PERITONITIS

ESTRUCTURA ANATMICA Y MECANISMOS DEFENSIVOS DEL PERITONEO

CONCEPTOS ANATMICOS

2 capas (parietal y visceral)

Capa simple de clulas mesoteliales.

Capa tejido conectivo muy vascularizado.

CONCEPTOS ANATMICOS

Peritoneo Visceral

Peritoneo Parietal

CONCEPTOS ANATMICOS

Conductos linfticos del diafragma conducen

el contenido del lquido peritoneal por el

el conducto torcico a la circulacin sistmica

RPIDA AFECCIN PULMONAR DURANTE LA INFECCIN INTRABDOMINAL

CONCEPTOS ANATMICOS

La mecnica respiratoria condiciona que la circulacin del lquido intrabdominal se dirija hacia los espacios subdiafragmticos

APARICIN DE COLECCIONES SUBFRNICAS

DINMICA DE FLUIDOS EN EL COMPARTIMENTO PERITONEAL

La cavidad abdominal est dividida en compartimentos proporcionando:

Sustentacin de los rganos

Mecanismo de contencin Localizacin de procesos inflamatorios

DINMICA DE FLUIDOS EN EL COMPARTIMENTO PERITONEAL

La cavidad peritoneal es un espacio virtual en el que una delgada capa de lquido separa el peritoneo visceral del parietal.

El lquido circula hacia la pelvis y asciende

hacia los espacios subfrnicos.

DINMICA DE FLUIDOS EN EL COMPARTIMENTO PERITONEAL

PATOGNESIS DE LA INFECCIN INTRABDOMINAL

SINERGIA BACTERIANA EN LAS INFECCIONES MIXTAS

Bacteria N animales Mortalidad

E. Coli Enterococcus B. fragilis F. varium 20 20 20 20 13/20 0/20 0/20 0/20

Abscesos
0/7 0/20 0/20 0/20

SINERGIA BACTERIANA EN LAS INFECCIONES MIXTAS

Inculo
E. Coli + enterococcus
E. Coli + B. fragilis Enterococcus + B. fragilis Enterococcus + F. varium E. Coli + F. varium

Mortalidad
5/20(25%)
7/19(37%) 0/20 0/19 6/19

Abscesos
0/15
13/13(100%) 19/20(95%) 17/19(89%) 12/13(92%)

COADYUVANTES DE LA INFECCIN INTRABDOMINAL

El

inculo

bacteriano

necesario

para

producir adicin

la infeccin es menor con la de factores coadyuvantes.

COADYUVANTES DE LA INFECCIN INTRABDOMINAL

Factor Efecto
Sangre Nutritivo sobre las bacterias. Hb txica sobre PMN. Fibrina Disminuye la quimiotaxis de los PMN. Secuestra bacterias. Bilis Lisis de leucocitos. Favorece crecimiento de enterococcus. Orina,, ascitis pancretica Opsonizacin deficiente.

Plaquetas Disninuye la capacidad de limpieza bacteriana del peritoneo

FISIOPATOLOGA DE LA INFECCIN INTRABDOMINAL

RESPUESTA LOCAL

ENDOTOXINA

C3a /C5a

TNF

PAF LTB4 LTC4/D4/E4 PGS TxA2

Radicales libres
Elastasa

IL-1

Macrfago

Lesion celula endotelial

RESPUESTA SISTMICA

grasa corporal protena corporal catecolaminascortisol mediadores agua corporal

albmina

FACTORES DE RIESGO: HUSPED Y GRAVEDAD DE LA PERITONITIS

SIRS (Sndrome Inflamatorio de Respuesta Sistmica) Temperatura > 38C o < 36C Frecuencia cardiaca > 90x Frecuencia respiratoria > 20x o PaCO 2 < 32 mmHg Rec leucocitos > 12.000 mm3, o < 4000 mm3, o > 10 % de cayados

2 o ms

FACTORES DE RIESGO: HUSPED Y GRAVEDAD DE LA PERITONITIS

SEPSIS: SIRS + foco sptico documentado. SEPSIS GRAVE: sepsis asociada a la disfuncin de un rgano, hipotensin o hipoperfusin.

