REFERAT EFUSI PLEURA

PEMBIMBING : Dr Anthony D. Tulak , SpP FCCP DISUSUN : Kiky Mamat Kurnia FK UKI ( 07 085 ) RSUD KOTA BEKASI

Efusi pleura? Apa itu??

Definisi
pengumpulan cairan yang abnormal di dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal, hanya ditemukan selapis tipis cairan yang memisahkan kedua lapisan pleura. Cairan yang abnormal tersebut timbul akibat adanya gangguan keseimbangan pada membran pleura.

Efusi Pleura
pengumpulan cairan di dalam

rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura.

Drainase Limfatik

Produksi cairan pleura

Anatomi
Pleura terdiri dari
Pleura Viseralis Pleura

Parietalissumber utama cairan

Jarak 10-20 mm
Isi: cairan yang

diproduksi oleh kecepatan 0,01 ml/KgBB/jam.

Histologik
Terdiri dari mesotel dan jaringan penyambung Terdapat mikrovilifungsi belum jelas. Berkaitan dengan

produksi as. Hialuronat untuk mereduksi friksi diantara kedua pleura Sel-sel : 1. makrofag 2. Monosit 3. Sel Mesotelial 4. Limfosit/netrofil Vaskularisasi Pleura Pleura parietal divaskularisasi oleh Aa. Intercostalis, a. mammaria interna, a. musculophrenica. Dan vena2 nya bermuara pd system vena dinding thorax. Sedangkan pleura visceralis nya mendapatkan vaskularisasi dr Aa. Bronchiales.

Jenis Efusi
Transudat
Bukan penyakit primer paru CHF, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialisis

peritoneum, hipoalbumin, perikarditis konstriktiva, keganasan,

Eksudat
Proses peradangan permeabilitas kapiler pleura

meningkat sel mesotelial menjadi bulat pengeluaran cairan ke dlm rongga pleura TB, pneumonia, keganasan paru, proses imunologis (SLE, sarkoidosis,dll)

Transudat vs Eksudat
Normal : cairan pleura transudat

Efusi transudat :
hubunan normal antara tekanan kapiler hidrostatik

dg koloid osmotik terganggu produksi cairan pleura > reabsorbsi Terdapat pd :

Peningkatan tek.kapiler sistemik Peningkatan tek.kapiler pulmonal Menurunnya tek. Koloid osmotik dlm pleura

Menurunnya tek. Intra pleura

( gagal jantung kiri, sindrom nefrotik, obstr. Vena cava superior, asites, sindrom Meig, efek dialisis peritoneal, pneumotoraks

 Efusi eksudat
Cairan yg terbentuk melalui membran kapiler yang

abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi dibandingkan protein pd cairan transudat terjadi krn peradangan Protein dlm cairan pleura berasal dari sal. Getah bening Kegagalan aliran limfatik peningkatan konsentrasi protein cairan pleura

Torakosentesis
PERBEDAAN BIOKIM WARNA BEKUAN MASSA JENIS TRANSUDAT KUNING PUCAT-JERNIH NEGATIF < 1018 EKSUDAT JERNIH KERUH PURULEN -/+ >1018

RIVALTA
LEUKOSIT PROTEIN TOTAL RATIO PROTEIN CAIR LDH RATIO LDH CAIR GLUKOSA BAKTERI

NEGATIF
<1000/UL MONOSIT <50% <0,5 <60% SERUM <0,6 =PLASMA NEGATIF

POSITIF
>1000UL PMN >50% >0,5 >60% SERUM >0,6 <PLASMA -/+

Penyebab lain dari efusi pleura dapat berupa :

paru walaupun pada pemeriksaan cairan pleura sangat jarang yang positif, tetapi ini merupakan penyebab yang paling umum pada beberapa negara berkembang. Perdarahan sering karena trauma toraks. Chylotoraks paling sering disebabkan oleh trauma.
Tuberkulosis

 Malignancy :
Tumor sekunder The three tumors that cause approximately 75% of all malignant pleural effusions are lung carcinoma, breast carcinoma, and lymphoma Patofis : Menumpuknya sel tumor meningkatkan permeabilitas pleura thd air dan protein Massa tumor : tersumbatnya vena dan pb. Limfe gagalreabsorbsi Tumor mudah infeksi hipoproteinemia

