Anda di halaman 1dari 76

Welcome to the meeting!

Profesionalisme dalam Penggunaan Obat


Iwan Darmansjah PUKO, Pusat Uji Klnik Obat FKUI

Professionalism

The standing practice, or methods of a professional, as distinguished from those of an amateur


A professional is a person who makes a business of something that others do for pleasure, such as singing

Krisis Profesionalisme ?
Para Profesional seyogyanya juga menaruh kepentingan penderita di atas diri-sendiri (Primacy of patient care). Memberikan yang terbaik akan diikuti oleh pendapatan keuangan yang memadai. Dasar-dasar ini telah dilanggar di seluruh dunia, Indonesia mengalami yang tergolong sangat.

Mercks Philosophy:
Most Admired Company in US (Fortune)

We try never to forget that medicine is for the people ....... not for the profits. The profits follow, and if we have remembered that, they have never failed to appear. The better we have remembered that, the larger they have been.

(George W Merck, ex CEO and son of companys founder)

Issue Suatu Profesionalisme

Pasien Anda duduk didepan Anda, menunggu tindakan pengobatan apa yg akan Anda ambil. Kebanyakan tidak mengerti sedikitpun mengenai obat. Anda perlu memberi penjelasan tentang kemungkinan yg dapat dilakukan. Apakah pada waktu itu Anda memikirkan ttg segala kemungkinan yg dapat menjadi kendala, seperti pemilihan obat yg berguna bagi penderita, membatasi yg tidak diperlukan, dan berapa mampu pasien Anda untuk membeli obat yg akan diresepkan? Misalnya, apakah Anda menjelaskan bahwa flu merupakan infeksi virus dan tidak memerlukan antibiotik, bila ia memintanya supaya cepat sembuh, apakah Anda memberinya atau menjelaskan lebih luas mengenai bahaya resistensi?

New Medical Professionalism on the Web

Empati seperti ini termasuk dalam profesionalisme seorang dokter. Namun, memberlakukan profesionalisme dan berbuat baik menimbulkan banyak kontroversi sendiri. Walaupun penderita di-asuransi kendala finite pooled resources akan tetap menjadi masalah seluruh dunia. There is an increasing mismatch between the legitimate needs of patients and the resources available to them, whether those resources are determined by the government or the insurance industry (or even out of pocket payment in a poor country)
<www.acponline.org/ethics/ethicman.htm> <(www.ama-assn.org/ama/pub/category/2503.htm)

Professionalism in drug use:

state of the art ethical attitude accountability doing things right seeking the truth be credible elicit trust/satisfaction in clients & stakeholders

follow benchmark minimizing errors doing things with pride openness & introspection rational prescribing research & publication a great deal of honesty

Profesionalisme dlm pemakaian obat


Lege artis dengan unsur:
Etika dan Kejujuran dalam diri sendiri Kerasionalan

Penyimpangan berat diluar standard profesi perlu diresahkan.

On Values & Honesty

VALUES Universal vs Indonesian

Rule of law

Impunity (pasti tidak


akan dihukum, forgiving)

More accountable More responsible More basic honesty Peeping less common

Less accountable Less responsible Less honesty Peeping very common

What is Basic Honesty?

If you want to commit something dishonest, then it will become difficult to do it in an environment of honest people around you. But if everybody in the class peeps, it will be easy to justify yourself doing it, because everybody is doing the same!

Basic honesty mengaktualkan hati nurani.

Globalization and the open market induces:

Democracy Deregulation Progress Lots of improvement Money seems to be the only global driving force. To get rich is glorious !
(Deng Xiaoping 1980s)

Destroy tradition, old values, peace, hierarchy, stability. Cutting corners, less ethical and moral behavior, and . dishonesty. Metro-Mini syndrome

Globalization means:

To accept and adapt good universal values in thinking and doing. This interprets into: changes in beliefs, behavior, opinions, and judgements.
Not only KKN values but some cultural values too.

Democracy

Capitalism

ETHICAL AND MORAL STANDARDS

RULE OF LAW

Unleash Human Creativity


and

Potential

Role Models

Langkanya role models menunjukkan adanya krisis kejujuran.


Ketidakjujuran merupakan naluri dasar yang dalam suatu masyarakat yang maju perlu dibatasi (contained).

Misappropriation of Funds

Research funds are often (always?) deducted by sponsors (ministries, and followed in hierarchical way). This type of corruption would tend to justify (erroneously) the actors to cover up for the low salaries and government budget. It takes the incentives away for doing good research and is an dishonest act.

