Anda di halaman 1dari 61

Malaria pada anak

DEFINISI
Malaria adalah suatu penyakit infeksi yang ditularkan melalui nyamuk

Disebabkan parasit protozoa genus Plasmodium yang menginfeksi manusia dan serangga pejamu berganti-ganti

PARASIT PENYEBAB
P. falciparum P.vivax (tertian) P.ovale (tertian) P.malariae (quartan)

Siklus hidup

BAGAN SIKLUS HIDUP PLASMOSIUM Manusia Dalam sel hati

Nyamuk Anopheles

Dalam kelenjar liur


Sporozoit

III
Hipnozoit Skizon

Tropozoit

I
Skizon

IV

Merozoit
Dalam darah (Eritrosit) Tropozoit Skizon Gametosit Keterangan : I. Siklus Ekso-eritroser II. Siklus eritrositer III. Hipnozoit (P.vivax & ovale) IV.Siklus Sporogoni Lambung nyamuk

II
merozoit

ookista ookinet zigot gamet

Siklus hidup plasmodium


Stadium perkembangan di Sel darah merah - trofozoit - skizon - merozoit - gametosit

Manifestasi Klinik

1. Demam 2. Anemia 3. Splenomegali

TYPICAL SYMPTOMS OF MALARIA


The cold stage
Feels very ill, headache, backache Shivering 1 hour

The hot stage


Body temperature 40-41 0C 1-2 hours

The sweating stage


Profuse sweating 5-8 hours

Typical symptoms of Malaria

Splenomegali

Diagnosis malaria
Malaria blood smear semiquantitative parasitaemia (thick smear) + = 1 - 10 asexual parasites/100 thick film fields ++ = 11 - 100 asexual parasites/100 thick film fields +++ = 1 - 10 asexual parasites/1 thick film field ++++ = > 10 asexual parasites/1 t f f

Diagnosis malaria
Malaria blood smear Quantitave parasitaemia for treatment evaluation. - thin blood smear: n x total RBC count total RBC in 25 fields n = number of asexual parasite in 25 fields

Diagnosis malaria
Malaria blood smear - thick blood smear: n x total WBC count/l 200 n = number of asexual parasite in 200 leucocytes

KESALAHAN DALAM MENEGAKKAN DIAGNOSIS MALARIA


Sediaan apusan darah tidak dibuat Pada anamnesis tidak ditanyakan mengenai bepergian ke daerah endemis malaria Kesalahan dalam menduga derajat penyakit Kesalahan pemeriksaan sediaan apus terhadap malaria Kesalahan dalam mendiagnosis penyakit penyerta Hipoglikemia yang tidak terdeteksi Tidak dilakukan funduskopi untuk mencegah perdarahan retina Kesalahan diagnosis

Patogenesis Malaria Berat

MEKANISME PATOGENESIS: ROSSETTING

PRBC

MEKANISME SITOADHEREN
EP

PRBC

Knob ENDOTEL

MEKANISME PATOGENESIS
PRBC

Pf-EMP-1

ICAM-1

ELAM VCAM

CD-36

TSP

ENDOTEL

PERMASALAHAN: MALARIA BERAT


Hiperparasitemia
> 5 % eritrosit dihinggapi parasit

Malaria serebral
Kesadaran menurun (delirium, stupor, koma)

Anemi berat
Hb < 5 g/dl

Ikterus Bilirubin serum > 50 mmol/l Hipoglikemi Gagal ginjal


Serum kreatinin > 3,0 g/dl dan diuresis < 400 ml/24 jam

Hipertermia
Suhu > 40 0C

Syok

Gejala pada Malaria Berat

Penurunan Kesadaran dan Perdarahan gusi pada Malaria Berat

Penggolongan obat anti malaria (WHO)


Berdasarkan sasaran obat menurut stadium penyakit Skizontizida jaringan primer
Membunuh std. Praeritositik: profilaktif kausal

Skizontisida jaringan sekunder


Membunuh std. Eksoeritrositik P.vivax dan P. ovale: radikal dan anti relaps

Skizontisida darah
Membunuh std. Eritrositik: berhubungan dengan kasus akut

Gametosida
Menghancurkan semua bentuk seksual, termasuk gametosit P. falsiparum

Sporontosida
Mencegah atau menghambat gametosit dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk

Pengobatan, Prognosis & Rujukan


Penatalaksanaan Malaria 1. Pemberian obat anti malaria - Oral malaria ringan - Parenteral malaria berat tdk dpt minum obat

