Contusin Pulmonar y Trax Inestable

Tinoco Begazo Miguel Angello

El trauma de trax contribuye con cerca del 25% de las muertes en los pacientes traumatizados; es de tener en cuenta que los traumatismos cerrados alcanzan una mortalidad mucho mayor cuando son severos.

Trax inestable
El trax inestable o trax batiente o volet costal se define como la fractura de 3 o 4 costillas en ms de dos segmentos de su longitud ocasionando un fenmeno paradjico en la caja torcica colapsndolo en inspiracin y expandindolo en espiracin.

TORAX INESTABLE
SEGMENTO TORACICO QUE PIERDE CONTINUIDAD EN RELACION AL RESTO DE LA CAJA TORACICA POR LESION NO PENETRANTE QUE ORIGINA FX EN DOS PUNTOS DE 4 A MAS COSTILLAS O CUANDO SE PRESENTA DESINSERCION COSTAL DEL ESTERNON.

La pared torcica cumple dos funciones importantes: Proteger los rganos vitales intratorcicos y abdominales superiores de fuerzas externamenas Contribuye con la respiracin

La ventilacin y oxigenacin adecuadas depende de una pared torcica intacta para el mantenimiento de esta accin de fuelle.

ETIOPATOGENIA
La causa ms frecuente de su aparicin son los traumatismos sobre la pared torcica con impactos de alta energa donde son habituales las lesiones por aplastamiento
Aceleracin/desaceleracin. Tpico de los accidentes de trfico. (70-80%) Impactos a gran velocidad Frecuentes en las cadas desde grandes alturas. Compresin directa sobre el trax Habitual en las lesiones por aplastamiento donde la fuerza aplicada sobre el plano costal es mayor que la resistencia de la caja torcica.

 La lesin de trax inestable produce anormalidades de la ventilacin, oxigenacin y adaptabilidad.

el trmino pendelluft describe un movimiento intil de aire espirado final, similar a un pndulo, de un pulmn a otro, que produce como resultado ventilacin ineficaz.

 Hoy se ha demostrado que el aire pndulo no existe. Maloney y Sarnoff han mostrado una ventilacin normal en el pulmn sano, aun en presencia de respiracin paradjica Actualmente se invocan otros elementos que pueden desencadenar la insuficiencia respiratoria Como son la contusin pulmonar subyacente al rea de la parrilla costal traumatizada y el dolor por las fracturas

FISIOPATOLOGIA
A.- Sndrome De respiracin Paradjica B.- Aire Pendular C.- Hipoventilacin de tipo Restrictivo D.-Movimiento pendular del mediastino E.- Contusin pulmonar F.- Dolor

TORAX INESTABLE - FISIOPATOLOGIA

I
E

Respiracin paradjica. Aire Pendular. Hipoventilacin de tipo restrictivo.

Movimiento pendular del mediastino. Contusin pulmonar. Dolor.

CUADRO CLINICO
DOLOR TORACICO Mortalidad elevada en el tercer da de DISNEA evolucin, si MOV.RESPIRATORIOS evoluciona SUPERFICIALES favorablemente RESPIRACION hacia el 7-10 da, el ENTRECORTADA paciente se estabiliza.

Dolor
La respiracin paradjica es muy dolorosa debido al desplazamiento continuo de los focos de fractura provocados por la tos y los movimientos respiratorios El paciente con trax inestable disminuye los movimientos de la pared torcica y del diafragma y evita el esfuerzo de la tos para no exacerbar el dolor.

El acmulo de secreciones bronquiales con focos de atelectasia es el resultado final pudiendo desarrollar, pocos das despus, un proceso neumnico

Contusin pulmonar
Aunque pueden coexistir otras lesiones viscerales o cuadros de ocupacin pleural (neumotrax, hemotrax), la contusin pulmonar es la principal lesin en el trax inestable
La afectacin parenquimatosa se puede producir por un mecanismo directo sobre el parnquima o por una hipertensin pulmonar brusca que origine, junto a una hipertensin alveolar, desgarros micro y macroscpicos a ese nivel.

 La contusin produce una lesin caracterizada por hemorragia intersticial y alveolar y lesiones de edema pulmonar local por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar La compliance pulmonar se reduce, aumentan las secreciones en las vas respiratorias y el cociente ventilacin-perfusin se altera La liberacin de mediadores (activacin de cascadas enzimticas, citocinas, etc.) puede extender esta situacin a todo el parnquima pulmonar

CLASIFICACIN
A. Volet anterior o esternocondral Se suele acompaar de lesiones en ambas cavidades pleurales y su pronstico es grave. El movimiento paradjico es habitualmente muy significativo. B. Volet lateral o puramente costal En relacin con el lugar del impacto. Su tamao y la respiracin paradjica son, por tanto, variables. C. Volet posterior Es poco frecuente. El movimiento paradjico es excepcional debido a la habitual posicin supina del paciente y porque los focos de fractura pueden estar inmovilizados por el msculo dorsal ancho o la escpula.