SHOCK SPTICO: sepsis grave que no responde a la administracin de fluidos.

FACTORES DE RIESGO: HUSPED Y GRAVEDAD DE LA PERITONITIS

SIRS SEPSIS SEPSIS GRAVE SHOCK SPTICO 10% 20% 20-40% 40-60%

CONCEPTO DE PERIODO DECISIVO

Existe un periodo decisivo a partir del cual la

respuesta al tratamiento es insuficiente.

La intervencin

quirrgica y el tratamiento

bacteriano han de iniciarse antes que el inculo exceda la capacidad de respuesta del husped.

DEFINICIONES PERITONITIS

Clasificacin

TIPOS DE PERITONITIS

PERITONITIS PRIMARIA
Infeccin difusa de la cavidad abdominal que no evoluciona ni tiene su origen en otras infecciones intrabdominales. EJEMPLO: Cirrticos.

TIPOS DE PERITONITIS

PERITONITIS SECUNDARIA Infeccin difusa de la cavidad abdominal que tiene como origen la perforacin o permeacin de una vscera abdominal. EJEMPLO: apendicular, diverticular, lcera.

TIPOS DE PERITONITIS

PERITONITIS TERCIARIA Persistencia y sobreinfeccin secundaria por fallo antimicrobiano previo. EJEMPLO: mala cobertura antibitica en una peritonitis apendicular que desarrolla el crecimiento de una bacteria.

TIPOS DE PERITONITIS

PERITONITIS PRIMARIA
PERITONITIS TERCIARIA

MONOMICROBIANA AEROBIA

PERITONITIS SECUNDARIA

POLIMICROBIANA AEROBIA + ANAEROBIA

SEGN LA LOCALIZACIN

SIMPLE: no traspasa la serosa o fascia del tejido

EJEMPLO: formas flemonosas o gangrenosas sin perforacin

COMPLICADA: presentadas en forma de

absceso o peritonitis.

SEGN EL HUSPED

CON REPERCUSIN LEVE O MODERADA

SIRS CON REPERCUSIN GRAVE

Sepsis grave
Shock sptico

SEGN EL HUSPED

CRITERIOS DE GRAVEDAD
Disfuncin de un rgano. Hipotensin (TAS<90 mmHg o 40mmHg de la inicial en ausencia de otra causa). Hipoperfusin (acidosis lctica, oliguria o alteracin aguda de la consciencia). APACHE 15.

SEGN EL ORIGEN

COMUNITARIO: cuando se inicia en un hbitat

extrahospitalario. NOSOCOMIAL: se inicia en mbito hospitalario a

partir de las 48 horas del ingreso hasta 30 das

despus del alta.

BASES DE LA ELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

FLORA BACTERIANA CAUSAL

FLORA EXGENA
S. aureus Estafilococos coagulasa negativos E. coli

CONTEXTO DE HERIDA PENETRANTE QUIRRGICA O TRAUMTICA

FLORA BACTERIANA CAUSAL

FLORA ORAL-GSTRICA
Estreptococos alfa hemolticos Peptostreptococcus spp. Prevotella spp.

DENSIDAD BACTERIANA MUY BAJA

FLORA BACTERIANA CAUSAL

FLORA BILIAR
E. coli Klebsiella spp. E. faecalis Clostridium spp

LA VA BILIAR NORMAL ES ESTRIL

FLORA BACTERIANA CAUSAL

FLORA RECTAL
Bacteroides grupo fragilis
Peptostreptococcus spp Clostridium spp

E. coli Klebsiella spp.

Otras enterobacterias

Enterococcus spp

ALTA DENSIDAD DE BACTERIAS

FLORA BACTERIANA CAUSAL

TRATAMIENTO ANTIBITICO PREVIO Estafilococos coagulasa negativos S. areus resistente a meticilina Enterococcus spp. Enterobacter spp. y otras enterobacterias con factores de resistencia P. aeruginosa y otros bacilos gramnegativos no fermentadores Candida spp.