2. Pengobatan pendukung (Supportif) - penurunan panas - anti kejang - pemberian cairan - perawatan umum 3. Pengobatan terhadap komplikasi Organ - dialisis - pemasangan ventilator

Pengobatan Malaria
A 1. Malaria Klinis (tanpa mikroskopis)
Lini I ( Tabel 1) Lini II ( Tabel 2)

2. Malaria berdasarkan mikroskopis


* Falsiparum :
Lini I ( Tabel 3) Lini II ( Tabel 4)

* Vivax / ovale :
- Klorokuin (Tabel 5) - Resisten Klorokuin ( Tabel 6) - Relaps ( Tabel 7)

B. Malaria Berat

Tabel 1. Pengobatan lini pertama malaria klinis


Hari

Jenis obat
0-1 bln

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

2-11 bln

1-4 th

5-9 th

10-14 th

15 th

H1

Klorokuin

3 - 4*)

Prinakuin

2/4

2 - 3*)

H2

Klorokuin

3 - 4*)

H3

Klorokuin

1/8

Tabel 1*. Pengobatan lini pertama malaria klinis berdasarkan berat badan

Hari I

Hari II

Hari III

Klorokuin

10 mg/kg BB

10 mg / kg BB

5 mg / kg BB

Primakuin

0,75 mg / kg BB

Pengobatan lini ke dua diberikan bila :


- hari ke 4 (H3) setelah lini pertama tidak sembuh, dan tidak memburuk - pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan

Tabel 2. Pengobatan Lini Kedua Malaria Klinis

Hari

Jenis obat 0-1 bln

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 2-11 bln *) 1-4 th 3x 5-9 th 3x1 1 10-14 th 3x1 2 15 th 3x2 2-3

H1-7 H1

Kina
Primakuin

*) -

Keterangan : *) Dosis untuk bayi (0-11) harus berdasarkan berat badannya - Satu tablet kina sulfat mengandung 200 mg kina garam - Dosis berdasarkan berat badan : - kina 30 mg/KgBB/hari (dibagi 3 dosis) - Primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal

Tabel 3. Pengobatan lini pertama malaria falsiparum


Hari Jenis obat 0-1 bln H1 Artesunat
Amodiakuin

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15 th

1 1 3/4 1 1 1 1

2 2 1 2 2
2 2

3 3 2 3 3 3 3

4 4 2-3 4 4 4 4

Prinakuin H2
Artesunat Amodiakuin

H3

Artesunat Amodiakuin

Bila dalam pengobatan lini pertama dijumpai tanda-tanda klinis darurat Tanda-tanda bahaya tersebut, adalah: - tidak dapat makan / minum - tidak sadar - kejang - muntah berulang - sangat lemah - Tidak diberikan pengobatan lini ke dua - Dikelola sebagai penderita malaria berat - Dirujuk

Pengobatan lini kedua


Diberikan apabila : - sudah selesai pengobatan lini pertama ( 3 hari) - periksa ulang hari ke 4 / hari ke 5 sampai hari ke 28 belum sembuh atau kambuh - belum sembuh 1. tetap demam gejala klinis tidak membaik disertai parasitemia aseksual 2. Parasitemia Aseksual

Tabel 4. Pengobatan lini kedua malaria falsiparum


Hari Jenis obat
0-1 bln H1 Kina
Tetrasiklin/ Doksisiklin

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur (dosis tunggal)


2-11 bln *) 1-4 th 3x 5-9 th 3x1 10-14 th 3x1 15 th 3x2
4x1

Primakuin

*) *) -

*) 3x

1
3x1 -

2
3 x 1` -

2-3
3x2 4x1

H 2-7

Kina Tetrasiklin/ doksisiklin

Keterangan : - SP tidak boleh diberikan pada bayi dan ibu hamil. - Primakuin tidak boleh diberikan pada bayi, ibu hamil dan penderita defisiensi G-6-PD.

