Sepsis, enfermedad que ms mata!!!

Mortalidad entre 40 -50 % de los casos Per, mortalidad cerca del 60% Edades extremas y estados comrbidos. Mayoritariamente intrahospitalaria

2012

Surviving Sepsis

Campaign

Definiciones Actuales
En 2001, Conferencia Internacional de Definiciones. En 2012, Actualizacin de Definiciones.

Temperatura > 38 o < 36 grados Frecuencia respiratoria >20 lpm o PaCO2 < 32 mmHg.

Frecuencia cardiaca > 90 lpm.

Leucocitos >12 000/ml o <4000 /ml, o >10% Abast.

Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1S134

Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1S134

Sepsis HIPOPERFUSION SEPSIS SEVERA

Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1S134

Shock Sptico
Hipotensin o hipoperfusin

SHOCK SEPTICO
Refractaria a volumen + vasopresores
Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1S134

SEPSIS: Criterios Diagnsticos 2012

Sepsis Severa

Sist.

Early Goal
Rivers, . Early Goal-DirectedTherapy in the Treatmentof Severe Sepsis and Septic Shock: The New EnglandJournal. 2001. Vol 345. Num 19. 1368-1376 p.p.

Hemodinmica delShock
APORTE DE O2 O2 (DO2)

PA
CONTENIDO ARTERIALO2

GASTOCARDIACO
VOLUMEN LATIDO FRECUENCIA CARDIACA

Hb

SaO2

PaO2

PRECARGA (PVC)

CONTRACTILIDAD (GC, IC)

POSTCARGA (RVS)

AmericanAssociation of Critical Care American College of Chest Physicians American College of Emergency Physicians American Thoracic Society Australian and New Zealand Intensive Care Society European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases European Society of Intensive Care Medicine European Respiratory Society International Sepsis Forum Society of Critical Care Medicine Surgical Infection Society

Fase 1 Barcelona declaration Fase 2 Evidence based guidelines

A) Resucitacin Inicial: < 6 h

Iniciar a todo paciente con:

HIPOTENSION LACTATO > 4 mmol/l

No retrasar ingreso a UCI. Grado ( 1C )

B) Diagnstico:
Idealmente cultivos antes de administrar ATB en diferentes accesos venosos. (1C) En caso Candidiasis, solicitar 1,3 beta-Dglucan (2B), mannan and anti-mannan antibody (2C). Estudio de desfocalizacin de la sepsis.

C) Antibiticos
Iniciar antes de los 45 min, post cultivo (1B) Reevaluar diariamente y potencial desescalonamiento. (1B) Uso de PCT, puede ser til. (2C) Duracin de 7 10 das. (1D) Pseudomona y Acinetobacter, hasta 2 ATB (2B) Terapia emprica en neutropenia y sopsecha de fungemia o viremia. (2C)

D) Fuentes de Infeccin
Foco de infeccin controlable: Abcesos, necrosis, va endovenosa infectada. (1B) Foco infeccioso abdominal: Tto Quirrgico inmediatamente a la Resucitacin inicial. Remover vas endovenosas lo mas pronto. (1C) Decontaminacin Oral selectiva con Clorhexidina en va rea.(2B)

E) Fluidoterapia:
Utilizar Cristaloides en vez de Coloides. (1B) Hidroxyetil starchs no se recomienda (1B) La albumina puede ser necesario (2C) Cristaloides a un mnimo de 30 ml/kg, monitoreo de variables predictoras. (1C) BHE no es de utilidad para tipificar las necesidades de resucitacin. (1C)

Es preferible resucitar con Cristaloides

Vasopresores
NOREPINEFRINA primera lnea. (1B) Epinefrina, se adhiere o sustituye a la NorEpi. (2B) No usar: fenilefrina o vasopresina como vasopresor inicial. (2D) Dopamina, no usar en alto riesgo de taquiarritmias (2C), ni como nefroprotector. (1A)

