APARATO GENITAL FEMENINO

CTEDRA DE IMAGENOLOGA ROBERTO AGUILAR HEG

APARATO FEMENINO

Est formado por: Los rganos genitales internos (ovarios, trompas de Falopio tero ,vagina),

Los rganos genitales externos (vulva, cltoris e himen),

RELACIONES OVARIOS
CARA EXTERNA
Nulparas alargado verticalmente Peritoneo pared lateral de la cavidad plvica

Fosita ovrica 3.5 cm altura 2 cm anchura 1 cm de espesor Multparas eje mayor oblicuo Cara inferoexterna Depresin de la pared plvica

Situacin Forma-Aspecto Dimensiones Consistencia - Color

Fosita Claudius

RELACIONES
Cubierta pabelln de trompa uterina Mesovario

Cara interna

Borde anterior

Borde Posterior

Nulpara: limite posterior fosita ovrica Vasos hipogstricos , urter

Extremo superior

Debajo vasos iliacos externos

Extremo inferior

Insercin ligamento uteroovarico

VASCULARIZACION
ARTERIA OVARICA Y UTERINA VENAS OVARICAS Y UTERINAS NERVIOS: PLEXO INTERMESENTERICO (PLEXO OVARICO) ACOMPAA ARTERIA OVARICA
ARTERIA OVARICA

VENA OVARICA

ARTERIA UTERINA

PLEXO OVARIO

TROMPAS DE FALOPIO (UTERINAS U OVIDUCTOS)

10-14 cm de longitud

Dimetro exterior 3 mm
Extremo externo 7-8 mm

DIVISION

7-8 cm longitud 7-8 mm dimetro

1cm
3-4 cm longitud 3-4 mm dimetro Superficie axial

Superficie perifrica

VASCULARIZACION
ARTERIAS: Arco arterial (mesosalpinx) arteria tubarica externa rama de la ovrica y arteria tubarica interna rama de la uterina. VENAS: Vacan en las venas ovricas y uterina. LINFATICOS: Unen colectores del ovario (vasos ovricos) terminan ganglios lateroarticos. NERVIOS: Plexo intermesenterico (plexo arteria ovrica), plexo hipogastrio, (plexo arteria uterina)

UTERO

Situacin Forma Dimensiones Consistencia

NULIPARA: 6.5 cm longitud (3.5 cm cuerpo,2.5 cm cuello,1.5 cm istmo) anchura 4 cm cuerpo, 3.5 cuello espesor 2 cm MULTIPARA: 7-8 cm longitud ( 5 a 5.5 cm cuerpo 2 a 2.5 cm cuello anchura base cuerpo 5 cm, 3 cm parte media del cuello , espesor 3 cm

PARED UTERINA
Formada por: PERIMETRIO o membrana serosa externa MIOMETRIO de fibra muscular lisa puede estirarse enormemente durante el embarazo para aportar proteccin al feto y un mecanismo para su expulsin en el momento del parto ENDOMETRIO mucosa epitelial ricamente vascularizada proporciona el medio adecuado para el desarrollo del feto

MEDIOS DE FIJACION
LIGAMENTOS:
Lig. tero sacro : de cara posterior del tero al sacro Lig. Redondo: de cuernos uterinos a labios mayores pasando por el conducto inguinal Lig ancho : hoja peritoneal que recubre al tero y en sus laterales llega a la pared pelviana .

VASCULARIZACION
ARTERIAS: Arteria Uterina
VENAS: Venas se vacan plexos uterinos

NERVIOS : Plexo uterino ( borde anterior plexo hipogstrico)

 Situacin Direccin
Dimensiones

VAGINA

8 cm longitud Pared anterior 7 cm longitud Pared posterior 11 cm

Atraviesa suelo plvico Abre vestbulo entre labios menores Porcin intravaginal cuello uterino ( fondo de saco vaginal) Constituidos fondo de saco posterior profunda, anterior ,laterales Pared posterior de la vagina larga 11 cm

Pared anterior 7 cm

ESTRUCTURA DE LA VAGINA

EPITELIO ESCAMOSO ESTRATIFICADO LA MUCOSA ES GRUESA Y PRESENTA RUGOSIDADES LLAMADAS CRESTAS O ARRUGAS VAGINALES

CRESTAS TIENDEN A DESAPARECER EN MUJERES DE EDAD AVANZADA Y CON HIJOS

MUSCULAR

FIBRAS EN SENTIDO LONGITUDINAL

CAPA SEROSA CUBRE LA PARTE SUPERIOR DE LA PARED POSTERIOR DE LA VAGINA

VASCULARIZACION
ARTERIAS: Ramas vaginales uterina - cervicovaginal Parte media del conducto vaginal ( arteria vaginal) Hemorroidal media