Tabel 5. Pengobatan malaria vivaks / malaria ovale


Hari Jenis obat
0-1 bln H1 Klorokuin Prinakuin H2 Klorokuin Primakuin H3 Klorokuin Primakuin H4-14 Primakuin 1/8 -

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur (dosis tunggal) 2 - 11 1-4 5-9 10 -14 bln th th th
1 1 2 2 1 3 3 1

15 th 3-4 1 3-4 1 2 1 1

Perhitungan dosis berdasarkan berat badan untuk Pv / Po : - Klorokuin : hari I & II = 10 mg/KgBB, hari III = 5 mg/KgBB - Primakuin : 0.25 mg/kg/hari

Pengobatan malaria vivaks / ovale resisten klorokuin


Apabila : - sudah menyelesaikan pengobatan klorokuin 3 hari (tabel 5) - pada hari ke 4 atau hari ke 7 sampai hari ke 14 diperiksa ulang belum sembuh

Tabel 6. Pengobatan malaria Vivaks/ Malaria Ovale resisten klorokuin.

Hari

Jenis obat 0-1 bln 2-11 bln *)

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 1-4 th 3x 5-9 th 3x1 10-14 th 3x1 15 th 3x2

H1-7
H1-14

Kina

*)

Primakuin

Dosis berdasarkan berat badan : - Kina 30 mg/KgBB/hari (dibagi 3 dosis) - Primakuin 0,25 mg/KgBB

Pengobatan Malaria Vivaks/ Ovale yang kambuh (relaps),


Apabila : - sudah menyelesaikan pengobatan klorokuin dan primakuin (Tabel 6) - pada hari ke 14 sampai hari ke 28 diperiksa ulang kambuh

Tabel 7 Pengobatan Malaria Vivaks/ Malaria Ovale yang kambuh


Minggu Jenis obat 0-1 bln Jumlah tablet perminggu menurut kelompok umur 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15 th

8-12*)

Klorokuin

3-4

8-12*)

Primakuin

Pemberian klorokuin dan primakuin 1 kali setiap minggu, lama pengobatan minimal selama 8 minggu. Primakuin : dosis = 0.75 mg/kgBB

B. Pengobatan Malaria Berat


Penatalaksanaan kasus malaria berat, meliputi : 1. Tindakan umum 2. Pengobatan simptomatik 3. Pemberian obat anti malaria 4. Pengobatan komplikasi

Tindakan Umum
Airway - perbaiki jalan napas - tempat tidur datar - mencegah aspirasi Breathing Cardiovascular

Pengobatan Simptomatik
Antipiretik - parasetamol 10 mg/kgBB/kali - berikan setiap 4 - 6 jam - kompres hangat - apabila terjadi hipertermi suhu > 40C dosis awal 20 mg/KgBB/kali dilanjutkan 15 mg/KgBB/kali sampai suhu < 40C

Anti konvulsan 1. Diazepam - dosis 0,3-0,5mg/kgBB/hari iv - perektal BB <10kg 5mg BB > 10 kg 10 mg 2. Phenytion Diberikan bila 2 kali pemberian diazepam kejang tidak teratasi - dosis inisial 10 - 15 mg/kgBB dalam NaCl 0,9% - dosis rumat 5mg/kgBB diberikan dalam 2- 3 dosis 3. Phenobarbital Sebagai alternatif dipakai phenobarbital dengan dosis :
Umur Dosis Awal

< 1 bulan
1 bulan 1 tahun > 1 tahun

30 mg IM
50 mg IM 75 mg IM

Pengobatan Anti Malaria Mal Berat Pilihan pertama


Inj. Artesunat sediaan : 1 ampul berisi 60 mg serbuk kering asam artesunik, dilarutkan dalam 0,6 ml natrium bikarbonat 5%, diencerkan dalam 3-5 cc D5% dosis : loading dose 2,4 mg/kgBB IV pada jam ke-12 dan ke-24 selanjutnya 1,2 mg/kgBB IV setiap hari sampai hari ke-7 Pemberian secara bolus IV selama 2 menit Bila penderita sudah bisa minum obat ganti artesunat oral

Inj. Artemether

sediaan : 1 ampul berisi 80 mg artemether diberikan secara IM selama 5 hari : anak tergantung berat badan - hari I : 3,2 mg/kgBB/hari - hari II V : 1,6 mg/kgBB/hari

dosis

Inj. Artesunat

untuk penggunaan di RS atau puskesmas perawatan

Inj. Artemether untuk penggunaan di lapangan

Pengobatan Anti Malaria (Pilihan ke dua)


1. Kina per-infus * Dosis 10mg/KgBB (umur < 2 bl dosis 6-8mg/kgBB) * Dilarutkan dg Dextrosa 5% atau NaCl 0.9% sebanyak 5-10cc/kgBB

* Diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai sadar atau maksimum 3 hari * Dilanjutkan kina oral selama 7 hari sejak pemberian kina yg pertama bila perlu melalui pipa NGT Kina HCL 25% (1 amp = 2cc = 500 mg) 2. Primakuin 1 dosis diberikan pada hari pertama kina oral 0,75 mg/KgBB

Bagan pemberian kina drop


Mulai pemberian berikutnya selama 4 jam Mulai pemberian berikutnya selama 4 jam, dst

Pemberian kina 4 jam

Jam ke : 0

12

16

20

24

* Bila dalam 48 jam tidak ada perbaikan: - dosis diturunkan 1/2 nya - pemeriksaan parasitologi ulang - periksa kemungkinan diagnosis lain

Kina HCL 25% : - 10mg/KgBB/dosis - umur <2 bl, 6-8mg/kgBB/dosis + larutan D5% atau NaCL 5-10 cc/kgBB selama 4 jam diulang a 8 jam 48 jam

- sampai sadar - maksimum 3 hari

tidak ada perbaikan

* - berikan per oral - bila perlu melalui pipa NGT selama 7 hari dari hari pertama pemberian kina infus * - berikan primakuin pada hari pertama kina oral 1 dosis 0,75 mg/kgBB

periksa parasitologi

evaluasi kemungkinan diagnosa lain

Malaria Berat

1. Malaria cerebral ( kina drip) 2. Anemia berat : apabila kadar Hb < 5 g/dL / Ht) < 15% dapat menyebabkan distress respirasi dan berakibat kematian Perlu transfusi darah PRC kebutuhan total : Hb x BB x 4 cc (6 cc untuk whole blood) Hb = selisih Hb yang diinginkan dengan Hb sekarang transfusi diberikan secara bertahap dalam 3 hari berturutturut : Hari I 25% Hari II 30% Hari III 45%

3.Hipoglikemia:
- Berikan bolus glukosa 40% 2 - 4 cc/kgBB diencerkan dengan aqua steril aa - IV - Untuk neonatus konsentrasi glukosa maksimal 12,5% - Dilanjutkan infus glukosa 10% perlahan - Pantau kadar gula darah setiap 4-6 jam

4. Perdarahan (gangguan koagulasi)


- Bila PT atau PTT memanjang beri vitamin K injeksi 10 mg IV - Bila ada Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID) beri faktor pembekuan, FFP, suspensi trombosit dan PRC

5.Gagal ginjal
Atasi dehidrasi, bila tetap oliguria serta kadar ureum dan kreatinin meningkat,furosemid jk tetap anuria(evaluasi 8 jam) lakukan dialisis peritoneal

6.Edema paru akut


Posisi tidur setengah duduk Oksigen konsentrasi tinggi dan diuretik intravena Gagal nafas ventilator Edema paru, stop IV., berikan furosemid 1mg/kgBB/ kali dan ulang bila perlu.

Prognosis dan rujukan


Prognosis : 1. Tergantung kecepatan, ketepatan diagnosis dan pengobatan 2. Pada malaria berat, kegagalan satu fungsi organ lebih baik daripada kegagalan dua fungsi organ atau lebih. 3. Ada korelasi kepadatan parasit malaria dengan mortalitas.

Cara merujuk : 1. Dengan surat rujukan yang diisi lengkap (tersedia formulir khusus terlampir) 2. Apabila telah dibuat sediaan darah malaria, harus disertakan

C. Pengobatan Pencegahan
- Mengurangi terinfeksi malaria - Obat yang dipakai bekerja di tingkat eritrositer Pilihan pertama Klorokuin : - mencegah infeksi 4 species parasit malaria - murah, tersedia secara luas, relatif aman untuk anak dan ibu hamil ataupun ibu menyusui - dosis 5 mg/KgBB/minggu diberikan satu minggu sebelum sampai 4 minggu setelah keluar daerah endemis malaria. - dianjurkan tidak boleh lebih dari 6 bulan - apabila tidak diketahui BB-nya tabel 10

Tabel 9. Dosis pengobatan pencegahan dengan klorokuin


Golongan umur (tahun) <1 14 59 10 14 Jumlah tablet klorokuin 150 mg basa (dosis tunggal) (frekuensi 1 x seminggu) 1 1

> 15

Pilihan kedua : Doksisiklin - untuk daerah P. falsiparum resisten klorokuin - dosis 1,5 mg/KgBB/hari (tidak boleh lebih dari 4 8 minggu) - tidak boleh diberikan pada anak < 8 tahun atau ibu hamil