Anda di halaman 1dari 30

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA -TONSILITIS-

Melati Pratiwi 0861050064

STATUS PASIEN Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit No rekam medis : 12/09/1354 Pasien ke :1 Data administrasi Tanggal 25 September 2012 Diisi oleh : Melati Pratiwi
NIM : 0861050064

I. ANAMNESIS (dilakukan secara autoanamnesis)


Alasan kedatangan/keluhan utama
Batuk sudah 3 hari.

Keluhan lain/tambahan
Sakit tenggorokan, dada sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan batuk-batuk sejak 3 hari yang lalu. Keluhan tersebut terjadi kadang-kadang saja. Batuk yang dialami pasien tidak berdahak. Awalnya, 7 hari yang lalu, pasien mengaku sering mengonsumsi minuman-minuman dingin.

Kemudian, 3 hari yang lalu, pasien mulai batuk-batuk tidak berdahak disertai demam. Demam yang dirasakan tidak tinggi dan hilang setelah pasien meminum Tolak Angin.

Dua hari yang lalu, batuk tak kunjung hilang dan makin lama makin sering.

Lanjutan RPS
Pasien kemudian mencoba meminum Obat Batuk Herbal dan merasa tenggorakannya lebih nyaman namun batuknya tak kunjung hilang karena itulah pasien akhirnya memutuskan berobat ke Puskesmas Kecamatan Duren Dawit.

Batuk yang dialami pasien sangat mengganggu aktivitas pasien seharihari sebagai karyawan.

Selain keluhan diatas, pasien juga mengeluh rasa sakit pada tenggorokan dan nyeri pada dada kanan atas ketika batuk.

Riwayat Penyakit Keluarga


Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara. Dalam keluarga pasien, adik perempuan pasien pernah mengalami keluhan yang serupa dengan pasien dua bulan yang lalu. Namun, setelah berobat ke Puskesmas, keluhan yang dialami adik perempuan pasien sembuh. Ayah pasien pernah menderita Stroke 2 tahun yang lalu, tidak pernah kontrol ke dokter, dan akhirnya pulih setelah menjalani terapi alternatif.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien pernah berobat ke Puskesmas untuk keluhan yang serupa 1 bulan yang lalu dan sembuh. Pasien mengaku mempunyai alergi pada debu dari kecil. Riwayat penyakit gula, darah tinggi, asma, dan TB disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kedua adiknya di rumah kontrakan seluas

30 m2. Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Rumah kontrakan pasien di


daerah Buaran cukup bersih, tetapi pencahayaan dan ventilasinya kurang. Rumahnya penuh dengan tumpukkan barang-barang yang ditata rapi, air berasal dari air tanah memakai jet pump, jarak sumber air dengan septic tank 3 m, saluran air depan rumah pasien agak kotor namun masih mengalir.

Pasien bekerja sebagai karyawan swasta di PT ARPM, sebuah perusaan yang menangani eskpor produk Sosro sejak 5 tahun yang lalu. Setiap bulannya, pasien mendapat gaji sebesar Rp 1.900.000. Uang dari gaji pasien dan adik-adik pasien biasanya cukup untuk menghidupi biaya hidup mereka berlima sekeluarga.

Riwayat Kehidupan Pribadi


Pasien merupakan perokok aktif, sehari bisa menghabiskan 2 4 batang. Pasien tidak minum minuman beralkohol. Pasien berolahraga jogging setiap minggu pagi bersama kedua orang tuanya. Pasien senang makan makanan pedas dan bersantan, senang makan sayur, namun jarang mengonsumsi buah-buahan. Pasien tidak suka jajan gorengan.

II. PEMERIKSAAN FISIK


A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital
Kesadaran Keadaan umum TB BB IMT Status gizi Tanda tanda vital: Tekanan darah Nadi Nafas Suhu Sianosis Udema Mobilitas : kompos mentis : Tampak sakit ringan : 165 cm : 53 kg : 19,46 : Baik : 110/70 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : 37 C : tidak ada : tidak ada : aktif

B.

Status generalis
Aspek kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : wajar dan tenang : euthymik : wajar, cepat

Kulit
Warna Pertumbuhan rambut Jaringan parut Produksi Keringat Lapisan lemak Pigmentasi hiperpigementasi Kelembapan Turgor Ikterus : sawo matang : merata : tidak ada jaringan parut : meningkat :cukup : tidak ada hipopigmentasi / : cukup : cukup : tidak ada

Kepala
Normocephali Rambut merata,warna hitam.

