Abdomen Agudo

Martn Gracia Universidad Nacional de Colombia Ciruga General Obstruccin Intestinal e Isquemia intestinal

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Obstruccin Intestinal
Dificultad mecnica o funcional Clasificacin
Alta (estomago, duodeno, Intestino delgado proximal)
Asa abierta Asa cerrada (vlvulos- riesgo necrosis)

Baja (intestino delgado distal, Colon)

Asa abierta Asa Cerrada

Pseudoobstruccin
Alta o baja.

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Obstruccin Intestinal
Causas
Principal Adherencias y bridas postoperatorias Hernias Compresiones externas Tumores Intusucepcin (>f nios) Estenosis post radiacin Cuerpos extraos Hematomas Anormalidades congnitas (duplicaciones, malrotacin)

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Obstruccin Intestinal
Fisiopatologa
Desequilibro hidroelectroltico
Tercer espacio
Acumulacin liquido y electrolitos en asas

Proliferacin bacteriana Deshidratacin (> obst baja) Dilatacin intestinal masiva (> en obst baja)

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Obstruccin Intestinal
Fisiopatologa
Obst. En Asa cerrada
Torsin con prod. de isquemia
vlvulo
Gangrena y perforacin

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Obstruccin Intestinal
Fisiopatologa
Perforacin en obstruccin de asa abierta
Distensin que sobrepasa la presin de perfusin capilar.

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Obstruccin Intestinal
Fisiopatologa

Alteraciones acido bsicas

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Obstruccin Intestinal
Fisiopatologa
Semiobstruccin
Enf. Del musc. Liso
Enf. Del colageno Escleroderma Esclerosis sistmica progresiva Dermatomiositis Polimiositis LES Amiloidosis

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Obstruccin Intestinal
Fisiopatologa
Semiobstruccin
Alteraciones endocrinas
Hipotiroidismo Diabetes mellitus Hipoparatiroidismo Feocromocitoma

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Obstruccin Intestinal
Fisiopatologa
Semiobstruccin
Alteraciones neurologicas
Enf. De Hirshsprung Enf. de Chagas Seccin medular

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Obstruccin Intestinal
Fisiopatologa
Semiobstruccin
Medicamentos
Fenotiazidas Antidepresivos triciclicos Bloqueadores ganglionares

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Obstruccin Intestinal
Fisiopatologa
Semiobstruccin
Alteraciones hidroelectrolticas
Hipocalemia Hipocalcemia Hipomagnasemia Uremia

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Obstruccin Intestinal
Fisiopatologa
Otras dausas de ileo
Sepsis Abscesos intraabdominales Peritonitis Neumona Anticolinrgicos Opiaceos Bloqueadores de los canales de calcio Clico ureteral Hemorragia retroperitoneal Trauma medular Infarto del miocardio Isquemia mesentrica

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Obstruccin Intestinal
Fisiopatologa
leo Biliar
Gran calculo biliar que pasa al duodeno a travs de una fistula bilioenterica y se aloja en la vlvula ileocecal

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Obstruccin Intestinal
Dx
Dolor abdominal Vomito Ausencia de flatos Distencin abdominal
signo tardio > f en obst. Baja.

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Obstruccin Intestinal
Dx
Dolor
Sincrnico con peristaltismo Entre intervalos pcte asintomatico Intervalos ms cortos en obstruccin alta

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Obstruccin Intestinal
Dx
Vomito
Obstruccin baja ftido (fecaloide) Obstruccin colnica Inusual
Ocurre cuando presin vence la vlvula ileocecal.

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Obstruccin Intestinal
Dx
Ausencia de deposicin puede o no haber si es obst. Alta.

Diarrea obstruccin intestinal parcial

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Obstruccin Intestinal
Dx
Silencio total de los ruidos
Pd ser gangrena intestinal si hay
Dolor localizado Fiebre Signos de irritacin peritoneal

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Obstruccin Intestinal
Lab.
Hemoconcentracin por perdida de liquidos sodio, potasio y cloro BUN Cambios acido bsicos con tendencia a acidosis metablica.

