HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

CORPORACIN UNIVERSITARIA RAFAEL NUEZ MEDICINA X SEMESTRE URGENCIAS

Se denomina hemorragia de la segunda mitad del embarazo a la perdida de sangre por genitales en embarazos que han superado las 20 semanas de gestacin.
Rigol O. MD, GINECLOGO OBSTETRA. Ginecologa y Obstetricia 1da Ed. (La Habana) Editorial Ciencias Medicas(2004) Cap14 138-163pp.

 Desprendimiento prematuro de la placenta

Placenta previa
Ruptura Uterina Otros menos frecuentes como: vasa previa, rotura del seno marginal de la placenta
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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA

Se denomina as a la separacin de la placenta, parcial o total, normalmente insertada luego de la semana 20 y antes del parto.
Sinnimos:Hemorragia accidental inesperada, Hematoma retroplacentario, Abruptio placentae, Apopleja teroplacentaria, Accidente de Boudeloque, es ultimo reservado para los casos graves
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EPIDEMIOLOGIA
Frecuencia sera de 1 % aproximadamente Es la 1era causa muerte fetal intrauterino y el 15% de la mortalidad perinatal. Es hasta 3 veces superior en multparas Al existir un antecedente del DPPNI en la paciente, su frecuencia se hace hasta 30 veces superior
Vergara . S G. GINECLOGA OBSTETRA Protocolo Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (D.P.P.N.I) Sub Gerencia Cientfica ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo. 20pp

 El 50% ocurre en embarazos con sndrome hipertensivo del embarazo (SHE). La tasa de mortalidad perinatal es entre un 20 y un 35% dependiendo de: -De la severidad del cuadro -De la edad gestacional -Por la prematuridad y la hipoxia.
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ETIOLOGIA

La gran mayora es multicausal y plantean la posibilidad de un mecanismo isqumico a nivel decidual como factor involucrado, asociado con patologas variadas.

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 Enfermedad Hipertensiva asociada al Embarazo (con la cual se presentan los casos de DPPNI ms graves -45% de los casos).
Antecedente de DPPNI en embarazos previos Rotura prematura de membranas (RPM) Traumatismo abdominal grave Descompresin uterina brusca (polihidramnios o salida del primer gemelar) Leiomiomas uterinos

Consumo de cigarrillos, drogas y alcohol.

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FISIOPATOLOGIA
El inicio del desprendimiento se inicia en una hemorragia en la decidua basal y la posterior formacin de un hematoma. La hemorragia se debe a que hay una alteracin en las arteriolas de la decidua basal. El hematoma produce separacin, compresin y por ltimo degeneracin de la placenta subyacente, esto ltimo debido a una necrosis isqumica.
Bajo A JM, MD. Melchor M JC , MD. Et al Fundamentos de Obstetricia (SEGO) 1ra Ed. (Madrid) Grupo ENE Publicidad, S.A (2007) Cap. 56(pp 484-492)

El hematoma puede quedar localizado y por lo tanto autolimitado.

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Se evidencia esta situacin postparto con el alumbramiento ya que se puede apreciar un cogulo organizado situado en una depresin cncava localizada en la cara materna de la placenta

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El proceso continua con el acumul de sangre que progresa en bsqueda de zonas de menor resistencia y con ello disecar toda la placenta por el plano decidual.

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Si contina la progresin puede pasar a travs de las membranas al lquido amnitico dndole un color cereza o rojo vinoso, o persistir el proceso de diseccin entre corion y decidua que se vera hasta el orificio cervical

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La presencia de un cogulo retroplacentario es el hallazgo principal. Este cogulo oscuro est adherido firmemente junto con zonas con infartos hemorrgicos agudos en los cotiledones de alrededor Para diferenciarlo de los cogulos fisiolgicos del alumbramiento en que estos ltimos son de color rojizo, consistencia blanda y no se adhieren.
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 La afectacin fetal depende de la superficie desprendida ya que se produce una ausencia de intercambio de oxigeno y nutrientes en la zona desprendida por lo que los desprendimientos de mas del 50% de la superficie producen una afectacin fetal muy importante disminuyendo la supervivencia fetal.