Mata
Exopthalmus Enopthalmus Kelopak Konjungtiva Pemeriksaan Visus Sclera Gerakan mata Lapangan penglihatan Tekanan bola mata Deviation konjugae Nystagmus : tidak ada : tidak ada : hordeleum ( - ), ptosis ( - ) : anemis ( -/- ) : tidak dilakukan : ikterik ( -/- ) : baik, ke segala arah : luas : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Telinga
Liang telinga Serumen Cairan Membrana tympani : lapang/ lapang : -/: -/: tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung
Bentuk Septum Secret Deformitas Perdarahan : simetris, massa ( - ) : deviasi ( - ) : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Mulut
Bibir Langit langit Gigi geligi Faring Lidah Tonsil Bau pernapasan Trismus : merah muda : merah muda : lengkap, tidak ada karies ataupun gigi palsu : hiperemis :merah muda,gerak lidah baik, fasikulasi ( - ) : T2/T2 hiperemis, kripta (-), detritus (+) : biasa : tidak ada

Kelenjar getah bening


Regio colli anterior : tidak teraba membesar Regio colli posterior : tidak teraba membesar Submandibula : tidak teraba membesar Submentalis : tidak teraba membesar Supraclavicula : tidak teraba membesar Ketiak dan lipat paha tidak dilakukan pemeriksaan

Leher
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar Kaku kuduk : tidak ada Trachea : letak di tengah Tekanan v. jugularis: dalam batas normal

Jantung
Ins: pulsasi iktus kordis terlihat Pal: pulsasi iktus kordis teraba Per: batas jantung kanan di ICS V di garis parasternal dan batas jantung kiri di ICS VI garis midclavicula anterior sinistra Aus: S1S2 normal, murmur (-) , gallop (-)

Abdomen:
Ins : tampak datar, pusar tidak menonjol Pal: defence muscular (-), hepar, limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-) Per: timpani, nyeri ketok (-) Aus: bising usus (+) 3x/menit

Punggung Ekstremitas Genitalia

: nyeri ketok CVA -/-, ballotement -/: edema -/- , capiler reffil < 2 : tidak dilakukan pemeriksaan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

IV. DIAGNOSTIK HOLISTIK


Aspek personal : Keluhan utama : Pasien datang ke balai pengobatan puskesmas karena batuk-batuk sejak 3 hari yang lalu. Harapan Kekhawatiran : berharap dapat bisa kembali sehat. : pasien khawatir penyakitnya bertambah parah.

Aspek klinis: Tonsilitis.

Aspek risiko internal: Kurang mampunya pasien menahan keinginan untuk makan atau minum minuman yang dingin dan merokok. Kepercayaan pasien dan keluarga akan terapi obat-obat herbal. Alergi debu yang dimiliki pasien.

Aspek psikososial keluarga dan lingkungan: Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan tetangganya. Pasien juga rajin beribadah, pasien aktif bekerja, begitu pula dengan kedua adiknya untuk membiayai hidup sekeluarga. Pasien tinggal di daerah belakang rel kereta api yang padat dan kurang terjaga kebersihannya, ventilasi di rumah pasien kurang sehingga pergantian udara dan cahaya matahari kurang masuk ke dalam rumah.

Derajat fungsional: 1 (pasien tetap bisa beraktivitas seperti biasa).

RENCANA PENATALAKSANAAN
No. Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan 1. Aspek personal Evaluasi: keluhan, kekhawatiran, dan harapan pasien. Edukasi bahwa penyakit disebabkan karena pola hidup. Dijelaskan bagaimana penyakit ini bisa timbul kembali, pengobatan, dan pencegahannya. Pasien 1 hari Kekhawatiran pasien dapat berkurang. Pasien mengerti penyakitnya, pencegahan, dan pengobatannya.

2 .

Aspek klinis

Evaluasi Pemeriksaan tanda vital dan fisik umum

Pasien. Pasien

1 hari

Pasien melakakukan pemeriksaan yang

Edukasi :
Menjelaskan tentang tonsil, peradangan pada tonsil, komplikasi, dan penatalaksanaan selanjutnya terhadap infeksi tonsil. Menganjurkan pasien untuk melakukan

disarankan.

Pasien mau meminum obat secara teratur.

pemeriksaan penunjang : swab tenggorok.


Menganjurkan pasien untuk berolahraga secara teratur. Menganjurkan untuk menutup mulut dan hidung ketika batuk atau bersin, menggunakan masker. Menganjurkan untuk meningkatkan higienitas mulut. Memotivasi untuk mengubah gaya hidup sehat. Terapi : Eritromisin 500 mg tab 3x1 DMP 20 mg tab 3x1 Paracetamol 500 mg tab 3x1

No.

Kegiatan

Rencana intervensi

Sasaran

Waktu

Hasil yang

diharapkan
3. Aspek risiko Internal Kurang mampunya pasien untuk bisa menahan keinginan makan atau minum yang dingin dan merokok Alergi debu yang dimiliki pasien. Evaluasi : tentang pemahaman penyakit Edukasi : penyakit disebabkan karena pola hidup. Dijelaskan bagaimana penyakit ini bisa menular dan timbul kembali, pengobatan, dan pencegahannya. Edukasi mengenai kebiasaan merokok pasien : akibat merokok, penyakitpenyakit apa saja yang dapat timbul dari merokok, cara berhenti merokok. Pasien dan keluarga Seumur hidup Pasien bisa menghindari hal-hal untuk mencegah kekambuhan

No.

