PHYSICAL DIAGNOSIS

Prof. dr. H. Eddy Mart Salim SpPD, KAI

PHYSICAL DIAGNOSIS

Suatu Ilmu dan seni yg mempelajari keterampilan untuk mendiagnosis penyakit pasien dengan cara melakukan wawancara (Anamnesis) dan Pemeriksaan Jasmani (Physical Examination)

Hubungan Dokter Pasien dan Dasar Teknik Komunikasi Medis

Hubungan Dokter Pasien

Dokter sadar akan motivasi, kebiasaan dan kemampuannya Dokter mengetahui sebanyak-banyaknya ttg keluhan dan kepribadian pasien Empati dokter pada pasien Menjamin kerahasiaan Berlaku sebagai guru pasien Wajib memberitahukan segala tindakan dan rencana kepada pasien Wajib memberikan pelayanan yang berkesinambungan Wajib menggunakan cara pendekatan ilmiah/medis Menolong pasien unt mengambil keputusan terbaik bagi keadaan dan keselamatannya Dokter sadar akan sifat dan keterbatasannya sebagai manusia

Dasar Teknik Komunikasi

Komunikasi yang efektif, bila maksud yang diterima dengan apa yang diberikan pengirim pesan.

Prinsip komunikasi dokter pasien:

Semua segi sistem pelayanan kesehatan pasien (fisik, keramahan, warna, suhu, ventilasi)
Dokter dapat berkomunikasi dg pasien sedemikian rupa, sehingga pengertian pasien akan keluhan yang diterimanya sama dengan pengertian yang disampaikan e.g sesak Kerjasama yang baik dokter-pasien

Wawancara Medis( ANAMNESIS)

* Bertujuan unt memperoleh data pasien * Memberi Empatikemampuan measakan apa yang dirasakan orang lain dan memberikan tanggapan sesuai. * Komunikasi lisan dengan bahasa yang jelas

Pelaksanaan Wawancara
* Mempermudah wawancara; perkenalan, hormat bersahabat dll * Mendengarkan keluhan dengan perhatian, tidak menghakimi * Tidak menyela cerita pasien, atau mengalihkan pembicaraan * Menunjukkan bahasa tubuh/prilaku non-verbal yang wajar * Memahami konsep bahwa sakit tidak sama dgn penyakit. Keluhan terjadi karena gangguan bio-psiko-sosial

Anamnesis

Merupakan wawancara medis sbg tahap awal rangkaian pemeriksaan pasien. Dilakukan pada pasien (auto-anamnesis), keluarga atau relasi dekat pasien (aloanamnesis) Data dasar = wawancara dokter (data subyektif) + pemeriksaan jasmani & Lab (data obyektif).

Skema Anamnesis
Anamnesis Pemeriksaan Jasmani Laboratorium/ Pemeriksaan penunjang

Data Data Data

Evaluasi

Analisis Data

Hipotesis Masalah Tindak Lanjut Pengkajian Rencana Pengelolaan

Kesimpulan

Tujuan Anamnesis

1. Data/informasi
- MedikOrgano biologi - Psikososial

Dugaan organ/sistem yang terganggu Masalah klinik

2. Hubungan dokter-pasien

Keterampilan Anamnesis
Memerlukan Pemahaman dan keterampilan

Dasar teknik komunikasi - Hubungan dokter-pasien

2. Pengetahuan - Masalah klinik penyakit + solusi

3. Struktur/sistematika anamnesis

Pelaporan anamnesis secara benar dan sistematis

Jenis Anamnesis

Autoanamnesis Aloanamnesis

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan anamnesis Bersikap sebagai dokter yang profesional, percaya diri yang wajar, ramah dan bersahabat, buatlah pasien merasa santai Mengucap salam, berjabat tangan saat berkenalan, perhatian dan bersikap empati dll

Sistematika Data Anamnesis

1. 2. 3. 4. 5.