 Parapneumonic Effusion
Tahap eksudatif Focus infeksi peningkatan permeabilitas kapiler paru Tahap fibropurulen perluasan / pecahnya focus infeksi cairan yang berakumulasi di rongga pleura sudah lebih banyak dan sudah berisi bakteri Tahap organisasi Pada tahap ini fibroblast bermigrasi ke cairan pleura membentuk membrane inelastic sehingga paru tidak bisa mengembang

 Emboli pulmonal : menurunnya aliran A. pulmonal

iskemik & kerusakan parenkim paru serta penumpukan cairan di proksimal emboli

TB : fokus subpleura yg robek / obstruksi b. limfe

akibat peradangan sal.&kel. Limfe

Emboli paru

peningkatan permeabilitas kapiler di paru atau pleura akibat iskemik atau inflamasi
Sindrom Meig

asites dan efusi pleura akibat tumor ovarium

Patogenesis
Drainage C. Pleura sistim limfatik pada pleura parietalis Efusi pleura eksudat
Produksi berlebih
Penyerapan berkurang

Pada keadaan:
Penambahan c. interstitiel: CHF, CKD, Pneumonia, iatrogenik overload Peningkatan tekananan hidrostatik: LV Failure, efusi perikard, obstruksi

vena cava superior Peningkatan permeabilitas kapiler peradangan Robek P. Darah & P. Limfe ( duktus thoraxcicus) oleh karena: Pembedahan, trauma, keganasan Penurunan tekanan pleura (obstruksi bronkus)

patofisiologi
Peningkatan

permeabilitas membran pleura (misalnya proses inflamasi, penyakit neoplasma, embolus paru) Penurunan tekanan onkotik intravaskular (misalnya : hipoalbuminemia, sirosis hepatis). Peningkatan permeabilitas pembuluh kapiler atau gangguan vaskular (misalnya trauma, penyakit neoplasma, proses inflamasi, infeksi, infark paru, hipersensitivitas obat, uremia, pankreatitis). Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler pada sirkulasi sistemik maupun pulmonal (misalnya gagal jantung kongestif, sindrom vena cava superior).

 Penurunan tekanan dalam rongga pleura atau

ketidakmampuan paru untuk berkembang (misalnya atelektasis ekstensif, mesotelioma). Penurunan drainase limfatik atau obstruksi total, termasuk obstruksi duktus torasikus ataupun ruptur (misalnya penyakit keganasan, trauma). Peningkatan cairan pada rongga peritoneal dengan migrasi cairan melewati diafragma melalui jaringan limfatik (misalnya sirosis hepatis, peritoneal dialisis). Pergerakan cairan dari edema pulmonal yang melewati pleura viseral

Prinsip penatalaksanaan
Penting membedakan transudat vs eksudat Menggangu faal jantung & paru-paru Efusi pleura berulang misalnya ec keganasan Kilothorax memerlukan pleurodesis Pleurodesis: prosedir yang secara kimia atau

mekanik menyebabkan rx radang pada pleura selanjutnya terjadi perlekatan

 antibiotic

(misalnya untuk efusi parapneumonik) dan diuretic (misalnya untuk efusi yang berhubungan dengan gagal jantung kongestif). antibiotic awal yang digunakan hendaklah bersifat broad spectrum yang meliputi baik mikroorganisme aerob maupun anaerob Terapi kombinasi dapat

 Pemasangan WSD

Pasien dalam keadaan posisi duduk (+ 45 ).

Dilakukan desinfeksi dan penutupan lapangan

operasi dengan doek steril. Dilakukan anestesi setempat dengan lidocain 2% secara infiltrasi pada daerah kulit sampai pleura. Tempat yang akan dipasang drain adalah : Linea axillaris depan, pada ICS IX-X (Buelau). Dapat lebih proximal, bila perlu. Terutama pada anak- anak karena letak diafragma tinggi.

 Linea medio-clavicularis (MCL) pada ICS II-III

(Monaldi) Dibuat sayatan kulit sepanjang 2 cm sampai jaringan bawah kulit. Dipasang jahitan penahan secara matras vertikal miring dengan side 0.1. Dengan gunting berujung lengkung atau klem tumpul lengkung, jaringan bawah kulit dibebaskan sampai pleura, dengan secara pelan pleura ditembus hingga terdengar suara hisapan, berarti pleura parietalis sudah terbuka.

