Anda di halaman 1dari 40

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

PEMBIMBING: Dr. Clara Magdalena DISUSUN OLEH : PANJI ARYO HANOVER BUDIANTO MELATI PRATIWI

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Pembina Kecamatan Duren Sawit No. rekam medis : 12/ 711 Pasien ke :1

DATA ADMINISTRASI
I. Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Suku IDENTITAS PASIEN : : : : : : Ny. Amriani Perempuan 21 tahun Jl.jalan swadaya rt 03 rw 05 no.17, Duren Sawit Islam Jawa SMA buruh pabrik Menikah 081298873275

Pendidikan terakhir : Pekerjaan Status perkawinan No telepon : : :

Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)

Alasan Kedatangan/ Keluhan Utama

Batuk berdahak 2 bulan

Keluhan Tambahan
Demam Keringat dingin Berat badan turun Sesak napas.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke puskesmas duren sawit dengan keluhan batuk batuk, batuk dirasakan sudah lebih dari 2 bulan, pasien mengatakan batuknya berdahak, berwarna hijau dan putih, tidak ada darah, batuk berdahak biasanya sebanyak setengah sendok makan, batuk dirasakan setiap saat terutama pagi hari dan dini hari.

Keluhan tidak bertambah ringan dengan obat atau istirahat. Keluhan pasien bertambah berat saat pasien beraktivitas lebih berat. untuk mengatasi keluhan pasien mengkonsumsi obat sirup amoxilin dan paracetamol

Aktivitas pasien sehari-hari menjadi terganggu.pasien juga mengeluh demam sudah dua bulan , pasien tidak mengukur tetapi demam tidak tinggi, demam dirasakan setiap hari, demam menurun jika diberi obat paracetamol, keluhan bertambah berat saat malam hari hingga pasien berkeringat malam

Lanjutan...
Aktifitas pasien jadi terganggu terutama saat tidur. Pasien mengeluh menjadi tambah kurus, dan napsu makan menurun. Keluhan pertama kali dirasakan delapan bulan lalu, pasien batuk berdahak tidak direstai demam diberi obat batuk warung keluhan hilang timbul, pasien tidak ke dokter sampai dua bulan sebelum keluhan sekarang.

Selain itu, pasien juga meNgeluh susah untuk bernapas dan dada kanan terasa lebih berat bila menarik napas..

Riwayat Penyakit Dahulu


Sebelumnya pasien sudah pernah mengalami keluhan batuk delapan bulan lalu, tidak dirawat hanya diberi obat batuk warung, keluhan berkurang tetapi tidak sembuh dalam waktu lama. Riwayat dirawat di rumah sakit disangkal, riwayat pernah di operasi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga


Dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan TB disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien tinggal bersama suami dan anak, pasien seorang buruh pabrik tapi sekarang sedang mengambil cuti, pasien tinggal di rumah kontrakan yang lumayan kecil dan memiliki ventilasi dan pencahayaan matahari yang sedikit. Hubungan pasien dengan tetangga baik tidak ada yang memiliki keluhan sama seperti pasien, hubungan pasien dengan teman tempat bekerja baik, ada teman yang mimiliki keluhan sama seperti pasien. Suami pasien setiap bulannya mendapat gaji sebesar Rp 2.800.000,00 dan biasanya cukup untuk membiayai kebutuhan sehari-hari

Riwayat Kebiasaan Pribadi


Kebiasaan pasien sehari-hari, pasien jarang berolahraga, waktu istirahat pasien kurang, pasien makan makanan rumah yang dimasak sendiri, pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

Data Anggota Keluarga


No. Nama Umur Status dalam keluarga 1. 2. Tedi Amriani 28 tahun 21 tahun Suami Pasien ( Istri ) Jenis kelamin L P Penjual tinta Tidak bekerja (Cuti) 3. Albet 9 bulan Anak P Pekerjaan

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital Kesadaran : compos mentis Keadaan Umum : tampak sakit ringan Tinggi Badan : 162 cm Berat Badan : 46 kg Indeks Massa Tubuh : 17,54 Status Gizi : kurang Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 120/80 mmHg Frekuensi Nadi : 80 kali/menit Frekuensi Nafas : 18 kali/menit Suhu : 37,0 C

Status Generalis
Aspek kejiwaan

Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir Kulit Warna Pertumbuhan rambut Jaringan parut Produksi keringat Lapisan lemak Pigmentasi : Kelembaban Turgor Ikterus Sianosis Edema

: : :

wajar dan tenang euthymik wajar,cepat

: sawo matang : merata : tidak ada jaringan parut : dalam batas normal : tipis tidak ada hipopigmentasi ataupun hiperpigmentasi : cukup : cukup : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Kepala Bentuk : normocephali Pertumbuhan rambut : rambut warna hitam dan sebagian sudah ada yang putih, pertumbuhan merata, tidak mudah dicabut, tipis Mata Exopthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada Diplopia : tidak ada Gerakan bola mata : baik, ke segala arah Lapangan penglihatan: luas, sama dengan pemeriksa Kelopak : hordeolum (-), ptosis (-) Pertumbuhan silia : merata Palbebra : tidak bengkak Konjungtiva : tidak anemis ataupun hiperemis Sklera : tidak ikterik Refleks pupil : +/+ ukuran 3mm/3mm Lensa : jernih

