Anda di halaman 1dari 46

STROKE

LISNA 11-2011-118
KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI RS TARAKAN

Latar belakang

Modernisasi dan perubahan pola hidup, peningkatan usia harapan hidup meningkatkan jumlah penduduk usia lanjut resiko terjadinya penyakit vascular seperti PJK, Stroke, dan penyakit arteri perifer. Indonesia: Kasus stroke meningkat

Epidemiologi

Morbiditas dan mortalitas Stroke hemoragik > stroke iskemik. Hanya 20% pasien - yang dapat melakukan kegiatan mandirinya lagi. Angka mortalitas dalam bulan pertama pada stroke hemoragik mencapai 40-80%. 50% kematian terjadi dalam 48 jam pertama.

. stroke

Kasus kegawatdaruratan medis harus ditangani secara cepat, tepat, dan cermat. meminimalkan kerusakan otak dan komplikasi potensial. tindakan prefentif dan penangan pra-hospital perbaikan kualitas hidup penatalaksanaan lebih efektif

Anatomi

Anatomi dan fisiologi susunan saraf pusat

www.themegallery.com

Vascularisasi Otak

Cabang a. carotis pada bagian Anterior a. vertebrobasilaris pada bagian Posterior

Circullus willisi

Definisi stroke (WHO)

kumpulan gejala klinis baik fokal atau global ditandai dengan hilangnya fungsi otak secara tiba-tiba gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain selain gangguan vaskuler

Faktor resiko stroke


Hipertensi >> risk 4,5x pada umur <65tahun Penyakit jantung: MCI, aritmia, penyakit katup jantung, gagal jantung kongestif. Sudah ada arterosklerosis: angina pectoris, gangguan pembuluh darah karotis, klaudikasio intermitten. Diabetes mellitus Polisitemia Hiperlipidemia Hematokrit yang tinggi Obesitas Kurang olah raga

Faktor resiko stroke (non-modifikasi)


Riwayat keluarga stroke, serangan jantung, atau TIA. Riwayat terkena serangan jantung atau TIA sebelumnya umur >55 tahun Fisik tidak aktif. Penyakit jantung gagal jantung, kelainan jantung kongenital, infeksi jantung, atau irama jantung yang abnormal.

Faktor resiko
Meningkat dengan bertambahnya umur, Laki-laki > wanita 25% -30%

Unmodified Keturunan Ras, suku bangsa Fisiologi


kelompok kulit hitam > kulit putih

Umur Jenis kelamin Perilaku

Faktor Resiko

Merokok, Diet tidak sehat: lemak, garam berlebihan, asam urat, Kolesterol, kurang buah, Alkoholik,

Penyakit HT, Jantung, DM, Infeksi, gangguan ginjal, Kegemukan, darah

www.themegallery.com

Modified

Kelainan Patologik
Stroke haemorhagik : Penderita rata-rata lebih muda Ada hipertensi Terjadi dalam keadaan aktif Didahului nyeri kepala Kesadaran menurun (tidak selalu) Ada meningismus (tidak selalu kecuali subarachnoid) Stroke iskemik : Penderita rata-rata lebih tua Terjadi dalam keadaan istirahat Ada lispidemia(LDL tinggi), DM, disaritmia jantung Nyeri kepala Gangguan kesadaran jarang.

Berdasarkan waktu terjadinya


Transient Ischemic Attack (TIA) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke Completed stroke/ serangan stroke iskemik irreversible

Membedakan jenis Stroke

Diagnosis

Anamnesis
Gejala Onset atau awitan Saat onset Stroke hemoragik Mendadak Sedang aktif Stroke non hemoragik Mendadak Istirahat

Nyeri kepala Kejang Muntah Penurunan kesadaran

+++ + + +++

+/+/-

Diagnosis

Pemeriksaan Neurologis
Tanda Bradikardi Udem papil Kaku kuduk Tanda kernig, brudzinky Stroke hemoragik ++(dari awal) Sering + ++ Stroke Infark +/- (hari ke 4) -

Patof
Stroke Iskemik

1. Aterosklerosis 2. Emboli 3. Hiperperfusion systemic

Patofisiologi seluler otak


Aliran darah otak normal 15-20% dari cardiac output Jika terjadi oklusi atau hipoperfusi otak Bila CBF 8-10ml/menit/100gr otak: keadaan infark timbul diefisit neurologis kecatatan dan kematian. Daerah sekeliling yang terancam disebut daerah penumbra Sasaran terapi stroke iskemik akut agar daerah penumbra dapat direperfusi dan sel otak dapat berfungsi kembali. Reversibilitas tergantung faktor waktu. Disekeliling daerah penumbra terdapat hyperemic area karena aliran darah kolateral/ luxury perfusion area.

