El recin nacido prematuro. Caractersticas.

Atencin y cuidados
Ester Fernndez (R2 Enfermera Peditrica ) y Mara Cano (R1 Matrona)

Concepto RECIEN NACIDO PREMATURO (RNP)

Se considera recin nacido prematuro todo aquel cuya edad gestacional es inferior a las 37 semanas de gestacin o 259 das desde la fecha de la ltima regla (FUR).

Clasificacin
Segn su origen: Pretrmino espontneo o idioptico (50%). Pretrmino asociado a una rotura prematura de membranas (25%). Pretrmino por intervencin mdica o iatrognico (25%).

Segn la edad gestacional : Prematuro tardo (entre las 32 y 37 semanas) 84% Muy prematuro (entre las 28 y 32 semanas). Extremadamente prematuros (antes de las 28 semanas)

Prevalencia
Cada ao, ms de uno en 10 nacimientos, nacen demasiado pronto. 1.1 millones de bebs mueren de complicaciones por nacimientos prematuros. 5-18% es el rango de tasas de nacimientos prematuros en 184 pases del mundo. > 8 0 % de los nacimientos prematuros ocurren entre las 32-37 semanas de gestacin y la mayora de estos bebs pueden sobrevivir con atencin esencial al recin nacido. > 7 5 % de las muertes por nacimientos prematuros pueden ser prevenidas sin cuidado intensivo. 7 pases han reducido a la mitad su nmero de muertes por nacimientos prematuros en los ltimos 10 aos.

Profilaxis del prematuro

Antes:
Despus:

- Inyecciones de esteroides. - Cura de cordn. - Mtodo canguro. - ATB. - Lactancia materna. - Sulfato de Magnesio.

Diagnstico
Se basa en la aparicin de contracciones uterinas y modificaciones cervicales, independientemente de que se asocie o no rotura prematura de membranas.
Contracciones uterinas regulares (4 contracciones en 20 minutos u 8 en una hora) Modificaciones cervicales. Modificacin progresiva del cuello uterino. Dilatacin cervical mayor o igual a 2 cm. Acortamiento mayor o igual del 80%. Puntuacin de Bishop igual o superior a 6.

Factores de riesgo
Factores Maternos: - Edad - Tabaco - Nivel socioecnomico bajo - Raza distinta a la blanca - Peso materno - Consumo de drogas - Estrs Factores fetales: -Muerte fetal -Anomalas congnitas Factores genticos

Factores de riesgo
Factores uterinos: - Gestacin mltiple. - Polihidramnios. - Malformaciones uterinas. - Miomas. - Incompetencia cervical. - DIU.
Factores obsttricos: -Historia previa de parto prematuro. -Hemorragia vaginal. Infecciones: - Urinarias. - Cervico-vaginales. - Corioamnionitis. - Infeccin materna.

Parto prematuro
Perodo de dilatacin. Evaluacin del estado fetal: Control continuo con RCTG y determinacin del ph. El perodo expulsivo: - Episiotoma: Beneficiosa en el prematuro extremo. - Frceps profilctico: No es recomendable por hemorragias intracraneales. - Pinzamiento de cordn: Pinzamiento tardo preferiblemente.

Caso clnico: madre

G2 A1 (sg 20) P0 A+ FUR: 4/02/12 Anamnesis: -Gestante ingresada por Rotura Prematura de Membranas que se le realiza un cerclaje emergente el 28/06/2012 sin incidencias, se realiza controles en consultas con ltimo control en semana 27 con crvix 14mm. -Ante el diagnstico de corioamnionitis se induce a las 30+3 semanas. Se decide retirara cerclaje. -Se indica perfusin de syntocinon IV, ATB (ampicicilina, gentamicina y clindamicina) y reiniciar protocolo de sulfato de magnesio.

 Exploracin: Gestacin pretrmino con feto vivo en ceflica. Dilatacin: p. a dos dedos, borrado menos de un 50%, post., CEF, SES. LF: 140-150 Pruebas complementarias: SPB negativo, Hepatitis B negativo, EPA normal Parto: Parto con estimulacin con oxitocina con anestesia epidural, espontneo. Episiotoma mediolateral. Alumbramiento por expresin. Nace varn el 5 /09/1012 a las 17.35 h

Caractersticas del recin nacido prematuro:

Cabeza :fontanelas mas grandes e hipotensas, cabeza proporcionalmente ms grande respecto al cuerpo, los cartlagos auriculares estn pocos desarrollados. Trax: permetro torcico menor 30 cm, flexibilidad del trax e inmadurez de los tejidos pulmonares.

Abdomen: la ubicacin de la cicatriz umbilical es ms cercana al pubis cuando menos desarrollo existe, los huesos de las costillas son blandos.
Genitales: en el nio los testculos no estn descendidos. En las nias el cltoris es prominente y sus labios mayores estn separados y escasamente desarrollados.