Identitas Pasien Riwayat Penyakit sekarang Riwayat Penyakit dahulu-anamnesis sistem Riwayat kesehatan keluarga Riwayat Pribadi, sosial, ekonomi, budaya

Identitas Pasien
Nama, j.kelamin, umur, suku, agama, Status pernikahan, pekerjaan, alamat

Data-data Penting
Kaitan: Masalah Klinis/gangguan sistem organ tertentu

Keadaan sosial, ekonomi, budaya

Pengelolaan

Keluhan Terpenting Keluhan Utama Lamanya

Keluhan penting lainnya

sehat

Akhir Masa Sehat

Minta pertolongan dokter/ petugas kesehatan

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Sekarang

Dimulai dari akhir masa sehat Kronologis/urutan waktu Deskripsi gejala /keluhan (analisis gejala) Perkembangan penyakit (riwayat perawatan/pengobatan) Data yang positif Kata-kata pasien

Deskripsi Keluhan (Analisis Gejala)

Lamanya

Onset/awitan timbulnya mendadak/berangsur Apa yang kemudian terjadi - Menetap atau periodik - Frekuensi-kronologis urutan waktu - Bertambah baik atau buruk Faktor Pencetus - Kaitan dg aktivitas sehari-hari - Yang dilakukan pasien unt mengurangi keluhannya

Deskripsi Keluhan

- Keluhan utama -- Keluhan Penting lain

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit yg pernah diderita (waktunya) Termasuk kecelakaan/operasi Alergi

Data Penting

Gejala Sisa? Kaitan dg Penyakit Sekarang Pengaruh terhadap Pengelolaan

Anamnesis Sistem

Deskripsikan dengan lengkap keluhan-keluhan; Kepala, Mata, Telinga, hidung, Mulut, Tenggorokan, Leher, Jantung dan Paru, Lambung dan Usus, Alat kelamin, haid, Saraf dan Otot, Kejiwaan, Berat Badan

Riwayat Keluarga
Tentang umur, keadaan kesehatan dll masing-masing keluarga Bila masih hidup, atau umur saat meninggal dan sebabnya

Riwayat Pribadi, Sosial, Ekonomi, Budaya

Riwayat Pribadi, Sosial, Ekonomi, Budaya

Masalah klinik Penyakit Pengelolaan optimal

Pertanyaan Penutup
Apakah yang anda rasakan saat ini? Menurut anda, apakah ada yg salah/tidak normal pada diri anda? Apakah ada pertanyaan yang ingin diajukan?

I. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum
Keadaan sakit Kesadaran Sikap Mental Anemia Sianosis Dispnoe/Orthopnoe Edema umum Dehidrasi Keadaan Gizi Habitus Kebersihan Cara Berjalan (Gait) Cara berbaring (mobilitas) Umur menurut dugaan Nadi, Resp., Temp., Tek. darah

Kulit

Warna Etlorisensi Pigmentasi Jaringan parut Pembuluh darah Suhu raba Edema Turgor Pertumbuhan rambut Lapisan lemak ikterus Lembab/kering Keringat umum/setempat dll

 Kelenjar Getah Bening

Sub mandibula Leher Subclavicula Supraclavicula Ketiak Iguinal

Infeksi

Spesifik Nonspesifik

TBC

Scropuloderma

Bakteri/virus

LYMPHADENOPATI malignancy

Lymphoma

Gizi
Fat subcutan ratio TB/BB Keliling lingkaran lengan atas UNDER NUTRISI MAL NUTRISI PRIMER/SEKUNDER OVERNUTRISI

Stature
DWARFISME Pituitary Dwarrftisme (IQ) Achondroplasia Cretenisme GIGANTISME Acromegali G.H. ?

Berat Badan
UNDERWEIGHT OVERWEIGHT : Hyperthyroid : Cushing synd.

(TB 100) - 10% N +/- 10% > 20% < 20%

IDEAL NORMAL OVERWEIGHT UNDERWEIGHT

Gerakan Penderita
Chorea (kaku) Atetose Tics Convulsi : Epistotonus Restless Tremor Rolling Pils

Cara Bicara
Suara serak (Laryngitis TBC/ca) Aphonia Dysphonia Aphasia Dysarthria

Cara Berjalan (gait)

Circumductio Scissorgait

Peny. TABESDORSALIS Peny. PARKINSON Synd Penderita HHISTERIA Gait aneh (bizarre)