Gejala Stroke Iskemik


tergantung oleh lokasi penyumbatan:

Gejala-gejala penyumbatan a. karotis interna:

Gejala penyumbatan arteri karotis interna Buta mendadak (amaurosis fugaks) Disfasia bila gangguan terletak pada sisi dominan Hemiparesis kontralateral dan dapat disertai sindrom Horner

Gejala sumbatan a.cerebri anterior: Hemiparesis kontralateral : kelumpuhan tungkai lebih dominan Hemihipestesi bisa ada atau tidak Inkontinensia urine Gangguan mental Bisa kejang-kejang
Gejala sumbatan a. cerebri media: Hemiplegia kontralateral lengan lebih menonjol Hemihipestesi Afasia

Gejala Stroke Iskemik


tergantung oleh lokasi penyumbatan2
Gejala-gejala gangguan system vertebro-basilar Gejala sumbatan di a.cerebri posterior: Hemianopsia homonym kontralateral dari sisi lesi Hemiparesis kontralateral Hilangnya rasa sakit, suhu, sensorik propioseptif kontralateral Bila salah satu cabang ke thalamus tersumbat, timbullah sindrom talamikus: Nyeri talamik, suatu rasa nyeri yang terus menerus dan sukar dihilangkan. Terdapat rasa anastesi, tetapi pada tes tusukan timbul nyeri (anastesi dolorosa) Hemikhorea, disertaihemiparesis, disebut sindrom Dejerine Marie.

Gejala Stroke Iskemik


tergantung oleh lokasi penyumbatan3
Gangguan sumbatan pada arteri vetebralis: Bila sumbatan pada sisi yang dominan dapat terjadi sindrom Wallenberg. Sumbatan pada sisi yang tidak dominant sering tidak menimbulkan gejala. Sumbatan / gangguan pada a. serebeli posterior inferior Sindroma Wallenberg berupa ataksia serebelar pada lengan dan tungkai di sisi yang sama, gangguan N.II dan refleks kornea hilang pada sisi yang sama. Sindroma Horner sesisi dengan lesi Disfagia, bila mengenai nucleus ambigus ipsilateral Nistagmus, bila mengenai nucleus vestibular Hemihipestesi alternans Sumbatan / gangguan pada cabang kecil a.basilaris adalah paresis nervi kranialis yang nukleusnya terletakdi tengah-tengah N.III,VI,XII, disertai hemiparesis kontralateral.

Lokasi Lesi di Cerebri


Gejala lesi di cortex: Hemiplegia kontralateral Afasia Ada fase syok/fase akut yaitu dimana gejala kelumpuhan UMN belum menunjukkan gangguan kelumpuhan tipe UMN. Gejala lesi di subcortex: Hemiplegia di kontralateral Afasia Gejala lesi di capsula interna: Hemiplegia Tidak ada afasia Disertai gangguan ekstrapiramidal berupa rigiditas atau hiperefleksi- untuk membedakan dengan lesi di cortex. Gejala kelumpuhan tipe UMN sudah tampak pada fase akut.

Gejala lesi di batang otak:

Hemiplegia alternans: Parese nn cranialis setinggi lesi, sesisi dengan lesi LMN Parese nn cranialis dibawah lesi, kontralateral lesi UMN Hemiplegia kontralateral:

Sindroma Weber lesi di mesensefalon Sindroma Millard Gubler lesi di pons Sindroma Wallenberg lesi di medula oblongata

STROKE HEMORAGIK pecahnya pembuluh darah otak.


70% kasus stroke hemoragik ~ penderita hipertensi. Pendarahan di dalam otak, mengganggu jaringan otak, oedem, hematoma, TIK Intracerebral hemoragik, PIS dapat disebabkan infark hemoragis, trauma, tumor, AVM, vaskulitis, koagulopati.

