MANEJO DEL DOLOR EN CUIDADOS PALIATIVOS

CUIDADOS PALIATIVOS NO SIGNIFICA NO HAY NADA MAS QUE HACER.

EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN EL CANCER NO ES SINONIMO DE DAR MORFINA.

LOS CUIDADOS PALIATIVOS NO POSTERGAN NI ACELERAN LA MUERTE.

CUIDADOS PALIATIVOS :
DEFINICION Los cuidados paliativos consisten en la Asistencia Total y Activa a los pacientes y a su familia cuando no hay esperanza de curacin y en la que el objetivo esencial es asegurar la mxima calidad de vida posible tanto para el paciente como para la familia.

Definicin de Paciente Terminal

Es aquel paciente portador de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidades razonables de respuesta a tratamiento especfico, cuyo pronstico de vida es inferior a 6 meses

SECPAL

Enfrentamiento del paciente terminal : Manejo sintomtico

Pesquisar Caracterizar Evaluar impacto psicosocial y espiritual Cuantificar (EVA) Hiptesis etiolgica, Fisiopatologica Plan teraputico Monitorizacin

C
O M U

N
I C A C I O

DOLOR

ESTOY CONVENCIDO DE QUE CASI SIEMPRE, LOS QUE SUFREN , SUFREN COMO DICEN,Y APORTAN A SU DOLOR UNA ATENCION EXTREMA. SUFREN MAS DE LO QUE PODEMOS IMAGINAR. SOLO HAY UN DOLOR FACIL DE SOPORTAR, Y ES EL DOLOR DE LOS DEMAS. Dr. RENE LARICHE

DOLOR DEFINICION :

Una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a una lesin tisular, real o potencial, o descrita en funcin de tal lesin.
Definicin de la IASP*

DOLOR ONCOLOGICO
DOLOR AGUDO V/S DOLOR CRNICO .

DOLOR TOTAL .

TIPOS DE DOLOR .

DOLOR AGUDO
DURACIN SIGNIFICADO Transitoria Positivo

DOLOR CRNICO
Persistente Negativo/Positivo Muy importante

COMPONENTE PSICOLGICO No importante TRATAMIENTO: ADMINISTRACIN DOSIS DURACIN

Parenteral Promedio Horas/das.

Oral Individualizada. Todo el tiempo posible

CONCEPTO DE DOLOR TOTAL

Efectos secundarios tratamiento. Estimulo doloroso,otros sntomas

DOLOR FISICO

DEPRESION
Prdida de: Posicin social

DOLOR TOTAL

RABIA
Retardo Diagnstico Incomunicacin mdica

Rol familiar
Imagen corporal Desesperanza

ANSIEDAD
Miedo al hospital, Miedo al dolor

Insomnio

Miedo a la Muerte.

TIPOS DE DOLOR

SOMATICO

VISCERAL

NEUROPATICO

MIXTO

CAUSAS DE DOLOR

EN LOS ENFERMOS DE CNCER.

El 75% de los dolores est provocado por el cncer: - Invasin de huesos. - Afectacin de nervios,plexos o mdula. - Obstruccin u ocupacin de vsceras - Obstruccin o infiltracin de venas y arterias
El 15%- 20% de los dolores estn provocados por los tratamientos. El 5%- 10% de los dolores no est relacionado con el cncer ni con el tratamiento.

PREVALENCIA DEL DOLOR SEGUN LA LOCALIZACION DEL CANCER

LOCALIZACION

% DOLOR

HUESOS CUELLO BOCA ESTOMAGO GINECOLOGICO PULMON PANCREAS MAMA-COLON LINFOMAS LEUCEMIA

85% 85% 80% 70% 70% 50-70% 70% 55-60% 20% 5%

Evaluacin Clnica Del Dolor

Tiempo de evolucin Sitio, donde comienza; hacia donde se irradia Caractersticas (punzante, urente,opresivo..) Asociacin a otros sntomas Repercusin ( sueo,actividad...) Factores desencadenantes, alivia...

CMO EVALUAR EL DOLOR?