Pemeriksaan Tekanan Darah

Cara:
- Palpasi - Auscultasi Korotkoff

Alat : -

Air raksa - Anaerob

keras

Mulai lemah

hilang

silence

II

III

IV

Sistolik

Diastolik

ABSENCE OF DIASTOLIK A.I

120/0

AUSCULTATION GAP
BORDER LINE HYPERTENSI > 150/95 HYPOTENSI < 90/50 POLS PRESSURE = Tekanan Nadi Syst Diast 120/80 40 250 230 210

190
100 80

Pemeriksaan Nadi
Sistem Kardiovaskuler Faktor : Kekuatan denyut jantung Vol. Darah waktu syst. Dinding pembuluh darah
1.Freq : 60 80 / menit 3. Volume Tachycardi >100/menit Pulsus Magnus Bradycardi < 50/menit Pulsus Unequal t naik 1 nadi naik 10x /menit Pulsus Parvus Relatif Bradycardi Thypoid

2. Irama : Sinus Arythmia Extra Systole Dropped beat Atrial Fibriasi Pulsus Bigemini

4. Kualitas Nadi (bentuk & ukuran) Pulsus Celler Pulsus Tardus

5. Tegangan Nadi (dinding p.d.) Pulsus Durus Pulsus Molles 6. Keadaan Dinding Pembuluh Darah Elastis Keras (sklerosis) 7. Lain-lain Pulsus Filliformis Pulsus Aternans Pulsus Paradoxus

Pemeriksaan Pernafasan
Cara Memeriksa Tipe Resp.
Thoraco Abdominal Abdomino thoracal Thoracal Abdominal
Apnea (-)

Apnea (+)

DYSPNEA ORTHOPNEA POLYPNEA HYPERPNEA Kussmaul BRADYPNEA ASTHMATIC RESPONSE CHEYNE STOKES BIOT

Kussmaul

Normal 18-20/menit

Temperatur Badan
Lokasi : Oral / Rectal / Axiler Rectal > Oral > Axilar 0,5 C
Normal t 36 - 37,2C Febris t > 37,2C Sub Febris 37,2 38C Febris >38 40C Hyper Pirexia > 40C Febris Continua Febris Intermitent Febris Remitent Febris Hectica Relapsing Fever

39
37,5 1 4 5 6 7

Pemeriksaan Kulit
1. Keadaan Kulit
Lembut, halus/kasar Kering/lembab Ichtiosis Pecah

3. Perubahan-Perubahan pada Kulit

Vitiligo Albinisme Chloasma : Gravidarum Striae : Albicans/Gravidarum Hemorhagia Erytherma Xanthoma Paldebra Tuberosa Edema : Local/general Spider naevi cirr.Hepatis

2.

Warna suhu Lingkungan

Pucat anemia Kemerahan demam/flushing Cyanosis sentral/pheriter Icterus

II. Pemeriksaan Organ

1.
2.

Kepala Bentuk & Ukuran Posisi Gerakan Pembuluh Darah

3. Rambut
Alopesia areata/general Mudah dicabut/rontok

Muka 4. Mata Ekspresi Anemis: Cataract,Mioriasis/myosis Strabismus: Phtosis; Exopthalmus Warna Ikterus ; Cilliar Ejection; Lag Bentuk Opthalmus Kelainan Bentuk : Prominent, Facies, Leonia F. Hypocrates, Rhesus Sardonisus Full moon face 5. Telinga : Tophy; Tub. C
Nyeri tekan pre/post auric

6. Hidung
Bentuk : sadle nose Butterfly Epistakis : Septum Deviasi

7. Mulut
Bibir Gigi Gusi Lidah : Thypoid tongue, Atropy papil Pharynx : Tonsil, Abses Buccal : Koplins Spot morbili Bau Nafas : uremia, Thypoid, Keton, Foetor Hepatic, Alkohol

8. Leher Kel. Lymphe Gondok Trachea Pemb. Darah Kaku Kuduk

9. Dada Inspeksi :
Bentuk Pemb. Darah Buah dada

Palpasi nyeri tekan Perkusi nyeri ketok Auskultasi krepitasi

Kelainan Bentuk Punggung Xyphosis Scoliosis Lordosis Gibbus