D. Volets mixtos
d1) Volet lateral doble o bilateral. d2) Volet a caballo o en diagonal. d3) Hemivolet o volet en batant de port. El movimiento en charnela se produce en la articulacin costovertebral d4) Volet en coraza. d5) Volet complejo, en puzzle o trax en cascanueces

Diagnostico
El diagnstico del trax inestable es principalmente clnico. Se debe explorar minuciosamente la caja torcica y comparar el aspecto, los volmenes y la movilidad de ambos hemitrax para detectar diferencias anatmicas, deformidades, alteraciones de la movilidad, hiperinsuflacin, enfisema subcutneo, etc Siempre debe realizarse una evaluacin funcional con pulsioximetra y/o gasometra arterial Aunque el movimiento paradjico sea limitado, en determinados pacientes, dependiendo de la gravedad de la contusin pulmonar asociada, pueden desarrollar una insuficiencia respiratoria grave.

 Las radiografas pueden documentar fracturas mltiples de costillas, pero de ordinario el diagnstico es clnico. La tomografa es ms precisa que las radiografas simples para evaluar la presencia de lesiones de fondo del parnquima pulmonar. El intervalo entre el trauma y la aparicin de un segmento inestable es variable. De 99 individuos con trax inestable admitidos de manera consecutiva, 22 % tuvo un retraso en el diagnstico de 1 a 10 das.

 Radiografa simple de trax

Permite apreciar los focos de fractura y la existencia de lesiones asociadas:

Contusin pulmonar, neumotrax, hemotrax, etc.

Las fracturas de esternn no se visualizan en la radiografa anteroposterior y precisan de radiografas laterales La contusin pulmonar se aprecia como infiltrados algodonosos en la zona contundida, pero tarda varias horas en poderse observar en una radiografa simple.

 TC torcica y abdominal Actualmente es el estudio de referencia. Presenta mayor sensibilidad para diagnosticar las complicaciones asociadas. Permite apreciar desde el primer momento la presencia de reas de consolidacin parenquimatosa sugestivas de contusin pulmonar y la existencia, localizacin y magnitud de posibles hemoneumotrax acompaantes, as como otras lesiones viscerales intratorcicas y/o abdominales

Tratamiento
El tratamiento del trax inestable ha generado grandes controversias que hoy en da se mantienen, pudiendo observarse diferentes manejos entre los diferentes autores. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: Suprimir la inestabilidad del fragmento parietal del trax. Controlar el movimiento paradjico, abolir el bamboleo mediastinal y normalizar la presin negativa intrapleural. Tratamiento de las alteraciones parenquimatosas. Tratamiento adecuado del dolor. Tratamiento del estado de shock y de las lesiones asociadas, si existen. Tratamiento profilctico o curativo de la sepsis pulmonar

PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO

A) Trax inestable leve: Criterios de inclusin: Mov. paradjico leve Volet < 100 cm3 No presentan compromiso ventilatorio

Pao2 normal o levemente disminuido Paco2 normal o inicialmente

A) Trax inestable leve:

TRATAMIENTO 1.- Medidas generales 2.- TTO analgsico 3.- TTO de FX costales 4.- Facilitar la movilizacin de secreciones 5.-Administracion de oxigeno humidificado con FIO2 en relacin a la gasometra arterial

B.- Trax inestable moderado

Criterios de inclusin: Presentan tos inadecuada. Movimiento paradojico moderado Volet de 100 a 200 cm3 Presentan compromiso ventilatorio PaO2 baja(hipoxemia moderada < 60 mmhg),Pco2 elevado

B.- Trax inestable moderado

TTO: Medidas generales Analgesia Intubacin traqueal Traqueotoma Ventilacin mecnica

c. Trax inestable severo

CRITERIOS DE INCLUSION Pacientes en mal estado general Tos muy inadecuada Movimiento paradjico severo Volet >200 cm3 Gran compromiso ventilatorio Pa02 muy disminuida(<50 mmhg)PaCo2 muy elevada.

c. Trax inestable severo

TTO: Medidas generales Analgesia efectiva Intubacin traqueal Traqueotoma Traccin esqueltica externa Osteosntesis Qx Ventilacin mecnica

Contusin pulmonar
Lesin del parnquima pulmonar
Edema + coleccin de sangre en los espacios alveolares
Pobre intercambios gaseoso Aumento de la resistencia pulmonar vascular Disminucin de la complianza pulmonar

50-60% desarrollar SIRPA (Sd insuf respiratoria progresiva aguda) La TC es 3x ms sensible que la Rx trax para la deteccin de contusin y laceracin

Contusin pulmonar
Localizacin
60% posteriores Usualmente en el sitio del impacto
Puede ser contralateral

Infiltrado alveolar amorfo En TC usualmente se respeta 1-2 mm subpleurales La verdadera extensin de la lesin puede no se aparente hasta 24-48 h luego del trauma

Contusin pulmonar
Puede enmascarar laceraciones pulmonares
Desgarro del parnquima pulmonar
Puede llenarse de aire o sangre
En ocasiones nivel H-A

Subpleural en el punto de mximo impacto

Contusin pulmonar

Contusin pulmonar

Contusin pulmonar

Contusin y laceracin pulmonar

Contusin pulmonar

admisin

24 h

SIRPA