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Si el caso ha sido grave se puede apreciar una hemorragia a travs del miometrio y de la serosa con diseccin hacia los ligamentos anchos y bajo el peritoneo plvico dndole un aspecto violceo oscuro y un tero calificado como atigrado, con zonas claras y oscuras. Esto se debe al infiltrado hemtico con edema en toda la capa muscular, siendo ms intenso en la zona donde se localizaba la placenta. A este fenmeno se le conoce como tero de Couvelaire.
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CLASIFICACIN DE PAGE
Grado 0: Casos asintomticos. Grado I: metrorragia variable sin otros sntomas. Grado II: feto vivo con dolor abdominal, hemorragia oculta, afectacin fetal y menos frecuentemente CID. La mayora suelen evolucionar a grado III. Grado III: muerte fetal con sintomatologa aumentada y un aumento de las complicaciones.

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 Asintomtico: No se sospecha un desprendimiento prematuro de placenta. En la cara materna de la placenta se puede observar una excavacin por el coagulo que se formo. Abruptio placentae leve: Pequeo desprendimiento con escasa perdida sangunea. El dolor es escaso o nulo, las maniobras de Leopold son dificultosas por las contracciones, debido a la irritabilidad uterina. Los latidos fetales se pueden escuchar y la madre no tiene alteraciones de los signos vitales. Abruptio placentae moderado: Desprendimiento placentario de un 25%, los sntomas puede ser graduales, con sbito dolor abdominal seguido de sangrado vaginal oscuro acompaado de cogulos. Las contracciones pueden llegar a ser tetnicas, el dolor es permanente ,los LCF son casi imposibles de escuchar, generalmente con poco de dos horas comienza el trabajo de parto. Abruptio placentario severo o accidente de Boudeloque: El desprendimiento supera los dos tercio de la placenta. De iniciacin repentina y sin signos premonitorios, el dolor es intolerante, el tero tiene consistencia leosa, el sangrado externo no suele ser excesivo. El feto muere en casi todos los casos. La madre presenta todas las sintomatologas de shock y se producen graves trastorno de la coagulacin con gran consumo de fibringeno que puede llevar hasta el CID.

CLNICA
La triada clnica fundamental

Hemorragia genital (Esta presente en el 80% de los casos) Dolor abdominal (Est presente en menos del 60% de los casos. Se debe
fundamentalmente a la irritacin miometrial y la extravasacin sangunea)

Hipertona uterina

(La dinmica uterina esta presente en la mayor parte de los casos y se aprecia que no hay una relajacin uterina completa. )

Existe compromiso del estado general, palidez taquicardia, pero las cifras de presin pueden aparentar normalidad si existe SHE.

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DIAGNSTICO
El diagnostico de DPPNI es clnico y la condicin se debe sospechar en toda gestante con embarazo mayor de 20 semanas que presenta sangrado por genitales o dolor abdominal o ambos, una historia de trauma o aquellas que presentan trabajo de parto pre trmino no explicado.

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MTODOS DIAGNSTICOS

La dinmica es irregular con tono, amplitud y frecuencia aumentados. Cuando cesan las contracciones es por un aumento del desprendimiento. Las alteraciones fetales se evidencian por las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal

ECOGRAFIA
Es til en 30-50% de los casos en la localizacin de la placenta. Los signos que se presentan son de hemorragia aguda y la presencia de hematomas.

MONITORIZACIN FETAL

Hemograma: Hemoglobina Hematocrito Pruebas de coagulacin. Pruebas de funcin renal

LABORATORIO

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COMPLICACIONES MATERNAS
La Coagulacin Intravascular Diseminada (CID); es una complicacin grave pero infrecuente (13% de los casos; 30% si hay bito fetal)
Choque hemorrgico Ruptura o Hipotona uterina ( tero de Couvelaire) Falla renal Necrosis isqumica de rganos distales (hepticos, suprarrenales, hipfisis.)

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COMPLICACIONES FETALES
Asfixia fetal por hipoxia Anemia RCIU Anomalas del SNC Muerte fetal.

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TRATAMIENTO
El manejo del DPPNI depende de la presentacin clnica, edad gestacional y el grado de compromiso materno-fetal.
El objetivo principal del manejo debe estar encaminado a prevenir la morbimortalidad materno perinatal.

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MEDIDAS GENERALES

Amniotomia inmediata. 2 venas de grueso calibre canalizadas con solucin salina y/o lactato de ringer Monitoria continua de los signos vitales Flujo de oxigeno continuo de 5 a 7 lts/min Cesrea inmediata si el feto esta vivo y el parto no es inminente Monitoria continua de la FCF Manejo del choque si lo hubiese Urianalisis, control del gasto urinario continuo Transfusin sangunea temprana aunque la presin sangunea sea normal y/o por lo menos tener cuatro unidades de GRE reservadas y disponibles. Manejo de la Coagulopata de consumo Extraccin de sangre para determinar hemograma, gasometra, ionograma, glicemia y creatinina.