Subarachnoid hemoragik aneurisma kongenital


Berry Aneurysm akibat hipertensi tidak terkontrol yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, mengubah morfologi arteriol otak atau

Perdarahan Intracerebral (PIS)

>> ec pecahnya mikroaneurysma pada arteri lentikularis di capsula interna dan ganglia basales ec: kerusakan dindingnya akibat arteriosclerosis, peradangan (sifilis), trauma atau kelainan kongenital (aneurisma, AVM) Pecahnya mikroaneurisma (Charcot- bourchat) akibat hipertensi lama dan paling sering terjadi didaerah subkortikal, serebellum dan pons. Perdarahan di korteks sering terjadi akibat tumor yang berdarah atau malformasi pembuluh darah yang pecah. Fc: usia lanjut, arterosklerosis, hipertensi kronis, tekanan darah naik mendadak, kejadian biasanya dalam keadaan sadar dan aktif.

Gejala Perdarahan Intracerebral


Gejala umum Akut (menit-jam) hematom membesar, menekan, menembus, merusak daerah sekitarnya. TIK sakit kepala sangat , muntah-muntah, kesadaran menurun. Darah masuk ke ruang subarachnoidal meningismus. Darah masuk ke ventrikel deserebrasi (prognosa buruk), timbulnya tegang/kaku. Gejala fokal Tergantung tempat hematom odem kolateral, pergeseran dan tekanan pada struktur lain (herniasi). Diagnosa tepat pungsi lumbal (dulu), sekarang dengan CT scan.

Perdarahan SubArachnoid (PSA)

E/ pecahnya: aneurisma kongenital (anastomose di circulus arteriosus Willisi, seperti buah berry) AVM PSA sekunder: PIS yang masuk kedalam ruang sub arachnoidales. Mendadak sakit kepala sangat, muntah-muntah, meningismus, kejang, penurunan kesadaran cepat koma kematian. Gejala fokal jarang tergantung struktur sekitar aneurysma.

Derajat Perdarahan Subarakhnoid (Hunt dan Hess)


Derajat 0 : tidak ada gejala dan aneurisma belum ruptur Derajat 1 : sakit kepala ringan Derajat 2 : sakit kepala hebat, tanda rangsang meningeal, dan kemungkinan adanya defisit saraf kranialis Derajat 3 : kesadaran menurun, defisit fokal neurologi ringan Derajat 4 : stupor, hemiparesis sedang samapai berat, awal deserebrasi Derajat 5 : koma dalam, deserebrasi

Prinsip Manajemen Stroke Akut


1.

2. 3.

4.
5.

Diagnosis cepat dan tepat terhadap stroke dan stroke mimics Mengurangi meluasnya lesi di otak Mencegah dan mengobati komplikasi stroke akut Mencegah berulangnya serangan stroke Memaksimalkan kembalinya fungsi-fungsi neurologik

Diagnosis cepat dan tepat


Anamnesis Onset Aktivitas fisik saat serangan Terjadi keluhan/ gejala defisit neurologi yang mendadak Tanpa trauma kepala Adanya faktor resiko

Pemeriksaan fisik Adanya deficit neurology fokal Ditemukan faktor resiko Pemeriksaan penunjang CT scan, CTA Angiografi serebral : curiga AVM atau kelainan pembuluh darah kongenital Laboratorium: Hb, Ht, LED, leukosit, eritosit, ASTRUP, elektrolit menentukan faktor resiko dan komplikasi EKG, ekokardiografi, Doppler Carotis

Manajement stroke Time is brain, Golden Hour


medical emergency, menyelamatkan nyawa dan mencegah kecatatan jangka panjang

Prahospital manajement FAST Facial movement Arm movement Speech Test all three
Pengiriman pasien ke fasilitas yang tepat menangani stroke: ambulans

Transportasi/ ambulans (fasilitas SDM, alat-alat gawat darurat, EKG, resusitasi, obat neuroprotektan, telemedisin)
Pelayanan stroke komprehensif: ICU, stroke unit

GUIDELINES STROKE 2011 (Pokdi Stroke, PERDOSSI)


Penatalaksanaan Umum Stroke Akut Evaluasi cepat dan diagnosis ABC Pemeriksaan awal fisik umum:
1. 2. 3.

Tekanan darah Pemeriksaan jantung Pemeriksaan neurologi umum awal: Derajat kesadaran, Pemeriksaaan pupil dan okulomotor, Keparahan hemiparesis

Pengendalian peninggian TIK Pengendalian Kejang Pengendalian suhu tubuh Pemeriksaan penunjang

Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat Inap


1. Cairan Berikan cairan isotonis seperti 0,9% salin. Hindari cairan hipotonik dan glukosa kecuali hipoglikemia. Kebutuhan cairan 30 ml/kgBB. Koreksi Balans cairan dan elektrolit, pH tubuh dari AGD 2. Nutrisi Nutrisi enteral dalam 48 jam. Pada keadaan akut kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari. 3. Pencegahan dan mengatasi komplikasi Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut (aspirasi, malnutrisi, pneumonia, DVT, emboli paru, dekubitus, komplikasi ortopedik dan fraktur) Berikan antibiotik sesuai indikasi dan usahakan tes kultur dan sensitivitas kuman. Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas.