Vasopresina en aquellos con Shock Refractario dosis 0.03-0.04 uni/min. (UG)

Cateter arterial idealmente en todos los que usen vasopresores. (1D)

DROGAS VASOACTIVAS Y SUS EFECTOS

G) Inotrpicos
DOBUTAMINA:
Gasto cardiaco disminuido, se puede combinar con vasopresores cuando no se cuantifica GC. (1C) No incrementar el ndice cardiaco a valores supranormales. (1B)

H) Corticoides
No responde a fluido y vasopresores. (2C) HIDROCORTISONA: 200 mg/infusin. (2C) Corticoides en ausencia de shock no usar (1D) No se hacer el test de estimulacin ACTH (2B) Cortisol al azar < 18 ug/dl, dar Tto como Insuficiencia Suprarrenal.

I) Proteina C Activada (PCArh)

No se recomienda (1B)

35 30 25 20 15 10 5 0

30.8% 24.7%
Placebo
(n-840) Drotrecogin alfa (activated) (n=850)

6.1% absolute reduction in mortality

2-sided p-value Adjusted relative risk reduction Increase in odds of survival

0.005 19.4% 38.1%

Adapted from Table 4, page 704, with permission from Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699-709

J) Productos Sanguneos
Transfundir GR si la Hb es < 7 g/dl. Objetivo: 7-9 g/dl (1B) No usar eritropoyetina No usar PFC, salvo sangrado. (1B) Transfundir plaquetas solo si < 10000, si hay ms de 50000 no se recomienda. (2B) No usar Inmunoglobulinas, (1B)

K) Ventilacin Mecnica: ARDS

Evitar uso de volmenes y Presiones altas: (1C) Hipercapnea permisiva, no se usa. Mantener un mnimo de PEEP para evitar colapso. Cabecera a 45. Iniciar cuando antes Protocolo de Destete. (1A) No usar cateter S-G rutinarios en paciente con ARDS (1A)

L) Sedacin y Analgesia
Indicacin segn protocolos de sedacin, la graduacin es segn escalas.
Puede ser intermitentes o continua. (1B) Evitar el uso de Bloqueadores Neuromusculares. (1B)

M) Control de la Glucosa
Objetivo: Glucosa < 180 mg/dl
Monitorizar: c/ 1 2 horas al inicio Monitorizar: c/4 h , ya regulada la glucosa.

Protocolos de control de glicemia si en 2 tomas Glu > 180. (1A) Control de glicemia e iniciar protocolo de nutricin enteral. (2C)

N) Nutricin
NET segn tolerancia en las primeras 48 horas (2C) Evitar excesivo aporte clrico. No se recomienda reposicin de Selenio (2C)

) Soporte Dialtico
Se puede usar: Hemofiltracin Venovenosa Continua Hemodialisis Intermitente. (2B)

O) Bicarbonato y acidosis
Solo usar cuando pH < 7.15 (1B)

Otros
P) Profilaxis para TVP (1A)
HNF o HBPM a dosis bajas Medias compresoras y NO usar vendajes de MMII.

Q) Profilaxis lceras de estrs (1B)

Con anti H2, es de eleccin, superior anticidos de barrera.

R) Limitacin de esfuerzos (1D)

Debe ser discutido con familiares Valorarlo despus de 72 horas, sin respuesta.

Identificar el problema rpidamente. Hipoperpusin? Tenemos 6h para estabilizar y lograr pase a UCI.

resumen

Fluidos 30ml/kg. PVC solo til en primeras 6h.

Noradrenalina es mejor. Adrenalina y/o Vasopresina A ms tiempo mas dao. Cardiopata por Sepsis. Hidrocortisona 200 mg/d infusin continua, si aumenta los requerimientos de vasopresores. El monitoreo es lo mas importante. ECOCARDIO, VIGILEO, PICCO, SWAN-GANZ Pronstico, hablar con familiares y valorar limitar esfuerzos.