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MANEJO MDICO
OXITOCINA I.V: 20 - 40 UI en 500cc SSN 0.9% para pasar en 20-30 minutos. METILERGONOVINA I.M-IM: 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la infusin de oxitocina. Repetir la dosis a los 20 minutos. Metilergonovina ampollas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada 4 horas por 3 dosis. MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos 1015 minutos despus del inicio de las drogas oxitcicas.

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 TERAPIA DE MANTENIMIENTO: Oxitocina 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a infusin de 10 gotas/minuto. Los tocolticos especialmente los beta mimticos estn contraindicados en presencia de sangrado vaginal, debido a que taquicardia como efecto secundario puede enmascarar el signo clnico de la prdida sangunea. Tampoco se debe administrar heparina. Ante la persistencia del sangrado a pesar del manejo medico, ms inestabilidad hemodinmica de la paciente se practicar histerectoma de urgencia.

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TRATAMIENTO OBSTTRICO
Tratamiento conservador Ante un desprendimiento leve con feto pretrmino, con ausencia de compromiso materno. Reposo absoluto. Control de constantes intenso. Perfusin intravenosa, dieta absoluta y control de diuresis. Cardiotocograma continuo y si no hay alteraciones realizar controles cada 8-12 horas. Control ecogrfico del hematoma cada 12-24 horas. Proceder a la maduracin pulmonar con glucocorticoides segn pauta estndar. Ante un empeoramiento fetal o materno se procedern a un tratamiento activo inmediato. Si el estado permanece estable el control se ira espaciando.
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Tratamiento activo Ante una gestacin a trmino, desprendimiento moderado o severo, compromiso fetal o materno se ha de terminar con la gestacin. Se puede intentar el parto vaginal cuando no haya compromiso vital para la madre y el cardiotocograma sea satisfactorio ya que no se ha evidenciado un aumento de la mortalidad fetal. No se ha de prolongar el trabajo de parto ms de 5 horas. Precaucin con el uso de oxitocina ya que hay predisposicin a la aparicin de Hiperdinamia e hipersistolia. La opcin ms utilizada es la cesrea. Es muy importante el control de la hemostasia, siendo intenso en el caso de una CID evidenciada En la mayora de los casos se procede a una cesrea urgente excepto si las condiciones obsttricas son muy favorables por lo que se puede proceder a parto vaginal, normalmente instrumentado. Ante un feto muerto algunos autores remiendan el parto vaginal excepto ante complicaciones maternas.
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PLACENTA PREVIA

Se define como la insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior del tero

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EPIDEMIOLOGIA
Su frecuencia es de 0,5 a 1 % del total de partos
Cerca de 90 % de los casos con crecimiento del segmento inferior, llegan al trmino con una localizacin normal de la placenta, y dan lugar al concepto de migracin placentaria.

La multiparidad, la edad avanzada de la madre, el embarazo mltiple y el antecedente de cesrea estn fuertemente asociados con los casos.
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ETIOPATOGENIA
Factores Ovulares -Retraso de la capacidad de implantacin -Fecundacin tarda Factores Endometriales -Alteraciones funcionales -Alteraciones anatmicas Factores de Riesgo -Antecedentes de PP -Multiparidad -Antecedentes de cesrea, legrados, miomectomias -Tabaquismo -Edad materna avanzada

CLASIFICACIN
Tipo I: Placenta lateral o baja:
la placenta se implanta en el segmento uterino inferior, no llegando al OCI.

Tipo II: Placenta marginal : la

placenta llega hasta el borde del OCI, pero no la sobrepasa

Tipo III: Placenta oclusiva

parcial : la placenta cubre parcialmente el OCI

Tipo IV : Placenta oclusiva

total : la placenta cubre totalmente al OCI
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De cara al parto se podra simplificar en Oclusiva: no permite el parto vaginal. (Tipo III-IV) No oclusiva: permite el intento de parto vaginal. (Tipo I-II)

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CLASIFICACIN POR ECOGRAFIA

En funcin de la distancia, medida en centmetros, desde el borde placentario hasta el orificio cervical interno.
Se sugiere que se clasifiquen como placentas previas aquellas que guardan una distancia inferior a 2 cm, medidos por ecografa transvaginal.

Se establece, pues, esa distancia de 2 cm. (20 mm) para comenzar a clasificar a la placenta como de insercin baja.