Estrangulacin y oclusin vascular mesentrica

Leucocitosis con desviacin a la izquierda y predominio polimorfonuclear.

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Obstruccin Intestinal
Radiologa
Rx simple abd.
Niveles hidroaereos escalonados aire en colon obst. Intest. Delgado Elevacin del diafragma

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Obstruccin Intestinal
Radiologa
Estudios con medios baritados
Distincin leo adinmico de obst. Mecnica
Ileo transito 4 H a 6 H obst. Mecnica 1 H

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Obstruccin Intestinal
Radiologa
TAC obst. Intest. delgado.
Sensibilidad del 80 al 90% Especificidad 70 90% Obst. Parciales sensibilidad < 50%

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Obstruccin Intestinal
Pseudo-obstruccin intestinal
Medios radiologicos Enteroclisis
Sonda avanzada al duoeno

Evaluacin manomtrica Estudios con radionclidos tiempo de trnsito intestinal.

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Obstruccin Intestinal
Obstruccin del intestino grueso
CA Procesos inflamatorios
Diverticulitis Vlvulo del sigmoide o del ciego Dolicocolon (colon alargado pero no dilatado) Ciegos mviles

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Obstruccin Intestinal
Vlvulo
Mas f en el sigmoide y luego en el ciego

Sigmoide
Imagen en grano de caf estrangulacin Imagen de rin transparente vlvulo del ciego. Vvulo dos asas en posicin vertical en la parte media del abd.

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Obstruccin Intestinal
Obst. Maligna
Colon por enema Si no hay inminencia de perforacin Colonoscopia
No signos de perforacin o inminencia de tal.

25% a 33% pcts con historia de cancer pd tener adherencias postoperatorias como causa laparotoma.

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Obstruccin Intestinal
TT.
Sonda nasogastrica
descompresin de tracto comprometido Alivio parcial del dolor.

Administracin liberal de lquidos Sonda vesical

medicin de gasto urinario

Correcin
anormalidades electroliticas desequilibrio acidobasico

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Obstruccin Intestinal
TT.
Antiespasmdicos (buscapina, butilbromuro de hioscina) Manejo enf. Concomitantes. Endoscopia
Obst. colonica
Rectosigmoidoscompia Colonoscopia Vlvulo sigmoide sin perforacin.

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Obstruccin Intestinal
TT quirrgico
Indicacin
Abdomen agudo (perforacin) Signos de gangrena intestinal Tt medico por menor de 24 H sin mejora Obst. Colnica no resuelta por mtodos endoscopicos.

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Isquemia intestinal
Enfermedad vascular mesentrica
Leve, transitoria o severa.
Gangrena, perforacin.
Cirugas extensas
Sndrome del intestino corto

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Isquemia intestinal
Clica media Clica derecha Ileoclica

Irrigacin del intestino delgado y grueso

Mesentrica superior

Mesentrica inferior
Clica izquierda Aa. Sigmoideas A. rectal sup

A. marginal Sacra media A. rectal media Hipogastrica (iliaca int)

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Isquemia intestinal
Cuadro agudo o crnico Oclusin de arterias y venas mesentericas
Embolia Trombosis Enf. Obliterativa Causas no oclusivas (NOMI)
Vasoespasmos
Pcts crticos q reciben agentes vasopresores

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Isquemia intestinal
Obstruccin venosa
50% por embolismo por:
Fibrilacin Trombos ventriculares Lesiones valvulares cardiacas

Isquemia
Primaria etiologa no identificada Secundaria

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Isquemia intestinal
Mortalidad
Casos agudos arteriales 60% a 95% Obstruccin venosa 25% a 50%

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Isquemia intestinal
Divisin
Oclusiva
Arterial y venosa
Extensa Limitada

No oclusiva
Arterial y venosa
Extensa Limitada

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Isquemia intestinal
Extensa
mbolo o trombo en a. mesentrica sup. Oclusin venosa Isquemia no oclusiva bajo gasto cardiaco.

