Tutor Dra. Cindy Herazo Estudiante de Posgrado Nivel I Programa De Medicina Interna
Diabetes = Hiperglicemia
Principal causa de ceguera adquirida en personas 20-74 aos Principal causa de EREF Esperanza de vida 3-4 aos 60% de pacientes con DM: Neuropatas 50% de todas las amputaciones no traumticas en EEUU RCV 2-6x en sujetes con DM
Melmed: Williams textbook of Endocrinology, 12th Edition. 2011.
Harrison: Principios de Medicina Interna - 17th Edition Melmed: Williams textbook of Endocrinology, 12th Edition. 2011.
Manifestaciones Oftalmolgicas
Retinopata Diabtica Mononeuropatas de III, IV, VI PC (4,5-6%)
>20a de Dx: DM1 y 60% DM2 DM2: Al tiempo del Dx (10-25%) Ceguera es ms comn 25x en personas con DM 90% de la prdida visual puede ser prevenida: Disminuir niveles de HbA1c
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Diabetes
Tipo 1
No
Tipo de Diabetes
Tipo 2 S
No
Embarazo?
No No No es necesario
Dx >5 aos?
S
Examen Ocular
Guas ALAD 2011 Melmed: Williams textbook of Endocrinology, 12th Edition. 2011.
Tonometra
Urgencias Oftalmolgicas
Prdida de la visin
Dolor agudo Escotomas
Guas ALAD 2011 Melmed: Williams textbook of Endocrinology, 12th Edition. 2011.
TFG
Estadios de Mogensen
BP
Nefropata Incipiente
Uremia
No hay Nefropata evidencia diabtica de dao renal 20-200ug/min 30-300mg/24h
Macroalbuminuria Microalbuminuria
Altamente sugestiva de Falla Predictor / Dao renal Incremento en Presin Capilar No hay datos de albuminuria Requiere terapia de reemplazo Renal establecido Glomerular renal Adelgazamiento Membrana y Hipertrofia Glomerular >300mg/24h (>200ug/minuto) Puederenal: ser reversible Basal / Expansin Mesangial Tubular Pacientes pueden ser Nuevos Marcadores en esta candidatos a transplante renal Anormalidades Hemodinmicas Crculo vicioso: TFG / BP fase intrarrenales Transplante Pncreas-Rin Fase Hiperfiltracin / o Pncreas-despus de-Rin Hiperperfusin
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Metas
-Tratar Hipertensin -Tratar edema - Corregir anemia - Buscar euglicemia -Reducir Hiperlipidemia
- Proteinuria, Depuracin de Creatinina - Retinopata (Cataratas) - Integridad Cardaca - Densidad sea - Perfusin Perifrica, Estabilidad Neurolgica -Factores Psicosociales
-Alcanzar peso seco: Diurticos -TA <130/80mmHg (IECA/ARA II BCC) -Hto >35%: EPO - HbA1c <7% - c-LDL <100mg/dl - Educar al paciente
Control de la Glicemia
Manejo del Dolor
Acetaminofen dosis bajas Tramadol 200mg/da Amitriptilina 10-150mg Carbamazepina 200-600mg / Gabapentina 6002400mg Flufenazina 1-3mg Diazepam 2-5mg 1-3veces/da cido Alfa Lipoico 600-1200mg Tpicos: Capsaicina*
Guas ALAD 2011
Dislipidemia en Diabetes
Hipertrigliceridemia + cHDL bajo + cLDL rango normal
DM sin enfermedad coronaria: Estatinas, cuando cLDL >130mg/dl TGs >150mg/dl: CETV TGs 400mg/dl: Fibratos /Niacina accin prolongada*
OJO: Estatinas + Fibratos (Gemfibrozil) Guas ALAD 2011
HTA
Iniciar manejo >130/80mmHg 50% DM: HTA Contribuye a dao microvascular JNC VII: <130/85mmHg Betabloqueadores: Peor control glucmico: No Carvedilol CETV: No alcohol, restriccin sal
Guas ALAD 2011
Neuropata Ocurre en DM1 y DM2 Diabtica DM larga Sexo Bajo Estrato Edad Avanzada 5-10% han tenido/tienen lceras en los pies duracin Masculino SE 1% ha sido sometido a amputaciones Callos, Pobre deformidad educacin
La causa ms Enfermedad comn de amputacin no Otras Fs en EEUU Pobre control Vascular traumtica complicaciones
PsicosocialesPerifrica glucmico 15x ms frecuente en DM de MD
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lceras/ Alcoholismo, Calzado ATC de precedidas por lceras 80% estn del pie Amputaciones Tabaquismo lceras/Cx inadecuado Previas de Pie
Habilidad para percibir presin de monofilamento Estado la piel: Color, delgadez, Seca, Grietas 10-g +de >1: Sudoracin Vibracin con Diapasn 128-Hz Infecciones Sentir un alfiler Ulceraciones Reflejos aquilianos Callos Umbral de percepcin vibratoria
Deformidad (pies en garra, cabezas metatarsianas prominentes) Pulsos pedios Desgaste muscular Calzado Apropiado
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Sistema de depara Heridas de Universidad Texas Sistema deClasificacin Clasificacin el Pie Diabtico - de Wagner International Consensus on Diabetic Foot
Grado 0
Grado
Caractersticas de la lesin
Grado 2
Grado 3
A LesinI Pre / No Infectada Postlcera; no hay lesin de II Infeccin leve continuidad B + Infeccin III
Moderada C Infeccin + Isquemia
lcera Herida que Profunda: penetra a Lesin involucrando Tendn piel o TCS calor loca, o con >2: hueso o eritema >0,4-2cm perilesional, dolor local, edema cpsula articulacin loca, secrecin de pus Eritema >2cm con elementos citados o infeccin que + Infeccin + Infeccin + Infeccin
involucra estructuras ms profundas (Fascia, + Isquemia + Isquemia artritis)+ Isquemia absceso profundo, osteomielitis, Cualquier infeccin del pie con presencia signos + + Infeccin + + Infeccin + + de Infeccin de SIRS Isquemia Isquemia Isquemia
Clin Infect Dis 2004;39:385-910 Melmed: Williams textbook of Endocrinology, 12th Edition. 2011.
Wagner 3, 3d Wagner 1,UT 2 3b, UT 1a,cuenta 1b, 2a, 2b Puntos a tener en infecciones moderadas-severas 50% Aliviar la presin para manejo Rx Pie de RMN Signos Infeccin?: Reclasificar + Amox/Clav
Flujo arterial adecuado lceras neuroisqumicas Gangrena Tratar adecuadamente la Wagner 4, 1, 5 2 UT 1c, 1d infeccin No ATBs celulitis, No secreciones: Dejar autoamputar Hospitalizar, Evaluar flujo ATBs, arterial Controlar glicemia, Cx Aliviar la presin
Clin Infect Dis 2004;39:385-910 Guas ALAD 2011 Melmed: Williams textbook of Endocrinology, 12th Edition. 2011.
Prevencin
Referir a Especialista Buen Control de la Glicemia
Albert Camus