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CLINICA
El sntoma fundamental es la hemorragia genital que tiene las siguientes caractersticas
Sangre roja y brillante, variable en cantidad. Aparece de forma brusca e indolora y en ausencia de contracciones uterinas. Aparece en el segundo o tercer trimestre Es repetitiva aumentando la intensidad y la frecuencia de los episodios, tendiendo a la hemostasia espontnea
Todo hemorragia de tercer trimestre es una placenta previa hasta que no se demuestre lo contrario.
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DIAGNSTICO
Al examen Fsico
El examen de abdomen revela un tero blando e indoloro, no hay dinmica uterina. El tacto vaginal esta prohibido ya q puede movilizar cotiledones y cogulos e incrementar la hemorragia, no obstante si fuera necesario se efecta, disponiendo de mtodos quirrgicos al alcance inmediato. Al tacto se evidencia lo que se llama clsicamente como almohadillado placentario. La especuloscopia permite evidenciar el origen de la hemorragia y confirmar o descartar otras causas locales de hemorragia.
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ECOGRAFA
La ecografa transvaginal constituye el diagnostico de certeza. Su utilizacin no incrementa el riesgo de hemorragia y tiene mayor sensibilidad que la eco abdominal.

El hallazgo de una placenta previa antes de las 24 semanas debe interpretarse con precaucin, ya que lo mas probable es que se produzca el fenmeno de migracin placentaria, debido a la formacin del segmento inferior que eleva la placenta.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Desprendimiento prematuro de placenta normo incierta Hemorragia en crvix y/o vagina Rotura uterina

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TRATAMIENTO
Debemos valorar: El estado materno: si la hemorragia es intensa debemos reponer las perdidas y hacer una cesrea. El estado del feto: actuaremos igual que en el caso anterior aadiendo la indicacin de cesrea si aparece algn signo de sufrimiento fetal.. Variedad anatmica de la placenta: en las placentas de tipo oclusivo (TIPO III-IV) para finalizar la gestacin se optara por una cesrea. En las placentas no oclusivas (TIPO I-II) puede valorarse la va vaginal aunque si tras amniorrexis persiste la hemorragia se debera realizar una va alta.
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Manejo conservador expectante de las pacientes sintomticas con placenta previa antes del trmino y buen estado hemodinmico Indicado
Hemorragia no grave El estado hemodinmico materno es estable. La edad gestacional es inferior a 36 semanas o inmadurez pulmonar fetal. La paciente no se encuentra en fase activa del parto. Feto vivo, sin signos de prdida del bienestar fetal, ni malformaciones incompatibles con la vida No existen otras complicaciones mdicas u obsttricas del embarazo que contraindiquen la prolongacin de la gestacin.

Basado
Estabilizacin hemodinmica Control del bienestar fetal Maduracin pulmonar con corticoides en fetos 34 semanas Reposo Evitar los tactos vaginales Mantener el hematocrito materno > o = 30% y la hemoglobina > o = 10 g/l

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MANEJO HOSPITALARIO
Reposo absoluto Evitar los tactos vaginales innecesarios. Control de constantes maternas. Control de prdidas Controles analticos Control peridico del bienestar fetal. Tratamiento de la amenaza de parto pretrmino si fuera preciso. Aceleracin de la maduracin pulmonar con corticoides si fuera preciso segn las pautas y protocolos habituales.
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MEDIDAS GENERALES
En pacientes con placenta previa sintomtica y tratamiento conservador expectante, se finalizar la gestacin de forma electiva en la semana 37. En pacientes con placenta previa asintomtica: Cesrea electiva a las 37-38 semanas si es oclusiva. Si es una placenta no oclusiva, se puede esperar al inicio del parto y decidir la va del parto en funcin de la evolucin del caso. Antes del parto, la paciente debe ser informada de las diferentes alternativas (parto vaginal o cesrea) en funcin del tipo de placenta previa que presente. Igualmente debe de conocer la posibilidad de precisar una transfusin.

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TIPOS DE PARTO
Cesrea
Indicaciones

Placenta previa parcial o total (TIPO III-IV) Hemorragia intensa Mal estado materno (shock ) Signos de sufrimiento fetal Distocias asociadas En casos de placenta marginal en cara posterior

Parto Vaginal

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ROTURA UTERINA
Es la solucin de continuidad no quirrgica del tero, que ocurre por encima del cuello y en gestaciones avanzadas.
Su frecuencia es muy variable, 0.5-1% con un parto previo a cesrea, 5% en pacientes en las que fracasa el parto vaginal despus de la cesrea.