 Miembros superiores e inferiores: plantas de los pies tienen ms turgencia, actitud ms relajada con miembros extendidos, las palmas de las manos tienen pliegues mnimos

Piel: es de color rosado intenso, lisa y brillante, con vasos sanguneos de poco calibre claramente visibles bajo la epidermis, presencia de panculo adiposo escaso, las uas son pequeas, mayor superficie cutnea. Aparato respiratorio: fragilidad respiratoria acompaada de cianosis, llanto dbil, escasa capacidad de contraccin de msculos respiratorios, la flexibilidad del trax y la inmadurez de los tejidos pulmonares y el centro regulador de la respiracin originan respiracin peridica e hipoventilacin

 Aparato gastrointestinal: dificultades motoras, movimientos de succin y deglucin son torpes y dbiles por lo que existe regurgitaciones, la digestin de la grasa esta limitada por deficiencia de absorcin, fcilmente puede caer en hipoglucemia.
Sistema neurolgico: inmadurez neurolgica, ausente, dbil, debilidad para deglutir, inactivo, labilidad trmica (tendencia hacia la hipotermia, influye el medio ambiente por inmadurez de los centros termorreguladores. Sistema hematopoytico: tendencia a hemorragias debido a la fragilidad capilar aumentada por la escases de tejido elstico, anemia por reduccin de eritrocitos, leucocitos y hemoglobina, desequilibrio hidroelectroltico.

 Sistema cardiovascular: frecuencia cardaca alta (en el recin nacido a trmino oscila entre las 110-170 latidos/min.) hipotensin.
Sistema inmunolgico: inmadurez fisiolgica, no puede mantener la temperatura corporal, capacidad limitada para excretar los solutos en la orina. Sistema musculoesqueltico: los msculos carecen de tonicidad, peso de 2000 a 1000 gr, talla menor de 47 cm, escasa contraccin muscular

Factores que determinan la probabilidad de sobrevivir de un nio prematuro

Semanas de gestacin del beb Peso del beb Presencia de problemas respiratorios Existencia de anomalas congnitas Infecciones

Importancia de una unidad de neonatologa

Diseada para proporcionar a los bebs prematuros: una atmsfera que limite el estrs satisfaga sus necesidades bsicas de calor, nutricin y proteccin para asegurar un crecimiento y desarrollo adecuados.

Ambiente de una UCIN

Luces brillantes Ausencia de un micro ambiente de apoyo y limites protectores

Ruidos importantes

Superficies relativamente duras

Procedimientos dolorosos e incomodos

CALIDO

Ambiente UTERO materno

ACOGEDOR OSCURO

Experiencias dolorosas: Consecuencias a largo plazo

Alteraciones neurolgicas Alteraciones de la percepcin del dolor Trastornos de la alimentacin Trastorno del sueo Trastorno del carcter Otras

Avances tecnolgicos en neonatologa

Olvido del riesgo de ruptura del vnculo paterno-materno

Nio aislado SALVAR A PREMATUROS EXTREMOS RECIN NACIDOS GRAVES Atencin tecnificada en exceso

Olvido de la salud emocional de nuestros bebes prematuros

 SDR Apnea Hemorragia interventricular Conducto arterial permeable Enterocolitis necrotizante

Complicaciones ms frecuentes en recin nacidos prematuros que en nacidos a trmino.

Retinopata del prematuro Ictericia Anemia Displasia broncopulmonar Infecciones

Importancia de los cuidados de enfermera

Intentar disminuir la agresividad de los cuidados intensivos para conseguir: Facilitar la estabilizacin del nio clnicamente grave Disminuir las complicaciones Mantener a los RNP en un ambiente lo ms parecido al tero materno Favorecer el desarrollo fsico y emocional Mnima manipulacin .

La tcnica del cuidado: Cinco categoras de Swanson

CONOCER ESTAR CON HACER PARA PERMITIR MANTENER LA CREENCIA

Cuidados dirigidos a las necesidades del RNP

DISMINUCION DEL IMPACTO AMBIENTAL METODO CANGURO CUIDADO DE LA POSTURA

LACTANCIA MATERNA

CUIDADOS DE LA PIEL

MANEJO DEL DOLOR

DISMINUCION DE LA LUZ

DISMINUCION DEL RUIDO

Disminucin del impacto ambiental

Mantener un ambiente lo ms parecido al tero materno
Establecer horarios de su manipulacin

Las continuas interrupciones de sueo AUMENTAN: los estados hipxicos las pausas respiratorias (apneas) el consumo de oxgeno riesgo de hemorragia intracraneal el consumo energtico y con ello una disminucin de peso e inestabilidad fisiolgica y psicolgica

Cuidado de la postura
Parecida al tero materno : Nidos: barrera de contencin seguridad y proteccin. que le da seguridad y un buen desarrollo psicomotor Posicin corporal inadecuada: molestias y dolor Postura gestacional: flexin RNP tras nacimiento: extensin Riesgo de desarrollar trastornos posturales que afectaran su vida futura