EVA:
ESCALA VISUAL ANALOGA

De cero a diez cunto le duele ?

EVA :
0 Sin dolor

10

Peor dolor que haya experimentado en su vida

LEVE MODERADO SEVERO

1-3 4-6 7 - 10

DOLOR PLAN TERAPUTICO :

Hiptesis etiologica considerar tratamiento paliativo enfermedad de base Tipo

Intensidad

Somtico Visceral Neuroptico

Leve Moderado Severo

APLICACIN ESCALA OMS

ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS

ESCALERA ANALGESICA OMS

FARMACOS COADYUVANTES

OPIOIDES POTENTES

AINES
Dolor leve
1 ESCALON

OPIOIDES DEBILES Dolor Moderado

2do. ESCALON

Dolor Severo
3er ESCALON

ESCALERA ANALGESICA OMS

Medicamentos en forma reglada y No a demanda. En forma escalonada. Administracin por va oral como primera eleccin. Utilizacin de frmacos coadyuvantes .

TRATAMIENTO SEGN TIPO DE DOLOR :

SOMATICO

AINES
opioides

VISCERAL

OPIOIDES
AINES

NEUROMODULADORES

NEUROPATICO

ANTICONVULSIVANTES

AMITRIPTILINA
opioides

Dolor Tratamientos analgsicos

No-Opioides Opioides

PRIMER ESCALN DE TRATAMIENTO:

ANALGSICOS NO-OPIOIDES
Acetaminofeno (paracetamol) Antiinflamatorios no esteroidales Inhibidores selectivos de COX-2 Se recomienda no usarlos juntos, rotarlos, respetar dosis mximas recomendadas, usar protectores gstricos De eleccin: Paracetamol 1 gramo c/6 hrs
IASP 2005

Dosis Antiinflamatorios
AINE Ketorolaco Dosis inicio 10 mg c/4-6 hrs
30 mg bolo+ 10 mg c/4-6h ev

Dosis mx/da

(Syndol)
Aspirina

40 mg vo
120 mg ev

325-1000 mg c/4-6 h vo

4 g vo 3.2 g vo 300 mg vo
300 mg ev

Ibuprofeno
Ketoprofeno (Profenid) Naproxeno Diclofenaco Metamizol (Dipirona)

400 mgc/4-6h vo
50-100 mg c/6-8 h vo
100 mg ev (infusin 20 min)

250 mgc/6-8 hvo 1500 mg vo 25-75 mg c/8hvo

75 mg (infusin 30 min)

200 mg vo
150 mg ev

500-1000 mg vo o600mgevc/6-8h

4g

SEGUNDO Y TERCER ESCALN DE TRATAMIENTO:

ANALGSICOS OPIOIDES

Agonistas de R de opioides : mu, delta, kappa Localizacin en todos los niveles SN Variabilidad interindividual en efecto Analgesia dosis dependiente Sin dosis techo, dosis limitada por efectos colaterales

Opioides : Clasificacin

Segn Origen: naturales, sintticos, semisinteticos. Segn Intensidad: dbiles, potentes Segn Eficacia: agonista, agonista parcial, antagonista, agonista antagonista Segn Afinidad por el receptor: mu, kappa, delta

Opioides Dbiles :

Tramadol Codeina

Opioides Intermedios: Buprenorfina Opioides Potentes : Morfina Metadona Fentanilo Oxicodona

OPIOIDES: NORMAS BSICAS

No mezclar opioides mayores y menores Utilizar preferentemente va oral Mantener pautas fijas de analgesia + extras(rescates) RESCATE : 5-10% de la dosis diaria total para las crisis de dolor Monitorizacin de efectos secundarios. Administrar laxantes y antiemticos. No usar meperidina. No retirar de golpe. Escalar progresivamente.