On Rational Drug Use

PENGGUNAAN OBAT RASIONAL dipengaruhi oleh:


Pengaturan obat Formal Pendidikan Non-formal Pengaruh industri obat Informasi / prescribing Information Sistem pelayanan kesehatan Sosio-kultural Semua berperan dlm pemakaian obat !

Pengobatan Rasional diserahkan pasar?

DASAR : Konsep sehat, mengatur profesi kesehatan TANTANGAN: By their very presence, hospitals and doctors induce demand for unnecessary procedures PERAN OBAT:

PIL UNTUK SETIAP ILL ?

BATAS KEMAMPUAN OBAT: What drugs may really do, and what it can not do
DOKTER INDUSTRI PASIEN SERAHKAN PASAR ??

RESEP DIPENGARUHI

SISTEM (belum ada)

Pendidikan dan kesehatan untuk mengentaskan kemiskinan


mengentaskan kemiskinan

pendidikan

kesehatan

Menghapus kemiskinan melalui kesehatan?

Rasional didefinisikan sebagai :


Menggunakan nalar sebagai pertimbangan tertinggi untuk menentukan hal seperti pendapat, perbuatan, penilaian, dsb ; bukan dgn perasaan subyektif

Rasionalitas pengobatan melalui:


obyektif-ilmiah (terpilih)
subyektif (banyak bias) pengobatan alternatif (evidence sedikit)

cara-cara lain ............. Penyimpangan yg sangat diluar standard profesi perlu diresahkan dlm ilmu pengobatan.

Beyond Rationality

Conventional Medicine doesnt solve all problems, many issues remain unsolved.

We must have an open mind to accomodate lateral thinking in non-conventional medicine. Strong subjective findings must be researched. Complementary & Alternative medicines must be proven by the RCT when claiming disease claims. Research on it is needed to be able to differentiate between what works and what does not. Above all, the public must be protected against fraud.

On rational prescribing & the globalization process

Bila seorang dokter diminta untuk menjelaskan mengapa memakai pengobatan tertentu ia harus bisa menjelaskannya dengan terbuka. Pengobatan, seperti keuangan, harus accountable dan auditable. Ilmu kedokteran merupakan ilmu yang transparan.

Hal ini merupakan bagian dari profesionalisme dalam proses globalisasi dan reformasi.

Treating a Patient
History: Listen to the patient, he tells you the diagnosis Examination: How much is enough? Diagnosis: Lots of guess work and good judgement Treatment: Know your drugs Follow up: Check predictions whether true Post mortem: Learning from mistakes

DIAGNOSIS
FALSE CORRECT INSECURE

CLINICAL ONLY OR WITH DIAGNOSTIC AIDS

FALSE ASSUMPTION + IMAGINATION

THROUGH SCIENTIFIC OR SCIENTIFIC ARGUMENT

DOCTOR : PRIDE PROFIT IGNORANCE

DRUG INDUSTRY FACILITATING SCIENTIFIC IMAGINATION PATIENTS PRESSURE


DEFENSIVE THERAPY

MORE DRUGS USED THAN NEEDED

IRRATIONALITY + ADVERSE REACTIONS INCREASED

Treat the most probable diagnosis


Multiple specialists treating one patient creates polypharmacy. There is little dialogue. One coordinating physician should be appointed, and use only the important effective medicines. A patient is not a multi-organ being!

PLACEBO REACTIONS IN

Headache Diarrhea Cold Neurosis Dysmenorrhea Hypertension Sea sickness Rheumatism Cough Migraine Angina Pectoris

62 % 58 % 45 % 34 % 24 % 17 % 58 % 49 % 41 % 32 % 18 %

Beecher : 35 % in average (Geneesm. Bulletin, 23 Nov. 79)

Perlukah pengobatan dg plasebo?


Ya, pasti, di luar RCT kita butuh juga pengobatan dg plasebo sekali-kali. Sifat manusia membutuhkannya. Klas obat ini disebut Quasi drug. Namun, tidak boleh mahal harganya, karena ini merupakan penipuan. Tidak boleh obat yg ber-risiko/berbahaya. Tidak bisa sengaja dipasarkan dg efficacy claim tanpa bukti ilmiah.

PRINSIP UMUM PENGGUNAAN AB


MANFAAT DIDASARKAN RASIO RISIKO
1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.
8. 9.