Cuidados de la piel
Menores de 32 semanas de gestacin tienen una capa cornea muy fina Primeras 4 semanas de vida sufren una prdida insensible de agua con inestabilidad trmica y alteraciones en el balance de lquidos y electrolitos Piel desecada proporciona una puerta de entrada para infecciones y aumenta el riesgo de una infeccin diseminada Disminucin de la inmunidad de los prematuros Optimizar los cuidados de la piel

Disminucin de la luz
Disminuir la intensidad lumnica. Evitar luces intensas y brillantes. Utilizar una intensidad que permita al bebe adaptarse al medio. Regular el ritmo circadiano para establecer tiempos de descanso. Proteger al nio de la luz cubriendo la incubadora con una manta. Importancia de los periodos de claridad moderada para la estimulacin y maduracin de la retina y favorecer el ciclo de vigilia-sueo en los recin nacidos.

Disminucin del ruido

Las paredes de la incubadora funcionan como aislante de la voz humana pero actan como caja de resonancia para los ruidos que se producen en la unidad. Se ha relacionado el ruido con la aparicin de hipoxemia , bradicardia y aumento de la presin intracraneal Evitar ruidos bruscos Cerrar y abrir puertas y ventanillas de la incubadora con suavidad Evitar el choque de las mesas y aparatos con la incubadora No colocar objetos sobre la incubadora Hablar en tono bajo y lo necesario Colocar seales de recuerdo de SILENCIO Responder rpido a las alarmas

Nutricin
Los objetivos que debera alcanzar seran: crecimiento y retencin de nutrientes a corto plazo. morbilidad neonatal. evolucin a largo plazo.

Lactancia materna

Ventajas de la leche materna en RN pretrmino:

Perfiles fisiolgicos de lpidos y aminocidos Contiene aminocidos esenciales para el pretrmino Mejor digestibilidad y absorcin de principios inmediatos Baja carga renal de solutos Presencia de enzimas activas y factores antiinfecciosos Micronutrientes en cantidades fisiolgicas Baja osmolaridad

 Especificidad de especie con biodisponibilidad nica Proteccin frente a enterocolitis necrotizante Maduracin ms rpida del tracto gastrointestinal Proteccin frente a infecciones nosocomiales Mejora la funcin retiniana Mejora el desarrollo cognitivo Ventajas psicolgicas para la madre.

Se recomienda en los RN < 32 semanas o RN <1.500 g

Contiene calcio, fsforo, protenas y un aporte calrico extra.

Fortificantes de la leche materna

Se recomienda hasta que el nio tome la alimentacin directa al pecho.

Se aaden a la leche materna

Progresin de la alimentacin oral

Succin pre-no-nutritiva

-Es calmante.

Succin no nutritiva:

-Disminuye la morbilidad. - Promueve el aumento de peso.

Succin nutritiva. Comienza generalmente a las 33 semanas, desde una ingestin mnima a una ingesta completa por va oral

Mtodo Canguro
Contacto piel con piel entre una madre o padre y su recin nacido.

Cuidados: - Estrecho control de T. - Posicin vertical entre los pechos de la madre o sobre el trax del padre, en decbito ventral. - Cabeza girada hacia un lado. - El trax del padre/madre estar desnudo, evitando en la medida de lo posible la utilizacin de cadenas, el uso de colonias o cremas con olor. - El nio estar vestido con un gorro y un paal. - Continuar monitorizando las seales vitales.

Beneficios del cuidado canguro: Mayor estabilidad de las constantes vitales.. Periodo de sueo ms profundo y estable. Favorece la lactancia materna. Reduccin de las infecciones nosocomiales. Sienten menos dolor ante los estmulos dolorosos. Menores niveles de ansiedad de los padres y mayor confianza en el cuidado de sus hijos y una mayor atencin a sus necesidades.

Caso clnico: hijo

Recin nacido prematuro : 30 + 3 semanas de gestacin. Peso: 1,400 g Ingresa en UCIN proveniente de paritorio Requiere TET por distrs respiratorio, canalizacin de va IV y SNG para alimentacin.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA R/C INMOVILIZACION FISICA Y FACTORES MECANICOS

NOC:
INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS INDICADORES: Temperatura de la piel: 3 moderadamente comprometido Hidratacin: 3 moderadamente comprometido Grosor: 3 moderadamente comprometido Eritema: 4 leve Palidez: 4 leve

NIC: PREVENCIN DE ULCERAS POR PRESIN ACTIVIDADES (enfermera/TCE): Utilizar mtodos de medicin de la temperatura corporal Documentar el peso y los cambios de peso Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida

 Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiracin o vmitos Realizar cambios posturales cada 3 horas Inspeccionar la piel de las prominencias seas y dems puntos de presin al cambiar de posicin al menos una vez al da. Mantener la ropa de cama limpia y seca, sin arrugas. Vigilar las fuentes de presin y de friccin.

BIBLIOGRAFIA

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MUCHAS GRACIAS