Opioides
Opioide
Tramadol Codeina

Dosis inicial Inicio (min)

25mg c/6-24 h(max400/d)
30mg c/4-6 h (max 360/dia) 60 15 - 30

Analgesia Peak (min)

120 - 140 30 - 60

Duracin(h)
3-6 4-6

Morfina
M-esln

10mg c/4 h
15mg c/12 h

15 - 60
30 - 60

60 - 90
30 - 60

2-6
8 - 12

Oxicodona
Metadona

10mg c/12 h
2.5mg c/6-8 h

30 - 60
30 - 60

90 - 180
-

8 - 12
4 - 12

Va/DoD Clinical Practice Guideline 2003

Opioides
Efectos colaterales Depresin respiratoria GI: nuseas, vmitos, constipacin CV: hipotensin, bradicardia Autonmicos: xerostoma, retencin urinaria, hipotensin ortosttica SNC: somnolencia, alucinaciones, delirium, mioclonas, convulsiones, hiperalgesia Cutneos: prurito, sudoracin

Siempre agregar laxante y antiemetico para prevenir constipacion y vmitos al indicar un opioide

FARMACOS COADYUVANTES Su principal efecto es potenciar el efecto analgsico de otras drogas, o tratar sntomas presentes en los pacientes:
Antidepresivos triciclicos: amitriptilina. Anticonvulsivantes: carbamazepina, fenitoina,gabapentina. Neurolpticos: haloperidol, clorpromazina. Ansiolticos: alprazolam, diazepam, midazolam. Corticoides: prednisona, dexametasona.

La segunda va de administracin de frmacos en cuidados paliativos:

La va subcutnea es una va parenteral efectiva, segura, controlable y econmica para la administracin de frmacos y de hidratacin (hipodermoclisis)

Zonas de insercin de catter subcutneo

Morfina
AGONISTA PURO OPIOIDE NATURAL BAJA BIODISPONIBILIDAD ORAL 30% PRESENTACIN: AMP. 10-20 mg CAP. Liberacin retardada . Jarabe liberacin inmediata. VIAS DE ADMINISTRACIN: Oral, subcutanea, ev,rectal,intratecal peridural, inhalada

Equivalencias Morfina
Oral
1 10 mg

Subcutnea
1/ 2 5 mg

Endovenosa
1/3 3 mg

PAUTAR LA MORFINA

INICIO:
5 o 10 mg de morfina de liberacin rpida cada 4 -6 horas ( por la noche dar 2 dosis nocturna y omitir la de la madrugada) Rescates 10% de la dosis total diaria.

SEGUIMIENTO:
Si no hay control ( ms de tres rescates al da) ir aumentando en un 30 %-50%. Hay que ir aumentando si progresa el tumor, aparece disnea o fenmenos de tolerancia.

Si hay mal control del dolor:

Reevaluacn clnica (QMT,RDT,Qx) co-analgsicos (bifosfonatos, corticoides, ketamina) Rotacin de opioides Bloqueos nerviosos, neurolisis. Radiofrmacos

Equivalencias entre opioides

(aproximadas)
Opioide Morfina Tramadol Codena Fentanilo Dosis (mg vo)

10 50-100 50-100
infusin contnua: F100 mcg/h = M 4mg/h iv

Metadona
Oxycodona

Variable

5-10

FACTORES DE MAL PRONOSTICO PARA EL ALIVIO DEL DOLOR

DOLOR NEUROPATICO. COMPROMISO PSICOLOGICO IMPORTANTE. DOLOR INCIDENTAL O IRRUPTIVO. DETERIORO COGNITIVO. HISTORIA DE ABUSO DE OH Y DROGAS.

Tratamiento segn cncer

Metstasis seas Metstasis heptica Metstasis cerebrales Infiltracin de tejidos blandos

Cncer pulmonar

AINES corticoides corticoides AINES corticoides

codena morfina corticoides

Qu hacer frente a un paciente oncologico con dolor ?

1.- Aproximacin etiolgica. 2.- Definir tipo de dolor. 3.- Evaluar la intensidad con EVA. 4.- Aproximacin esfera psicolgica. 5.- Tratamiento segn lo anterior.

Trato emptico

UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS COMPLEJO ASISTENCIAL SOTERO DEL RIO

FONO : 2886786
cuidadospaliativos@ssmso.cl

CURAR A VECES
ALIVIAR FRECUENTEMENTE ACOMPAAR SIEMPRE.