Penatalaksanaan medik yang lain Hiperglikemia GD>180mg/dL pada stroke akut harus diobati, titrasi insulin, dan terjaga normoglikemia. Hipoglikemia berat GD<50mg/dL dekstrosa 40% iv / infus glukosa 10-20%

Jika gelisah benzodiazepin atau obat anti cemas Analgesik dan anti muntah Mobilisasi bertahap hemodinamik & pernafasan stabil. Rehabilitasi Edukasi keluarga.

Penatalaksanaan Khusus Stroke Iskemik


pengobatan hipertensi pada stroke akut pengobatan hiper/ hipoglikemia trombolisis pada stroke akut Antiplatelet aspirin Antikoagulan heparin Citicoline

Penatalaksanaan Khusus Perdarahan Intra Serebral (PIS)


Terapi Medik pada perdarahan intrakranial Terapi penggantian faktor koagulasi atau trombosit atas indikasi Terapi ganti Vitamin K, pemberian Konsentrat Kompleks Protrombin LMWH dan UFH mengurangi komplikasi FFP bila ada gangguan koagulasi. Manajemen Tekanan darah, Glukosa darah, Obat kejang dan antiepilepsi Penanganan RS dan cegah kerusakan otak sekunder

Prosedur / operasi:

penanganan dan pemantauan; TIK, GCS <8, tanda klinis herniasi transterntorial, perdarahan intraventrikuler luas, hidrosefalus. Drainase ventrikuler pada stroke iskemik + hidrosefalus yang kesadaran menurun perdarahan intraventrikuler evakuasi hematom prediksi keluaran dan penghentian dukungan teknologi cegah perdarahan intrakranial berulang rehabilitasi dan pemulihan

Penatalaksanaan Perdarahan Subarakhoid (PSA)


Berdasarkan derajat PSA menurut HUNT dan HESS

ABC, Pertimbangkan intubasi dan ETT ICU atau semi-ICU Identifikasi dan atasi nyeri kepala sedini mungkin Tirah baring total, posisi kepala ditinggikan 300, O2 2-3 L/m Anti fibrinolitik Penggunaan sedatif sulit menilai tingkat kesadaran Tindakan operasi pada ruptur aneurisma atas indikasi Kelola tekanan darah, Hiponatremi, Kejang Komplikasi hidrosefalus: ventrikulostomi/ drainase eksternal ventrikel untuk obstruksi hidrosefalus akut, dan ventrikulo peritoneal shunt untuk hidrosefalus kronik/ komunikan Terapi tambahan: analgesik asetaminofen, kodein fosfat, tylanol dan kodein obat penenang haloperridol, petidin, midazolam, propofol

Penanganan komprehensif

Penanganan stroke akut Fisioterapi dan rehabilitasi medis Terapi psikologi pasien cegah depresi.

Komplikasi Stroke
1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Komplikasi neurologik dari stroke Hidrosefalus: akut/ obstruktif dan kronik/ komunikan Kejang epileptik (induced by stroke) Stroke berulang Komplikasi non neurologik dari stroke Tractus urinarius : ISK Tractus respiratorius : bronchopneumonia, ateletaksis GIT : stress ulcerkonstipasi. Kulit : ulcus decubitus Musculoskeletal : spastisitas, osteoporosis, kontraktur, atrofi Hiponatremia Deep Vein Thrombosis Disfagia Disfungsi kandung kemih: inkontinensia urin, retensio urin, disfungsi penceranaan: inkontinensia alvi, konstipasi Psikologis: Depresi

Kesimpulan

Stroke adalah penyakit kegawatdaruratan neurologi ec angka tingginya mortalitas dan angka kecatatan Penanganan stroke perlu dilakukan sedini dan setepat mungkin keterbatasan dan kesadaran pasien untuk tiba ke rumah sakit lebih awal

Prinsip dasar diagnosis stroke : definisi stroke menurut WHO, penelusuran faktor resiko edukasi Os
Manajemen prahospital dan penanganan manajemen stroke akut di ruang gawat darurat dan di ruang rawat inap mendiagnosa cepat terapi efektif, mencegah komplikasi stroke mencegah berulangnya serangan stroke