TEMPAT INFEKSI SPEKTRUM AB ( INDIKASI) SIFAT FARMAKOKINETIK AB, dll EFEKTIVITAS KLINIS / HASIL UJI KLINIS PENGALAMAN KLINIS KEAMANAN AB POTENSI TIMBULNYA RESISTENSI BIAYA OBAT MASKING EFFECT

STRATEGI PEMILIHAN AB

AB dgn spektrum sesempit mungkin bila kuman penyebab peka; kecuali bila kuman penyebab? Penisilin G sebaiknya tidak diganti dgn ampisilin. Gunakan sebaiknya AB tunggal sebagai rutin dgn dosis cukup. Pilihlah AB yang dianjurkan dalam guidelines. AB yg baik untuk infeksi berat tidak selalu baik untuk yang ringan, misalnya:
FLUOROQUINOLONE AMINOGLIKOSIDA SEFALOSPORIN G 3 LINKOMISIN

ANTIBIOTIK SPEKTRUM SEMPIT


PENISILIN G PENISILIN V ERITROMISIN SPIRAMISIN ROKSITROMISIN LINKOMISIN/ KLINDAMISIN KLARITROMISIN + AZITROMISIN +

There is no such UNIVERSAL antibiotic good for all infections


The newest antibiotic is not necessarily the better antibiotic

BENEFIT- RISK of PENICILLIN G INJECTION


Past practice: 1960s : All doctors in Indonesia inject PP for every case of fever with / without infection.

Then 20.000 X 10 pat./day = 200.000 injections/day. In 1 year : 300 (days) X 200.000 inj.= 60.000.000 inj 1 Anaphylactic Shock per 50.000 pat. Then. There will be: 60.000.000/50.000 = 1200 A.S. annually
Assume : 10 % fatality rate : then...120 Deaths annually

BENEFIT- RISK of PENICILLIN G INJECTION (2)


Assume : Now : with Evidence-based therapy

Estimated. 20.000 X 1 pat./week = 20.000 injections/wk. In 1 year : 50 X 20.000 = 1.000.000 injections. Then . 20 A.S. annually with ca. 2 fatal cases/year. THIS IS MORE ACCEPTABLE !!

KAPAN MENGGUNAKAN AB PADA KEADAAN DEMAM ?


INDIKASI PASTI
INFILTRAT ABSES ERISIPELAS TONSILLITIS AKUT LAK. PNEUMONIA OTITIS MEDIA AKUTA U T I AKUT LIMFADENITIS BAKT. MENINGITIS TBC AKTIF LEPTOSPIROSIS TIFOID SEPSIS

INDIKASI SAMAR
INFLUENZA
CAMPAK VARISELA PENY. VIRUS LAIN (KOMPLIKASI)

TIDAK ADA INDIKASI


MALARIA
HEPATITIS VIRUS MONONUKLEOSIS PAROTITIS EPIDEMIKA HERPES ZOSTER

F.U.O
KOLESISTITIS APENDISITIS PROFILAKSIS DEHIDRASI

HODGKIN
S.L.E. DEMAM OBAT

dsb....

KASUS : The 1 million sariawan-cure


Laki sekitar 40 tahun Keluhan : Seriawan seminggu, tanpa keluhan lain Berobat : Pemeriksaan laboratorium : Rp. 700.000 Obat dua macam dan makan VIT.C + jeruk banyak: 300.000 jumlah Rp. 1.000.000 Miskonsepsi :

Sariawan TIDAK disebabkan oleh kekurangan vit. C

Defisiensi vit. C menimbulkan scurvy, sejenis seriawan yg hebat, tidak saja di mulut tapi di kulit dan bersama tanda kekurangan gizi dan perdarahan Scurvy sekarang hampir tidak ada lagi

A bizarre prescription
TWY (Dewasa) (04/08/98) History : Batuk 8 bulan on and off

R/

Codein 10 mg Doveri 100 mg Ephedrine 15 mg Aminophyllin 160 mg CTM 3 mg Luminal 15 mg

Mf caps. dtd No XXX S/ 3 times a day 1 caps. after meals R/ Prednisone 7.5 mg Actal tabl. mf caps. N XX 3 times a day 1 caps. after meals

Pengaruh Informasi Buruk

Beberapa mis-informasi dalam MIMS

Adalat Furosemid HCT

: : : :