CASE EFUSI PLEURA

IDENTITAS
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Pendidikan Suku/Bangsa Masuk RS : : : : : : : : : Tn. A 17 th laki-laki kp. Rawa kuning pulo gebang cakung Jakarta timur Islam pelajar SMP jawa /Indonesia 5 September 2012 pukul 23.00 WIB di bangsal

 ANAMNESIS

Autoanamnesis pada tanggal 6 September 2012 pukul 07.00 WIB.

Keluhan Utama :

Sesak napas Keluhan Tambahan : Batuk berdahak, mual, nyeri diulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang :

Satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sering merasa sesak saat beraktivitas, sesak dirasakan memberat terutama ketika beraktivitas berat. Pasien hanya beristirahat duduk atau berbaring untuk meringankan keluhan tersebut. Pasien lebih nyaman ketika posisi berbaring miring terutama ke kanan.

Pasien sempat berobat ke klinik dan diberikan obat, keluhan sempat membaik namun keluhan timbul kembali. Dua hari lalu pasien sempat berobat di Rumah Sakit Sunahaja dan dirawat inap selama 2 hari, namun pasien dirujuk ke Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi karena kendala fasiltas yang tidak mendukung. Selain itu pasien juga mengeluh batuk berdahak, kental, kadang berwarna putih terkadang hijau. Selain itu pasien mengeluh perut juga terasa mual dan nyeri pada bagian ulu hati.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku belum pernah minum obat OAT 6 bulan, periksa dahak dan tes mantoux belum pernah. Pasien memiliki riwayat maag sejak lama. Riwayat kencing manis dan darah tinggi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien. Kakak perempuan pasien pernah menderita TB dan sudah menjalani pengobatan 6 bulan, telah membaik namun tidak tinggal satu rumah dengan pasien. Riwayat kencing manis, darah tinggi, asma disangkal. Riwayat Kebiasaan : Pasien merokok aktif dan minum minuman berakohol, terkadang suka minum kopi dan makan mie instan.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Berat badan : 49 kg Tinggi badan : 185 cm Kesan gizi : 14,32 ( gizi kurang ) : 100/80 mmHg FN : 92X/mnt, kuat, reguler RR : 28 x/mnt S : 36,5C

Tanda Vital : TD

Kepala Rambut

: Normocephali : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Pupil bulat isokor, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung/tak langsung +/+ THT : Telinga normotia, konka eutrofi, tonsilfaring tidak hiperemis Leher : Trakea lurus ditengah, KGB dan tiroid tidak teraba Membesar

Thoraks Inspeksi
Palpasi

Perkusi

: pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-) ictus cordis tidak tampak : vokal fremitus kana meningkat dibanding kiri, gerakan napas simetris, ictus cordis teraba pada ICS V 2 jari medial dari garis midclavikula : Sonor pada lapang paru kiri Sonor pada ICS 1-3 lapang paru kanan Redup pada IC 4-5 lapang paru kanan Batas paru hepar sulit dinilai Batas jantung kanan sulit dinilai Batas jantung kiri ICS V pada garis midclavikularis sinistra Batas paru lambung ICS VII pada garis axilaris anterioR

Auskultasi

: bunyi napas dasar vesikuler, rhonki +/- , wheezing -/BJ 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi lokalis Ekstremitas

: perut tampak datar : bising usus (+ )3 kali per menit : supel, nyeri tekan epigastrium (+) : timpani, nyeri ketok (-)

: Akral hangat,

Deskripsi : pembesaran jantung sulit dinilai. Terdapat peselubungan homogen dilateral hemithoraks kanan pada paru( meniscus sign ) Kesan : Efusi pleura dextra

Hasil laboratorium 4 september 2012

Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit /ul LED Eritrosit Basofil Eosinofil Netrofil Batang Netrofil Segmen Limfosit Monosit SGOT SGPT Natrium mmol/l Kalium Clorida

: 11,7 g/dL : 34 % : 9500 /ul : 397.000 : 18 mm/jam : 4,8 juta/ul :0% :0% :2% : 60 % : 26 % : 12 % : 415 u/l : 265 u/l : 125 : 4,9 mmol/l : 92,7 mmol/l

Ureum Kreatinin mg/dl Urinalisa Warna Kejernihan Glukosa urin Bilirubin urin Keton Darah samar PH urin Protein urin Urobilinogen Nitrit Lekosit urin Berat jenis