Telinga Liang telinga : lapang/lapang Serumen : +/+ Sekret : -/ Membran timpani : tidak dilakukan Hidung Bentuk : simetris, massa (-) Septum : deviasi (-) Sekret : -/ Konka : hipertrofi -/ Deformitas : tidak ada Perdarahan : tidak ada Mulut Bibir : merah muda, mukosa lembab Langit-langit : merah muda, tidak ada kelainan Gigi-geligi : gigi palsu (-) Faring : merah muda, arcus faring simetris Lidah : merah muda,gerak lidah baik,fasikulasi (-),stomatitis (-) Tonsil : T1/T1 tenang, tidak hiperemis Bau pernapasan : biasa Trismus : tidak ada

Kelenjar getah bening Pre aurikularis : Retroaurikularis : Regio colli anterior : Regio colli posterior : Submandibula : Submentalis : Supraclavicula : Leher Kelenjar tiroid : Kaku kuduk Trakea Tekanan vena jugularis

tidak teraba membesar tidak teraba membesar tidak teraba membesar tidak teraba membesar tidak teraba membesar tidak teraba membesar tidak teraba membesar
tidak teraba membesar, nodul (-) : (-) : letak ditengah : dalam batas normal

Paru
Depan
Ins : pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris Pal : vokal fremitus kanan = kiri Per : sonor kanan = kiri Aus : bunyi napas dasar vesikuler kanan = kiri, rhonki +/+, wheezing -/-

Belakang
Ins : pergerakan dinding dada belakang kanan dan kiri simetris Pal : vokal fremitus kanan = kiri Per : sonor kanan = kiri Aus : bunyi napas dasar vesikuler kanan = kiri, rhonki +/+, wheezing -/-

Jantung Ins: pulsasi iktus kordis tidak terlihat Pal: pulsasi iktus kordis tidak teraba Per: batas jantung kanan dan kiri dalam batas normal Aus: BJ I/II normal, murmur (-) , gallop (-)

Abdomen: Ins : tampak datar, pusar tidak menonjol Pal: defence muscular (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan abdomen (-) Per: timpani, nyeri ketok (-) Aus: bising usus (+) 5x/menit

Punggung : nyeri ketok CVA -/-, ballotement -/Ekstremitas : hangat, berkeringat, edema -/- , sianosis -/-, capilary reffil < 2

A. Genitalia

: tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak
Kanan Otot Tonus Massa Kekuatan Normotoni Eutrofi Ekstremitas atas : 5555 Ekstremitas bawah : 5555 Sendi Gerakan Aktif tidak terbatas Pasif tidak terbatas Aktif tidak terbatas Pasif tidak terbatas Normotoni Eutrofi Ekstremitas atas : 5555 Ekstremitas bawah : 5555 Kiri

Refleks fisiologis dan patologis : refleks fisiologis (+), refleks patologis Colok dubur : tidak dilakukan

Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan: Sputum BTA SPS - \ + \+ :

Rontgen thorax PA : Adanya gambaran konsolidasi homogen di apex paru kanan dan kiri

DIAGNOSTIK HOLISTIK

Aspek personal Keluhan utama: pasien datang ke puskesmas karena batuk berdahak 2 bulan Harapan: pasien Pasien pengen cepat sembuh biar bisa bekerja untuk membantu keluarga Kekhawatiran: pasien khawatir penyakitnya menular ke anak dan suami Aspek Klinis : TB Paru + dispepsia + gizi kurang Aspek risiko internal : Kurangnya pengetahuna pasien mengenai tuberkulosis. Aspek psikososial dan lingkungan : pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan tetangga, pasien bekerja tetapi sedang cuti. Derajat Fungsional : 2 ( pasien bisa beraktivitas namun sedikit keterbatasan)

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN


No . 1. Aspek personal Evaluasi: keluhan, kekhawatiran, dan harapan pasien. Pasien 1 hari Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Kekhawatiran pasien dapat berkurang. Pasien mengerti Edukasi bahwa penyakit disebabkan sebagian besar karena bakteri Mycobacterium tuberculosis yang ditularkan melalui droplet saat penderita batuk atau meludah, bukan merupakan penyakit kutukan dan bisa disembuhkan, pencegahan, pengobatan seperti pentingnya keteraturan minum obat dalam terapi TB dan akibat bila tidak teratur minum obat. penyakitnya, pencegahan komplikasi, pengobatan. dan pentingnya minum obat teratur

Aspek klinis

Evaluasi
Evaluasi

Pasien

1 hari

Pasien melakakukan pemeriksaan yang disarankan

Pemeriksaan tanda vital dan fisik umum Edukasi : Menjelaskan tentang tuberkulosis dan akibat yang timbul bila tidak melakukan pengobatan secara rutin. Menganjurkan pasien untuk melakukan rontgen dan cek sputum. Menganjurkan pasien untuk berolahraga secara teratur, selalu menjaga kebersihan rumah, menambah ventilasi rumah dan membiarkan cahaya matahari masuk ke rumah. Memotivasi pasien untuk melakukan pemeriksaan dan pengobatan secara rutin. Memotivasi untuk mengubah gaya hidup sehat

Terapi : TB PARU FDC Kategori I : BB 46 kg = 3 tablet 4FDC selama 56 hari dilanjutkan 3 tablegt 2FDC 3x seminggu selama 16 minggu. DYSPEPSIA Antasida 3x1 Pasien memakan makanan yang lembut, tidak berminyak, tidak pedas, makan sedikit-sedikit tapi sering. GIZI KURANG Diet TKTP Menjelaskan pada pasien bahwa gizi kurang bisa memperberat penyakit TB yang diderita dan gizi yang cukup dapat mempercepat kesembuhan.