Kegiatan

Rencana intervensi

Sasaran

Waktu

Hasil yang

diharapkan
4. Aspek psikososial dan lingkungan Pasien memiliki hubungan yang baik dalam keluarga Pasien tinggal di daerah belakang rel kereta api yang padat dan kurang terjaga Evaluasi :memiliki hubungan baik dan harmonis dengan keluarga Edukasi untuk pasien : Pasien diminta untuk tetap menjaga hubungan baik antara keluarganya dan tetangganya dan keluarga dapat terus Pasien dan keluarg a 1 hari Keluarga pasien dapat ikut mengontrol proses pengobatan pasien dan dapat mengingkatkan pasien untuk mencegah kekambuhan penyakit pasien.

kebersihannya,
ventilasi di rumah pasien kurang sehingga pergantian udara dan cahaya

memberi motivasi
dan dukungan untuk meminum obat dan mengingatkan pasien untuk mencegah kekambuhan

matahari kurang
masuk ke dalam rumah.

penyakit pasien.
Pasien juga dianjurkan untuk menambah ventilasi dan jalan masuk cahaya ke dalam rumah.

Tanggal Kedatangan di Puskesmas 25-09-2012

Intervensi yang dilakukan, diagnostik Holistik, dan rencana selanjutnya Saat kedatangan pertama, dilakukan beberapa hal yaitu: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri pada pasien Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan alat yang akan dipergunakan Memastikan pasien telah mengerti tujuan dan prosedur pemeriksaan Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap Membuat diagnostik holistik pada pasien Menyusun penatalaksanaan terutama terhadap penyakit pasien lalu keluarga Mengevaluasi pemberian tatalaksana farmakologis

Intervensi yang diberikan : 1. Edukasi mengenai tonsil serta kelainan-kelinan yang dapat timbul (Etiologi, Faktor Resiko, Gejala klinis, pemeriksaan utama dan penunjang, penatalaksanaan, komplikasi, prognosis, pencegahan). Edukasi ini dapat dilakukan kepada pasien, keluarga, dan lingkungan (secara holistik). Menganjurkan pasien untuk berolahraga secara teratur, meningkatkan higienitas mulut dan mengubah pola hidup.

2.

3.
4. 5.

Memotivasi pasien untuk melakukan pemeriksaan secara rutin


Memotivasi untuk mengubah gaya hidup sehat Edukasi agar pasien kontrol secara rutin ke puskesmas.

Edukasi agar pasien menjalani pola diet sehat dan olahraga secara teratur. Rencana selanjutnya : 1. Menjalin hubungan yang baik dengan pasien 2. Memberitahukan pasien dan meminta ijin agar berkenan dilakukan kunjungan ke rumah

Diagnostik Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama Aspek personal : Keluhan utama : Pasien datang ke balai pengobatan puskesmas karena batuk-batuk sejak 3 hari yang lalu. Harapan : berharap dapat bisa kembali normal dan sehat sehingga bisa kembali bekerja seperti biasa.

Kekhawatiran
Aspek klinis: Tonsilitis. Aspek risiko internal:

: pasien khawatir penyakitnya bertambah parah.

Kurang mampunya pasien menahan keinginan untuk makan atau minum minuman yang dingin. Alergi debu yang dimiliki pasien.

Aspek psikososial keluarga dan lingkungan:


Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya dan tetangganya. Pasien juga rajin beribadah, pasien aktif bekerja, begitu pula dengan kedua adiknya untuk membiayai hidup sekeluarga. Pasien tinggal di daerah belakang rel kereta api yang padat dan kurang terjaga kebersihannya, ventilasi di rumah pasien kurang sehingga pergantian udara dan cahaya matahari kurang masuk ke dalam rumah.

Derajat fungsional: 1 (pasien tetap bisa beraktivitas seperti biasa).

Faktor Pendukung terselesainya masalah kesehatan pasien


- pasien mau mengubah pola hidup menjadi pola hidup sehat. - pasien mau meminum obat yang diberikan. - hubungan antar keluarga membantu untuk menngingatkan pasien untuk mencegah terjadinya kekambuhan. Faktor Penghambat terselesainya masalah pasien Kurang mampunya pasien untuk bisa menahan keinginan makan atau minum yang dingin dan merokok. Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya -pasien diminta meminum obat yang diberikan. -pasien diminta untuk mengubah pola hidupnya. -pasien dianjurkan untuk menjauhi penyebab alerginya.

-meminta keluarga agar tetap menyokong dan menjaga hubungan baik terhadap pasien