: 23 mg/dl : 1,0

: kuning : agak keruh : negatif : negatif : positif : negatif : 5,0 : positif : 0,2 mg/dl : negatif : negatif : 1,025

Laboratorium 8 september 2012

Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit /ul LED Eritrosit Basofil Eosinofil Netrofil Batang Netrofil Segmen Limfosit Monosit SGOT SGPT Protein total Albumin globulin

: 11,7 g/dL : 34 % : 10,7/ul : 475.000 : 18 mm/jam : 4,1 juta/ul :0% :0% :2% : 82 % : 12 % :3% : 25 4u/l : 559 u/l : 6,60 mmol/l : 2,72 mmol/l : 3,88mmol/l

Ureum Kreatinin mg/dl Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indrek

: 23 mg/dl : 1,0 : 0,56 mmol : 0,17 mmol : 0,39 mmol/l

SOAP pasien

6 September 2012
S : sesak, mual O: St.Generalis Kesadaran : Compos Mentis Keadaan umum : tampak sakit sedang TD : 100/60 mmhg N : 90x/menit S : 36C RR: 26x/menit
Mata : Conjungtiva Anemis -/-, Skera Ikterik -/Leher : KGB tidak teraba membesar Thoraks : Jantung : BJ I II regular, murmur (-), gallop (-) Paru : Sn vesikuler, ronkhi +/-, wheezing -/Abdomen : I : simetris, datar Pa : supel, nyeri tekan (+) epigastrium P : timpani A : BU (+) Ekstremitas : Akral hangat, A : efusi pleura dextra P : IVFD Nacl 20 tetes / menit O2 2 Lpm Cefotaxime injeksi 2x1 Ranitidin 2x1 Dexanta 1x1

7 9 2012 dan 8 9 2012

S : sesak O: Kesadaran : Compos Mentis KU: tampak sakit sedang TD : 110/70 mmHg N : 98x/menit S : 36,5C RR: 28x/menit A : efusi pleura dextra P O2 3 lpm Pungsi paru ( pleura dextra ) IVFD Nacl 20 tetes / menit Cefotaxime injeksi 2x1 Ranitidin 2x1 Dexanta 1x1 Valamin 2 x 20 tetes Lesicol 2 x 300 Etambutol 3 x 500
S : sesak O: Kesadaran : Compos Mentis KU: tampak sakit sedang TD : 110/70 mmHg N : 98x/menit S : 36,5C RR: 28x/menit A : efusi pleura dextra P : IVFD Nacl 20 tetes / menit Etambutol 2 x 500 Valamin 2 x 20 tts Yazon 2 x 1 gr Lesicol 3 x 300

9 - 9 2012 dan 10 9 - 2012

S : sesak O: Kesadaran : Compos Mentis KU : tampak sakit sedang TD : 110/70 mmHg N : 98x/menit S : 36,5C RR: 28x/menit A : efusi pleura dextra P : IVFD Nacl 20 tetes / menit Etambutol 2 x 500 Valamin 2 x 20 tts Yazon 2 x 1 gr Lesicol 3 x 300 S : sesak O: Kesadaran : Compos Mentis KU : tampak sakit sedang TD : 110/70 mmHg N : 98x/menit S : 36,5C RR: 28x/menit A : efusi pleura dextra P : IVFD Nacl 20 tetes / menit Etambutol 2 x 500 Valamin 2 x 20 tts Yazon 2 x 1 gr Lesicol 3 x 300

11 9 2012 dan 12 9 -2012

S : sesak O: Kesadaran : Compos Mentis KU: tampak sakit sedang TD : 110/70 mmHg N : 98x/menit S : 36,5C RR: 28x/menit A : efusi pleura dextra P : IVFD Nacl 20 tetes / menit Etambutol 2 x 500 Valamin 2 x 20 tts Yazon 2 x 1 gr Lesicol 3 x 300 S : sesak O: Kesadaran : Compos Mentis KU : tampak sakit sedang TD : 110/70 mmHg N : 98x/menit S : 36,5C RR: 28x/menit A : efusi pleura dextra P : IVFD Nacl 20 tetes / menit Etambutol 2 x 500 Valamin 2 x 20 tts Yazon 2 x 1 gr Lesicol 3 x 300

TERIMA KASIH