Chlortalidone

Tranexamic acid:

Codipront 30 mg :

Tablet biasa tidak untuk hipertensi tablet biasa tidak untuk hipertensi Dosis dianjurkan 50200 mg / hari ; seharusnya 12.5 25 mg / hari Untuk hipertensi dianjurkan sampai 100 mg/hari; seharusnya 12.5 25 mg/hari Tidak untuk setiap perdarahan, hanya jika kekurangan fibrinogen Kontraindikasi untuk semua penderita asma , tidak hanya untuk serangan akut

Beberapa mis-informasi dalam MIMS (2)


Zyloric Teofilin Felodipin Ciprofloxacin

: Kontraindikasi pada acute attack gout : Dosis terlalu besar : Tidak disebut sediaan slow-released : Indikasi infeksi kulit & soft tissue serta upper resp. tract tidak dibenarkan dan upper resp. tr. : Kurang cocok untuk skin, soft tissue, mulut , dan gigi

Sefalosporin G1 : Kurang cocok untuk skin & soft tissue dan G2 Ampisilin

Ampisilin- klavulanat : Tidak disebut untuk kuman penghasil penisilinase


... dan masih banyak lagi ... Melanggar Peraturan Pendaftaran Obat & Ketentuan Label

Functional Drug Classes


Drugs that always work


(Obat yg selalu berkhasiat) e.g. gen. anesthetic, beta-blocker

Drugs that work most of the time


(Obat yg hampir selalu efektif) theophylline, loop diuretic

Drugs that not always work


( Obat yang tidak selalu berkhasiat ) antihistamine

Drugs that seldom work


(Obat yg kadang-kadang efektif) bromhexine, isoprinosine

Drugs that never work


(Obat yg tak berguna)

carbazochrome, ATP,
obat tetes mata katarak ......dsb.

Evidence-Based Medicine
Merupakan tuntutan baru dalam profesionalisme pengobatan seorang penderita

Evidence Based Medicine (EBM)

Menggunakan segala pertimbangan bukti ilmiah (evidence) yang sahih yang diketahui hingga kini untuk menentukan pengobatan pada penderita yang sedang kita hadapi.
Merupakan penjabaran yang lebih hilir dari istilah professionalism dan pengobatan rasional.

What is the level of evidence ?


(TGA)

L1a.Randomized controlled trial (best evidence) L1b. Meta-analysis (pros and cons) L2. Retrospective analysis (case-control studies) L2. Prospective follow-up (cohort studies) Cross-sectional population (prevalence studies) Previous reviews (position statements) Clinical interventions (non-randomized) Safety data (an important forgotten element !)

Drug Safety in increased focus around the world

Increasing number of drug withdrawals because of harmful effects (recently: Prepulsid,


Posicor, Hismanal, Rezulin, Lipobay, etc).

Scientific report on epidemic proportions of serious ADRs in hospitalized patients.


(Lazarou, JAMA 1998)

Medical mistakes (45.000 deaths/annually) and medication errors (28%) are reported, including under-utilization of proven drug therapies. (US Institute of Medicine, 2001)

ES obat kronis dapat diperkirakan dari parameter Chronicity Index

CHRONICITY INDEX is a measure of chronic toxicity:


LD50
Endrin : = LD50 (90 hari) 1

7
= CI = 7

120
Deksametason : 0.07 = 1714

Inhaled Steroids Can Cause Bone Loss in Young Asthmatic Women


Effects of Inhaled Glucocorticoids on Bone Density in Premenopausal Women,

by Elliot Israel, M.D., Taruna R., Banerjee, M.P.H., Garrett M. Fitzmaurice, Sc.D., Tania V. Kotlov, M.S., Karen LaHive, M.D., and Meryl S. LeBoff, M.D.; The New England Journal of Medicine, September 27, 2001.

Background

Here is the important background information that the authors give us: -consensus reports recommend increased use of inhaled corticosteroids (also referred to as glucocorticoids) for patients with asthma, -it is known that oral corticosteroids accelerate bone loss, and that fractures occur in 30 to 50% of patients on oral corticoids,

-it is not clear, however, whether inhaled corticosteroids accelerate bone


loss.

EBM sebenarnya merupakan cara yg biasa dilakukan dalam proses penilaian suatu obat baru yg akan dipasarkan. Disini malah diperlukan juga penilaian animal dan in vitro studies.
Perbedaannya: * Penilaian obat pra-pemasaran mempertimbangkan seluruh masyarakat, * EBM menimbang untuk satu pasien.