FLORA BACTERIANA CAUSAL

PATOGENICIDAD DE ENTEROCOCCUS FAECALIS

peritonitis secundarias de origen no apendicular peritonitis postoperatorias abscesos intraabdominales infeccin intraabdominal que persista o recidive tras tratamiento no activo frente a enterococo.

FLORA BACTERIANA CAUSAL

PATOGENICIDAD DE CANDIDA ALBICANS

80%

20%

CUBRIR EN PERITONITIS GSTRICA DE MS DE 24 HORAS DE EVOLUCIN

FACTORES QUE MODIFICAN EL CURSO EVOLUTIVO DE LA INFECCIN

INTERVENCIN QUIRRGICA Precoz y resolutiva: antibitico es un factor coadyuvante y no debe cubrir Enterococcus spp. ni Pseudomonas aeruginosa

Peritonitis de +24h o difcil solucin quirrgica:

antibitico trascendental

FACTORES QUE MODIFICAN EL CURSO EVOLUTIVO DE LA INFECCIN

ESTADO DEL ENFERMO

edad avanzada dficit nutricional hipoalbuminemia

hipercolesterolemia
existencia de enfermedades crnicas: cardiopata o nefropata corticoterapia

FACTORES QUE MODIFICAN EL CURSO EVOLUTIVO DE LA INFECCIN

ESPECTRO ANTIMICROBIANO

LA MODIFICACIN A LAS 48 HORAS CON LOS HALLAZGOS MICROBIOLGICOS NO MEJORA EL PRONSTICO SI LA ELECCIN INICIAL NO FUE ADECUADA

FARMACOCINTICA DE LOS ANTIMICROBIANOS

CONCENTRACIN EN BILIS
ELIMINAR BILIAR ALTA: penicilinas + inhibidor, cefamicinas , cefalosporinas de 3 y fluorquinolonas.

A IGUALDAD DE ESPECTRO EN UNA COLANGITIS SE DEBE DAR PREFERENCIA AL ANTIBITICO QUE SE ELIMINE POR BILIS

FARMACOCINTICA DE LOS ANTIMICROBIANOS

PENETRACIN Y ACTIVIDAD EN ABSCESOS

Se debe dar preferencia a:

Fijacin proteica <90% No influencia por el pH cido No influencia por anaerobiosis

FARMACOCINTICA DE LOS ANTIMICROBIANOS

VOLUMEN DE DISTRIBUCIN

Inflamacin peritoneal PERITONITIS

TERCER ESPACIO

Administracin abundantes lquidos

PAUTAS DE TRATAMIENTO EMPRICO DE LA INFECCIN INTRAABDOMINAL

OBJETIVOS DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA

Cooperar con las defensas locales. Evitar o tratar la bacteriemia. Eliminar la contaminacin residual. Favorecer la localizacin de abscesos. Reducir la tasa de infeccin de la herida quirrgica.

COMBINACIN VS MONOTERAPIA

COMBINACIN

Aminoglucsido o Cefalosporina 3/4

Clindamicina o Metronizadol

ENTEROBACTERIAS

BACTEROIDES FRAGILIS

COMBINACIN VS MONOTERAPIA

COMBINACIN

Nefrotoxicidad

Ausencia de cobertura contra E. faecalis

Elevadas infusiones

COMBINACIN VS MONOTERAPIA

MONOTERAPIA
baja toxicidad. efecto bactericida. actividad en pH cido. dosificacin nica. bajo coste. cobertura frente a BLEAs. cobertura frente a E.faecalis y P. aeruginosa .