3.

Aspek risiko Internal

Evaluasi : tentang pemahaman penyakit dan

Pasien dan keluarga

Setelah pengobat an lengkap (6-12

Pasien dapat minum obat dengan teratur

Kurangnya pemahaman penyakit dan kesadaran pentingnya minum obat teratur

pengobatannya

Edukasi : bahwa penyakit disebabkan sebagian besar karena bakteri Mycobacterium tuberculosis yang ditularkan melalui droplet saat penderita batuk atau meludah, bukan merupakan penyakit kutukan dan bisa disembuhkan, pencegahan, pengobatan seperti pentingnya keteraturan minum obat dalam terapi TB dan akibat bila tidak teratur minum obat.

bulan)

4.

Aspek psikososial

Evaluasi memiliki hubungan baik dan

Pasien dan keluarga

1 hari

Keluarga pasien dapat ikut mengontrol proses pengobatan pasien

Pasien memiliki hubungan yang baik dalam keluarga

harmonis dengan keluarga

Edukasi Pasien diminta untuk tetap menjaga hubungan baik antara keluarganya dan tetangganya dan keluarga dapat terus memberi motivasi dan dukungan untuk meminum obat secara teratur dan kontrol ke puskesmas.

Pasien tinggal di lingkungan yang padat, kurang bersih, dan memiliki ventilasi dan pencahayaan yang kurang di dalam rumahnya.

Memotivasi pasien untuk terus menjaga kebersihan lingkungannya. Memakai masker untuk mencegah penularan penyakit.

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

Tanggal Kedatangan di Puskesmas 24-09-2012

Intervensi yang dilakukan, diagnostik Holistik, dan rencana selanjutnya Saat kedatangan pertama, dilakukan beberapa hal yaitu: 1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri pada pasien 2. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan alat yang akan dipergunakan 3. Memastikan pasien telah mengerti tujuan dan prosedur pemeriksaan 4. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien 5. Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap 6. Membuat diagnostik holistik pada pasien 7. Menyusun penatalaksanaan terutama terhadap penyakit pasien lalu keluarga 8. Mengevaluasi pemberian tatalaksana farmakologis Intervensi yang diberikan : 1. Edukasi mengenai Tuberkulosis (Etiologi, Faktor Resiko, Gejala klinis, pemeriksaan utama dan penunjang, penatalaksanaan, komplikasi, prognosis, pencegahan). Edukasi ini dapat dilakukan kepada pasien, keluarga, dan lingkungan (secara holistik). 2. Menganjurkan pasien untuk melakukan pemeriksaa sputum dan thorax foto. 3. Menganjurkan pasien untuk berolahraga secara teratur 4. Memotivasi pasien untuk melakukan pemeriksaan secara rutin 5. Memotivasi untuk mengubah gaya hidup sehat 6. Edukasi agar pasien kontrol secara rutin ke puskesmas. Edukasi agar pasien menjalani pola diet sehat dan olahraga secara teratur.

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA


Diagnostik Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama Aspek personal : Keluhan utama : Pasien datang ke balai pengobatan puskesmas karena batuk berdahak 2 bulan. Harapan : berharap dapat bisa kembali normal dan sehat sehingga dapat kembali bekerja membantu keluarga. Kekhawatiran Aspek klinis: TB Paru + dispepsia + gizi kurang. Aspek risiko internal: Kurangnya pengetahuan pasien mengenai apa itu tuberkulosis. : pasien khawatir penyakitnya menular ke anak dan suami.

Aspek psikososial keluarga dan lingkungan: Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya dan tetangganya. Pasien juga sering sembayang, pasien tidak bekerja dan hanya membantu dirumah.

Derajat fungsional: 1 (pasien tetap bisa beraktivitas seperti biasa).

Faktor Pendukung terselesainya masalah kesehatan pasien - pasien mau mengkonsumsi obat secara teratur sampai enam bulan. - pasien mau secara rutin datang ke puskesmas untuk diperiksakan kesehatannya min. 2 minggu sekali - hubungan antar keluarga membantu

Faktor Penghambat terselesainya masalah pasien Tidak ada. Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya -pasien diminta rutin ke puskesmas untuk diperiksakan kesehatannya minimal 2 minggu sekali -tetap mendukung pasien untuk minum obat secara teratur -meminta keluarga agar tetap menyokong dan menjaga hubungan baik terhadap pasien

TERIMA KASIH