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CLASIFICACIN
1. Segn su causa: traumtica y espontnea. 2. Segn su localizacin: en segmento inferior o cuerpo. 3. Segn su grado: completas e incompletas. 4. Segn el momento: durante el embarazo o el parto.

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FACTORES PREDISPONENTES
1. Ginecolgicos: Multiparidad. Embarazo mltiple. Anomalas y tumores del tero. Legrados uterinos. Cicatrices uterinas. 2. Relacionados con la atencin obsttrica: Seguimiento inadecuado del trabajo de parto, particularmente en pelvis estrechas. Macrosoma fetal subvalorada. Instrumentaciones no adecuadas. Uso inadecuado de oxitocina. e) Maniobra de Kristeller.
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CLINICA
Amenaza de rotura uterina o Sndrome de Bandl-Frommel-Pinard
Dolor intenso por el aumento de la intensidad de las contracciones. Signo de Bandl: elevacin de anillo de Bandl ,fcilmente palpable ,que se ubica cerca del ombligo y cuando llega a l, la rotura es inminente. Tambin llamado reloj de arena. Signo de Frommel: tensin de los ligamentos redondos que se palpan como dos cordones estirados y dolorosos, y que se dirigen hacia las fosas iliacas. Dificultad para palpar al feto y escuchar los LCF. Signo de Pinard: hemorragia vaginal externa escasa y color oscuro Sntomas generales: taquicardia temblor ,ansiedad, angustia.
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Rotura uterina consumada Ceden en las contracciones Desaparece el dolor Desparecen los signos de Bandl y Frommel Hemorragia abundante por va vaginal. Fcil palpacin del feto por va abdominal y amplia movilidad del mismo Ausencia de LCF Palpacin de un tumor al costado del abdomen, que es el tero vacio (al TV no se palpa presentacin) Shock hipovolemico Si la rotura es incompleta el feto permanece en el tero

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TRATAMIENTO
Profilctico
1. Buena atencin prenatal y pensar en el riesgo de rotura en pacientes con los factores que planteamos con anterioridad para remitirlas con tiempo a un centro con recursos adecuados.

2. Particularmente las pacientes con cesrea anterior deben ser ingresadas antes del trmino de la gestacin.
3. Buen trabajo obsttrico con diagnstico oportuno de presentaciones viciosas, pelvis estrechas y realizacin de maniobras e instrumentaciones cuando estn estrictamente indicadas. 4. Usar oxitcicos con precaucin y correcto seguimiento.
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 Lo mas importante es diagnosticar precozmente la inminencia de rotura uterina, el mtodo teraputico es la cesrea inmediata. Manejo del tero roto: cesrea de urgencia Reparacin de la lesin Histerectoma
Si la extensin corporal o segmentaria es extensa Si hay compromiso vesical o parametral Si hay hemorragia incoercible Si hay inestabilidad hemodinmica.

VASA PREVIA
Situacin en la cual los vasos umbilicales transcurren por las membranas sin la proteccin del cordn umbilical y atravesando por delante del OCI. Pueden romperse los vasos a nivel del OCI, por la compresin entre el feto y la pared del canal uterino , provocando una hemorragia en el momento del parto, con una elevada mortalidad perinatal, mayor de 75%.

Se asocia a una insercin velamentosa del cordn, a una placenta bilobulada, placenta previa y embarazo gemelar.
Diagnostico -Eco TV -Ultrasonografia doppler color y pulsado Tratamiento: -Cesrea electiva a partir de la semanas 35, previa maduracin pulmonar fetal.
Bajo A JM, MD. Melchor M JC , MD. Et al Fundamentos de Obstetricia (SEGO) 1ra Ed. (Madrid) Grupo ENE Publicidad, S.A (2007)

ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA

Es la hemorragia que ocurre por la separacin del borde placentario. Usualmente es autolimitada y el embarazo prosigue a termino sin complicaciones. Los casos que presentan sangrado prolongado se asocian a parto prematuro, rotura prematura de membranas e infeccin ovular. Generalmente es un diagnostico de exclusin en el periodo anteparto y se evidencia por la presencia de cogulos antiguos en el borde placentario

Bajo A JM, MD. Melchor M JC , MD. Et al Fundamentos de Obstetricia (SEGO) 1ra Ed. (Madrid) Grupo ENE Publicidad, S.A (2007)

GRACIAS