CARBAPENEMES LACTMICOS + INHIBIDOR

ANTIBITICOS DE ELECCIN

Infeccin comunitaria leve o moderada en un paciente inmunocompetente que no ha recibido antibiticos

Infeccin comunitaria grave, nosocomial, en un paciente inmunodeprimido o que ha recibido tratamiento con antibiticos

ANTIBITICOS DE ELECCIN

Infeccin comunitaria leve o moderada en un paciente inmunocompetente que no ha recibido antibiticos

SIN FACTORES DE RIESGO

Amoxicilina-c. clavulnico Cefalosporinas 3 + metronidazol

ANTIBITICOS DE ELECCIN

Infeccin comunitaria leve o moderada en un paciente inmunocompetente que no ha recibido antibiticos

SIN FACTORES DE RIESGO

CON FACTORES DE RIESGO

Amoxicilina-c. clavulnico Cefalosporinas 3 + metronidazol

Ertapenem Piperacilina-tazobactam Cefepima + metronidazol ampicilina

ANTIBITICOS DE ELECCIN

Infeccin comunitaria grave, nosocomial, en un paciente inmunodeprimido o que ha recibido tratamiento con antibiticos

Piperacilina-tazobactam Cefepima + metronidazol ampicilina Imipenem Meropenem

ANTIBITICOS DE ELECCIN

Peritonitis terciaria

Piperacilina-tazobactam Cefepima + metronidazol ampicilina Imipenem Meropenem + glucopptido o linezolid fluconazol

ANTIBITICOS DE ELECCIN ALERGIA A -LACTMICOS

Infeccin comunitaria leve o moderada en un paciente inmunocompetente que no ha recibido antibiticos

SIN FACTORES DE RIESGO

CON FACTORES DE RIESGO

Aztreonam o Gentamicina + Metronidazol

ANTIBITICOS DE ELECCIN ALERGIA A -LACTMICOS

Infeccin comunitaria grave, nosocomial, en un paciente inmunodeprimido o que ha recibido tratamiento con antibiticos

Aztreonam o Gentamicina + Metronidazol + glucopptido

ANTIBITICOS DE ELECCIN ALERGIA A -LACTMICOS

Peritonitis terciaria

Aztreonam o Gentamicina + Metronidazol + glucopptido

linezolid fluconazol

COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA

MICROBIOLOGA ESPERADA Colecistitis aguda litisica sin factores de riesgo biliar Colecistitis aguda litisica con factores de riesgo biliar

PAUTA DE ELECCIN Amoxicilina-cido clavulnico

ALERGIA Aztreonam Gentamicina Aztreonam Gentamicina + Metronidazol +/Linezolid Glucopptido

E.coli E.coli, enterococo, Citrobacter spp., Serratia spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp., anaerobios

Ertapenem Piperacilinatazobactam Imipenem Meropenem

Factores de riesgo biliar: edad avanzada, ciruga biliar previa y prtesis endoscpicas.

COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA

MICROBIOLOGA ESPERADA BGN resistentes, Candida spp., cocos gram+ resistentes

PAUTA DE ELECCIN Imipenem Meropenem + Vancomina Linezolid +/Fluconazol Ertapenem Piperacilinatazobactam Cefotaxima + Metronizadol

ALERGIA Linezolid + Gentamicina +/Fluconazol Aztreonam Gentamicina + Metronidazol

Colecistitis alitisica

Colecistitis aguda enfisematosa

BGN (E.coli) y BGP (anaerobios)

COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA

MICROBIOLOGA ESPERADA E.coli, enterococo, Pseudomonas spp., anaerobios E.coli, enterococo, Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Citrobacter spp., Serratia spp., anaerobios

PAUTA DE ELECCIN

ALERGIA Aztreonam Gentamicina + Metronidazol +/Linezolid Glucopptido Aztreonam Gentamicina + Metronidazol +/Linezolid Glucopptido

Colangitis aguda

Piperacilinatazobactam

Colangitis aguda postCPRE, post CPTH, o portadores de prtesis biliar

Piperacilinatazobactam +/Gentamicina Cefepime + Metronidazol + Ampicilina Imipenem Meropenem