EBM in terms of Benefit-Risk Ratio


The seriousness of the problem to be treated The efficacy of the drug you intend to use The seriousness and frequency of possible adverse effects The efficacy of other drugs which might be used instead The safety of other drugs which might be used instead.

Bagaimana dokter bisa mengerti EBM ?


Evidence perlu diterapkan pada penderita dg segala penyakit/komplikasi-nya. Evidence berubah menurut perkembangan ilmu.

Perlu CME model baru untuk mensosialisasikan pengetahuan baru ini. Forum seminar biasa tidak lagi adekuat. Pengobatan profesional membutuhkan paradigma baru dalam CME.

Primary literature How much is incorrect?

Correction of errors

Much of it is correct

The Knowledge Filter


(H.H. Bauer, 1995)
(adapted)

Untuk menunjang EBM, FDA telah melakukan perubahan label indikasi obat sewaktu ijin pemasaran melalui undang-undang.
Misalnya:Indikasi antibiotik yang luas, seperti untuk upper respiratory tract infection, terdiri dari banyak lokasi yang kuman penyebab maupun antibiotiknya berbeda.

Respiratory Tract Infections


(FDA Points to Consider doc.)

The terms of URTI and LRTI are being refined by more specific infections:

5. Community-acquired pneumonia (CAP)

6. Nosocomial pneumonia
7. Acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis 8. Secondary bacterial infections of acute bronchitis 9. Acute otitis media 10. Acute sinusitis 11. Streptococcal pharyngitis
(More will be produced in response to industrys application of claims)

Community acquired pneumonia (1):


(FDA Points to Consider doc.)

Differentiation of CAP acc. to Label Claim:


Atypical pneumonia Viral peumonia Acute bacterial pneumonia Aspiration pneumonia Ventilator-associated pneumonia Pneumonia in an immuno-compromised and/or neutropenic host.

Community acquired pneumonia (2):


(FDA Points to Consider doc.)

Differentiation made for bacterial pneumonia:

Pediatric patients:
no sputum for culture infants (3-24 mo) higher baseline value for fever WBC count >15.000 usually assoc. with severe infection. Radiographic findings different, etc

Geriatric patients: ..

Susceptibility of S.pneumoniae to commonly used ABs, stratified by susceptibility to penicillin


Susceptibility to indicated agent,

per penicillin MIC category

Agent
Amoxicillin .. Doxycycline Ery, Clari, AziClindamycin TMP-SMZ . Cefuroxime Cefotaxime Levo, Grepa, TrovaImipenem Vancomycin ..

< 0.1 g/mL +++ +++ +++ +++ ++ +++ +++ +++ +++ +++

0.1-1.0 g/mL +++ + + ++ _ + +++ +++ +++ +++

> 2 g/mL + +/+/+ _ _ + +++ _ +++ - : < 40% +/- : > 40% + : > 50% ++ : > 75% +++ : > 90%

Bagaimana dg penisilin G untuk CAP tanpa penyulit?

Intravenous crystalline Pen G, 3 - 5 juta Unit, setiap 3 jam menghasilkan Cmax rata-rata + 20 45 g/ml*, yaitu 10 22 kali > MIC S. pneumoniae yg resisten, tapi tidak disebut dalam informasi tabel. Rasio Cmax / MIC yang besar merupakan faktor daya bunuh kuman yg ampuh. CAP tanpa penyulit juga dianjurkan diobati di rumah untuk menghindari nosocomial infection.

*Kucers & Bennett, 4

th

ed. 1987, pg 23

Lalu, bagaimana dg evidence pengobatan empirik yg tidak ada uji klinik formal tetapi sangat berguna?

Varisella: cukup mandi teratur. Parotitis epidemika: cukup permen karet. Dikloksasilin atau flukloksasilin untk staph. resisten, juga penisilin prokain tidak dipakai lagi. Probenesid (dosis kecil) telah dilupakan untk gout, walaupun 65% merupakan masalah ekskresi asam urat (alopurinol lebih diindikasikan untk masalah pembentukan urat).