Limitada
Compromete intestino grueso Colitis isquemica Angina abdominal Infarto mucosos crnico

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Isquemia intestinal
Circulacin colateral
A. marginal de drumon A. anastomotica central Arco de Riolan en el colon

Microcirculacin Flujo colateral

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Isquemia intestina
Proteccin a isquemia Control del flujo sanguneo intestinal
Factores autnomos F. humorales
Angiotesina II Vasopresina

F. locales
Ac. Araquidonico Prostaglandinas Leucotrienos

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Isquemia intestinal

Las clulas intestinales son muy sensibles a los cambios de flujo sanguneo, alteran su funcin cuando caen debajo del 50%.

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Isquemia intestinal
Patognesis
filtracin capilar Edema intersticial Mov. De liq. Hacia la luz intestinal Participan:
Radicales libres Factor activador de plaquetas Metabolitos del acido araquidonico Endotoxinas bacterianas

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Isquemia intestinal
Translocacin bacteriana
Alteracin de la barrera mucosa permeabilidad
Sepsis Desviacin del volumen intravascular a pared y luz intestinal
Hemoconcentracin severa Shock hipovolemico

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Isquemia intestinal
Translocacin bacteriana
Endotoxinas bacterianas
Depresin cardiaca Shock sptico Falla renal aguda

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Isquemia intestinal
Entidades etiolgicamente relacionadas
Oclusin arterial y vasculitis Embolos Trombosis Ligaduras Aneurismas Trauma Tromboageitis obliterante Lupus eritematoso Artritis reumatoidea Policitemia vera Diabetes mellitus Sndrome de Ehlers Danlos Dermatomiositis

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Isquemia intestinal
Entidades etiolgicamente relacionadas Oclusin venosa
Primaria (idiopatica) Secundaria a: hipercoalgulacin Carcinoma (> de pancreas) Pancreatitis Esplenectoma Estrogenoterapia Escleroterapia endoscopica Deficiencia hereditaria de proteina S Deficiencia de antitrombina III Policitemia vera Hipertensin portal Enfermedad inflamatoria intestinal Estados de bajo flujo

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Isquemia intestinal
Entidades etiolgicamente relacionadas
Vasoconstriccin Esplcnica Redistribucin del gasto cardiaco Hipovolemia de cualquier causa Drogas Digitalicos Catecolaminas Histamina Somatostatina Diurticos B-bloqueadores Vasopresina

Dilisis Ciruga Cardiaca

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Isquemia intestinal
Diagnostico
Sntoma inicial Dolor abdominal severo Comienzo de tipo clico Posteriormente continuo y generalizado
Pd Vomito con o sin sangre Pd Diarrea y constipacin
Heces con sangre

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Isquemia intestinal
Diagnostico
Otros
defensa abdominal signos de irritacin peritoneal fiebre Taquicardia Hipotensin

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Isquemia intestinal
Diagnostico

Severidad del dolor abdominal

No acorde con hallazgos fsicos

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Isquemia intestinal
Diagnostico
Forma crnica
Insidiosa Dolor abdominal postprandial Aversin a los alimentos Perdida de peso * Pcts q antes suelen ser estudiados en busca de neoplasia

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Isquemia intestinal
Diagnostico
Laboratorio
CH leucocitosis > 20000 Hemoconcentracin Amilasa, fosfatasa, deshidrogenasa lactica Pd
Hallazgos tardos

Hipoglicemia, acidosis metabolica.

Despus de correccin del shock.