APENDICITIS AGUDA

Factores de riesgo
Apendicitis aguda gangrenosa o perforada sin peritonitis (IIA levemoderada)

Pauta de eleccin Amoxicilinacido clavulnico

Pauta alergia betalactmicos Gentamicina + Metronidazol Gentamicina o Aztreonam + Metronidazol

NO
>65 aos Desnutricin Insuficiencia cardiaca Diabetes Cirrosis heptica Insuficiencia renal crnica

Ertapenem

Apendicitis aguda gangrenosa grave1 o perforada con peritonitis de ms de 24 horas (IIA grave) o inmunodeprimido o con tratamiento antibitico previo

No son necesarios para la indicacin

Piperacilinatazobactam Imipenem Meropenem

Gentamicina o Aztreonam + Metronidazol + Glucopptido

DIVERTICULITIS AGUDA

Factores de riesgo Diverticulitis aguda (IIA leve-moderada) NO

>65 aos Desnutricin Insuficiencia cardiaca Diabetes Cirrosis heptica Insuficiencia renal crnica

Pauta de eleccin Amoxicilinacido clavulnico

Pauta alergia betalactmicos Gentamicina + Metronidazol Gentamicina o Aztreonam + Metronidazol

Ertapenem

Diverticulitis aguda (IIA grave) o inmunodeprimido o con tratamiento antibitico previo

No son necesarios para la indicacin

Piperacilinatazobactam Imipenem Meropenem

Gentamicina o Aztreonam + Metronidazol + Glucopptido

TRATAMIENTO
Peritonitis Primaria

MANEJO MEDICO
Antibioterapia de amplio espectro Medidas generales (restitucin de volumen, correccin

hidroelectroltica, nutricin, O2 , etc)

PERITONITIS SECUNDARIA
Tratamiento:

QUIRRGICO

PERITONITIS SECUNDARIA
Eliminacin del foco sptico Aseo quirrgico Drenaje Tto ATB

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Las estrategias quirrgicas para manejar la peritonitis secundaria van, desde la rafia o ectoma del rgano injuriado Ej: apendicectoma a colectomas; incluyendo la relaparotoma secuencial o el manejo abierto.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Su propsito es anticipar la formacin de colecciones infecciosas y evitar sus efectos sistmicos Se suspenden cuando la cavidad peritoneal est macroscpicamente limpia

PERITONITIS SECUNDARIA
Controlado el cuadro agudo pueden aparecer complicaciones tardias. (3 sem) Abscesos que pueden invadir todos los fondos de saco posibles Obstruccin por adherencias

ABSCESOS INTRABDOMINALES

ABSCESOS INTRABDOMINALES

Coleccin lquida-viscosa (purulenta), encerrada en una pared de tipo inflamatoria.

ABSCESOS INTRABDOMINALES
Se desarrollan gracias a las defensas activas del husped Su localizacin va a depender del sitio de contaminacin, las divisiones mesentricas y recesos peritoneales, las gradientes de presin intraperitoneal y fuerza de gravedad

ABSCESOS
Ubicaciones ms frecuentes:

Subfrnico o Subdiafragmticos Subhepticos Fondo de saco de Douglas o Rectovesical o Pelviano Inframesoclicos Interasas En parietoclicos derecho e izquierdo En fosas ilacas derecha o izquierda

ABSCESOS
Enfoque prctico: Es un absceso o una coleccin estril? Ev clnica e imgenes Drenaje percutneo quirrgico abierto? Concepto de absceso complejo multiples, multiloculados, asociados con tejido necrtico, con comunicaciones entricas o con un tumor.

ABSCESOS
Enfoque prctico: Hay que hacer solo aspiracin drenaje con cateter? De qu tamao deben ser los drenajes? Cunto tiempo dejarlos? Cundo controlar con imagen?

DRENAJE PERCUTANEO

Drenaje transheptico de absceso peripancretic o guiado por TAC