Yn. 18 yrs with Grand Mal for 14 years since 4 yrs old.
2-4 convulsions a day with coma now and then, but now controlled. Evidence? Anticonvulsant blood levels were: daily dose blood l. norm. range

(mcg/ml)

-Dilantin 400 mg 1.57 -Luminal 200 mg 30.19 -Carbzepine 200 mg 1.97

/10-20/ /15-40/ /4-10/

Number Needed to Treat (NNT) sebagai petunjuk statistik & klinis EBM

RCT, karena keterbatasannya sendiri, kadang-kadang tidak memberi petunjuk jelas akan manfaat suatu pengobatan untk penderita yg akan diobati (EBM). NNT mungkin dapat memberi pegangan yg lebih mudah diartikan dalam keputusan memberi (obat) atau tidak. NNT= the number of patients who must be treated for a given period to prevent a clinical outcome (e.g. stroke). NNT= 100/absolute risk reduction. Absolute risk reduction (stroke) = Stroke Pla (20%) - Stroke Aktif (12%) = 0.20 - 0.12 = 0.08.

NNT untuk mengobati hipertensi mencegah stroke


Stroke in 5 yrs Hypertension Control group Active group RRR (PC - PA)/PC Absolute RR PC - PA NNT 1/(PC - PA)

Mod. hypertension (diast. < 115 mm Hg) Event rate (P) Tot. N patients 0.20 16 778 0.12 16 898 0.40 0.08 13

Mild hypertension (diast. < 110 mm Hg)


Event rate (P) Tot. N patients 0. 015 15 165 0.009 15 238
BMJ 1995;310:452-4

0.40

0.006

167

LIPID study: 9014 pats, 6.1 yrs follow-up, secondary prevention of fatal & non-fatal myocardial infarction by pravastatin
Placebo
CHD death & MI non-fatal RR (relative risk) Absolute risk reduction Relative reduction
15.9% 0.76 (0.68-0.85) 3.6% 24%

Pravastatin
12.3%

Number Needed to Treat: Diperlukan mengobati 28 orang dgn pravastatin selama 6 tahun untuk mencegah 1 event (koroner)

EBM menjembatani Ilmu Kedokteran dan Hukum


EBM mulai dibutuhkan juga oleh seorang hakim menentukan apakah suatu pengobatan tertentu sudah benar dalam persidangan. Diperlukan ilmu di belakang pertimbangan suatu testimoni seorang saksi ahli. (JAMA Vol. 283 No.21, June 2000) Juga, EBM menentukan harga saham pabrik obat dan diperlukan mass media ekonomi.

Namun,

masih akan dijumpai berbagai kendala, karena ilmu pengobatan dan EBM sendiri tidak sesederhana itu.

New Pediatric Studies


will change current State of the Art
Pediatric studies are rare, although FDA had recommended since 1962. There will be more pediatric clinical trials in the future to support claim. FDA Modernization Act (FDAMA 1993) and the Pediatric Exclusivity Right Act (1998) will make the above an incentive for the industry.

Sepuluh Pedoman Pengobatan Rasional :


1. Timbanglah manfaat-risiko dgn memperhitungkan prinsip Primum non nocere 2. Gunakanlah pertama-tama obat yg paling established, dan kenalilah obat piihan ini untuk setiap indikasi. 3. Gunakanlah obat pilihan yg anda ketahui paling baik efeknya 4. Batasilah pemberian jenis obat seminimal mungkin 5. Sesuaikanlah dosis obat untuk setiap penderita

(2) Sepuluh Pedoman Pengobatan Rasional :


6. Gunakanlah dosis efektif terkecil. 7. Pilihlah cara pemberian obat yg paling aman, tanpa mengurangi efektivitas. 8. Jangan memilih preparat terbaru, karena barunya. 9. Janganlah ketinggalan menggunakan obat baru yang (lebih) baik. 10. Cocokkanlah kebenaran data promosi pabrik obat.
Darmansjah (1979)

The Bottomline

Proper drug use should be promoted nationally. Education on drugs and EBM must take a different approach (vs education by coercive marketing needs). The cause of irrationalism is linked with a perpetuating error in a larger (health) system. Health and DrugUsePolicy must be established. If the Health Department is failing, universities and the profession should take initiative.

The Bottom of the Bottomline

Often, I feel basic education is far more important than health care. If people have knowledge, they are able to naturally take care of themselves.

(Georg Petersen - Head WHO office, Jakarta - : Expert battles Indonesian health ignorance, Jakarta Post, December 30, 2001)

But,... who should bell the cat?

Email: <puko98@indosat.net.id> Website: http://www.iwandarmansjah.web.id

Terima Kasih !