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Isquemia Intestinal
Diagnostico
Arteriografa mesentrica
10 a 50% no tendrn evidencia

Istopos Endoscopia digestiva alta Endoscopia digestiva baja Laparoscopia (segmento intestinal decolorado)

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Isquemia Intestinal
Diagnostico
TAC signos indirectos de oclusin vascular
Signo del asa rigida (50 a 75% de casos de oclusin de la v.
mesenterica sup.)

Huella del pulgar Inflamacin del meso Edema de las paredes intestinales Anormalidades de la distribucin de gas

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Isquemia Intestinal
Diagnostico
Ultrasonografa seguimiento

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Isquemia Intestinal
Diagnostico
Medicin del PCO2 luminal endoscopica Tonometra medicin indirecta del pH intramural
Acidosis secundaria a flujo sanguneo
*Dx temprano una sola medicin anormal es significativa

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Isquemia Intestinal
Diagnostico
Arteriografa
a. selectiva
Trombosis de la AMS - involucra los tres primeros cm Embolia los respeta.

Dplex a color
*Dx definitivo

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Isquemia Intestinal
Diagnostico
Isquemia mesentrica limitada
Colitis isquemicas
Longitud, profundidad y tiempo limitadas

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Isquemia Intestinal
Diagnostico
Isquemia mesentrica limitada
Intestino delgado
Causas primarias vasculares
mbolos Trombos Vasculitis Trauma Drogas

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Isquemia Intestinal
Diagnostico
Isquemia mesentrica limitada
Intestino delgado
Secundarias
Estrangulacin Desgarro mesentrico traumtico Enteritis por radiacin Tumores

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Isquemia Intestinal
Diagnostico
Isquemia mesentrica limitada
Colitis isquemicas
Clasificacin de Martson
Severas (fulminantes y gangrenosas) Leves estenosis episodios transitorios

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Isquemia Intestinal
Diagnostico
Examen endoscpico
Ulceras Mucosas Hemorragia Edema Estudios con medio de contraste

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Isquemia Intestinal
TT
Reanimacin pre quirrgica del paciente
Lquidos Antibiticos Manejo del dolor Valoracin de las enfermedades concomitantes

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Isquemia Intestinal
TT
Evitar Sind. Intestino Corto
Investigacin viabilidad intestinal
Sangrado capilar Color Contractilidad

Ultrasonido Doppler Tincin con flurocena

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Isquemia Intestinal
TT
Investigacin viabilidad intestinal.
Lser Doppler helionen Fotoplestimografa infraroja Isotopos Patrones de electromiograficos pH mucoso o seroso Tonometra y biopsias mucosas

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Isquemia Intestinal
TT
Segunda mirada(second look)
6 a 24 H despues Definicin viabilidad remanente Efectos de
anticoagulacin
1 heparina 2 warfarina 6 meses

Vasodilatacin Depuradores de radicales libres de oxigeno

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Isquemia Intestinal
TT
Vasodilatadores
cAMP relajacin vascular del m. liso
(-) su degradacin enzimatica
Papaverina Teofilina

(+) su prod. Enzimatica

Glucagon Epinefrina Isoproterenol Prostaglandina E

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Isquemia Intestinal
TT
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensinogeno (ECA) captopril.
efectos de la isquemia y reperfusin

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Isquemia Intestinal
TT
Medidas especiales
Embolectoma Infusin de papaverina, Dextran o estreptoquinasa

Isquemia mesentrica no oclusiva

Vasodilatadores esplacnicos
Tolazolina en bolo intraarterial
Luego Infusin de papaverina 30 60 mg/h

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Isquemia Intestinal
TT
Isquemia limitada + peritonitis
Conducta quirurgica

Isquemia limitada sin peritonitis

Tt sintomatico

Estenosis - sintomatica - progresiva Tt reseccin electiva.

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Isquemia Intestinal
TT
Angina abdominal crnica
Dx dolor al comer + arteriografa Tt
angioplastia percutanea con baln Colocacin de stents By pass quirrgico aortomesenterico