ONCOLOGIA HISTORIA CLINICA N 02

HISTORIA CLINICA
Enfermedad Actual
Paciente femenina de 24 aos con antecedente de laparotoma exploratoria hace seis aos por abdomen agudo en la que se encontr una masa anexial derecha torcida (la paciente no tiene el informe histopatolgico). por un hallazgo encontrado en uno de los ultrasonidos de control. En el mismo se report aumento del tamao del ovario izquierdo (4,4 x 2,2 x 4,4 cm), en su aspecto inferior medio presentaba una masa ecognica redondeada que meda 2,9 x 2,0 x 2,0 cm la cual presentaba calcificaciones. La paciente refiri estar

Historia Anterior

Antecedentes Personales Patolgicos: Niega padecer de hipertensin, diabetes mellitus, asma, alergias, sfilis, hemoglobinopatas, tuberculosis, epilepsia, cncer, endometriosis. Niega: tabaquismo, etilismo y uso de drogas. Niega: accidentes y traumas. Niega: transfusiones. Antecedentes Quirrgicos: laparotoma exploratoria y anexectoma derecha. Medicamentos: niega ingesta de medicamentos. Antecedentes Patolgicos Familiares: diabetes mellitus: abuela materna. Niega antecedentes familiares de enfermedades endocrinas, enfermedades neurolgicas o neoplasias.

Antecedentes Ginecobsttricos: menarca: 11 aos, inicio de vida sexual activa: 18 aos, parejas sexuales: 1, G0 P0 A0, anticonceptivos: no utiliza, infecciones de transmisin sexual: niega, PAP: hace 1 ao (sin patologas), fecha de ultima menstruacin: hace 24 das, menstruaciones: regulares, cada 29 das, 5 das aproximadamente.

 Revisin por Aparatos y Sistemas 1. Sntomas Generales: niega fiebre,

astenia, anorexia y prdida de peso. Comenta que se encuentra totalmente asintomtica. 2. Cuello: niega masas palpables y adenopatas. 3. Abdomen: dolor abdominal, distensin, llenura postprandial, cambios en la defecacin y masas palpables.

 4. Urogenital: niega disuria, polaquiuria,

anuria, oliguria, lceras genitales y alteracin de la potencia sexual. 5. Gineco-Obsttrico: niega polimenorrea, oligomenorrea, hipomenorrea, metrorragia y prurito vaginal. 6. Endocrino: niega diaforesis, bocio, polifagia y galactorrea.

Examen Fsico PA: 120/80 mmHg FC: 88 lpm FR: 16 cpm Temperatura: 36, 5C IMC: 25 kg/m2 Aspecto general: consciente, alerta, orientada, edad aparente con la cronolgica, sobrepeso, cooperadora. Cuello: simtrico, no presenta ingurgitacin yugular ni adenopatas, tiroides normal, no doloroso a la palpacin. Acantosis nigricans en regin posterior. Pulmones: vibraciones vocales normales, ruidos respiratorios normales, sin ruidos agregados.

 Abdomen: cicatriz de laparatoma anterior (8 cm), blando,

depresible, no distendido, no doloroso a la palpacin. Sin visceromegalias. Ruidos hidroareos presentes. Examen Plvico: vulva normal, cuello sano, tero en retroversin mvil y no doloroso, anexo izquierdo con masa palpable, no dolorosa, de bordes definidos, aproximadamente de 2 cm, ausencia de anexo derecho, fondo de saco libre. Piel y mucosas: hirsutismo en cara interna de brazos y muslos. Examen rectal: esfnter externo e interno con buen tono, se palpa masa de bordes definidos, aproximadamente de 2 cm en anexo izquierdo. Sistema linftico: sin adenopatas.

LAPAROTOMIA EXPLORATORIA

 La exploracin quirrgica

del abdomen o laparotoma exploratoria se recomienda para diagnosticar una enfermedad abdominal no precisable por otros mtodos o cuando hay una lesin en el abdomen causada por una herida con arma de fuego o cortante, lo cual es conocido como "trauma contundente"

ABDOMEN AGUDO

El Abdomen Agudo es un

sndrome de origen mltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso y compromiso del estado general del paciente

TORSION ANEXIAL
La torsin anexial es una urgencia

ginecolgica causada por la torsin del ovario sobre su pedculo, lo que produce estasis linftica y venosa, ms tarde en la evolucin isquemia y, si no se trata, necrosis.