pada kasus diberikan Kalnex yang berisi asam traksenamat. Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder.

Tuberkulosis Paru
Tuberkulosis Paru adalah penyakit infeksi bakteri m

enahun yang disebabkan oleh bakteri Micobakterium tuberculosis.

 Pada kasus ini M. tuberculosis dapat masuk ke dalam tubuh melalui

saluran pernapasan. Dilihat dari RPK orangtua pasien + TB dan anak pasien + TB. Kebanyakan infeksi tuberculosis terjadi melalui udara (airborne), yaitu melalui inhalasi droplet nuclei yang mengandung kumankuman basil tuberkel, kuman ini tidak menghasilkan toksin yang di kenal. Dalam droplet yang terhirup dan mencapai alveoli. Resistensi dan hipersensitivitas host sangat mempengaruhi perkembangan penyakit.Penyakit ini dikendalikan oleh respon imunitas perantara sel, sel efektornya adalah makrofag, sedangkan limfosit biasanya sel T adalah sel imunoresponsinya. Tipe imunitasseperti ini biasanya lokal, melibatkan makrofag yang di aktifkan ditempat infeksi oleh limfosit dan limfokinnya.Respon ini disebut sebagai reaksi hipersensitivitas atau reaksi lambat.

Faktor yang berpengaruh

Pembentukan dan perkembangan lesi serta penyembuhannya atau progresifnya terutama ditentukan oleh : Jumlah kuman yang masuk Virulensi kuman. Hipersensivitas dari host. Daya tahan host

Gejala
Gejala Respiratorik Gejala Sistemik

Batuk lebih dari 3

Demam Rasa lelah dan lemah

minggu Dahak (sputum) Batuk darah Sesak nafas Nyeri dada

Penurunan berat badan

(malaise) Berkeringat banyak terutama di malam hari Nafsu makan menurun

Klasifikasi
WHO tahun 1991 Tuberkulosis paru BTA ( + ) adalah : Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukkan hasil BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberculosis aktif Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif

Tuberkulosis paru BTA (-) adalah : Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan radiologis menunjukkan tuberkulosis aktif Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan Myccobacterium tuberculosis positif

Alur diagnosis

Tata laksana
Panduan OAT oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia : Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3. Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3. Kategori 3 : 2HRZ/2HR Kategori 4 : tidak dapat diaplikasikan (mempertimbangkan penggunaan obat-obatan barisan kedua), tipe MDR diberikan H saja seumur hidup atau sesuai rekomendasi WHO.

Evaluasi Pengobatan
Klinis Kontrol dalam 1 minggu pertama, selanjutnya setiap 2 minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir pengobatan. Bakteriologis Setelah 2-3 minggu pengobatan sputum BTA mulai menjadi negatif. Pemeriksaan kontrol sputum BTA dilakukan sekali sebulan. WHO menganjurkan pemeriksaan dilakukan pada bulan ke-2, 4, dan 6. Radiologis Dilakukan untuk melihat kemajuan terapi, evaluasi foto thoraks dilakukan tiap 3 bulan sekali.

TERIMA KASIH