VENAS: Plexo vaginal ( venas vaginales) vacan ganglios iliacos internos

NERVIOS: Plexo hipogstrico

APARATO GENITAL EXTERNO VULVA

Formada por

VESTBULO

GLNDULAS DE BARTOLINO

LABIOS

MAYORES

MENORES

VESTIBULO

VESTBULO parte anterior

MEATO URINARIO

parte posterior

ORIFICIO VAGINAL

a ambos lados
GLNDULAS DE BARTOLINO 10-15 mm longitud,8 mm altura 5 mm espesor Cuya secrecin sirve para lubricar y facilitar la cpula

LABIOS
posicin LABIOS MENORES son engloban por delante posicin LABIOS MAYORES interna repliegues cutneos
- rgano erctil

pequeo tamao
borde inferior de la snfisis del pubis produccin del placer

3cm longitud 1-1.5 cm altura espesor 0.5 cm

CLTORIS
10 12 cm

externa superpuestos piel y vello

recubiertos
funcin

8cm longitud 1.5 cm altura

proteger los orificios del vestbulo

VASCULARIZACION
ARTERIAS ARTERIA VULVA
Arteria pudenda externa Rama femoral Monte de Venus, parte anterior labios mayores-menores
Ramificaciones terminales arteria funicular

Arteria pudenda interna Rama hipogstrica Parte posterior labios mayoresmenores Arteria perineal superficial Rama pudenda interna Arteria cavernosasdorsales
Ramas de la arteria vulvar-perineal superficial

CLITORIS
GLANDULA DE BARTHOLINO

VASCULARIZACION - INERVACION
VENAS - NERVIOS Venas monte de Venus Labios mayores-menores Nervios monte de Venus Parte anterior labios mayores Parte posterior labios mayores
Venas pudendas externas Venas perineales superficiales Venas pudenda interna

Nervios abdominogenitales y genitocrural

Ramo perineal externo, Ramo superficial del nervio perineal

LABIOS MENORES

Nervio perineal

MALFORMACIONES DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENNINO

-Se deben a una alteracin en la embriognesis

-Los conductos de Mller son dos derivados mesodrmicos; crecen en sentido medial y caudal originando las trompas de Falopio (en su porcin superior) y el tero y los dos tercios superiores de la vagina (en su porcin inferior)

TIPO I HIPOPLASIA/AGENESIA
Frecuencia: 5-10% Agrupa diferentes grados de alteracin en el desarrollo de los conductos paramesonfricos antes de su fusin. La manifestacin ms comn es el llamado Sndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser que consiste en una agenesia vaginal completa asociada a agenesia uterina en el 90% de los casos y a tero rudimentario en el 10% restante.

El potencial reproductivo es nulo en el caso de la agenesia uterina y escaso o nulo en los casos de hipoplasia, dependiendo de la presencia de endometrio funcional.

SOCIEDAD AMERICANA DE MEDICINA REPRODUCTIVA

Grupo I Ia: agenesia vaginal Ib: agenesia cervical Ic: agenesia del fondo Id: agenesia de trompas de Falopio Ie: mixto

La HISTEROSALPINGOGRAFIA (HSG) no tiene ningn papel en la evaluacin de la agenesia/ hipoplasia Mlleriana.

La ECOGRAFA (ECO) suele ser la primera prueba a realizar ante la sospecha clnica (amenorrea primaria) de agenesia/hipoplasia. No obstante, estas anomalas suelen requerir de una RESONANCIA MAGNTICA (RM) para una mejor caracterizacin:
En la agenesia primaria no se identifica el tero En la hipoplasia se identifica una cavidad endometrial de pequeo tamao con un miometrio reducido

Agenesia de vagina tero rudimentario

TIPO II UNICORNE
Frecuencia: 20% Es el desarrollo incompleto de uno de los conductos mllerianos mientras el otro se forma normalmente. Existe una predominancia embriolgica derecha de causa desconocida. En un 65% existe un cuerno uterino rudimentario, que a su vez puede ser cavitado o no cavitado y comunicante o no comunicante Es la anomala uterina que asocia ms malformaciones renales (40% de los casos), siendo la ms frecuente la agenesia renal, tpicamente ipsilateral al cuerno rudimentario.
Aborto espontneo (50%), parto prematuro (15%), supervivencia fetal (40%), retraso en el crecimiento intrauterino.

 Grupo II IIa: tero unicorne con rudimento comunicado y endometrio funcional. IIb: tero unicorne con rudimento no comunicado y endometrio funcional. IIc: tero unicorne con rudimento sin endometrio funcional. IId: tero unicorne.

DIAGNSTICO
HSG:

TIPO II

Muestra una cavidad endometrial de morfologa fusiforme generalmente desplazada a la derecha de la lnea media que drena a una trompa de Falopio solitaria. En ocasiones puede visualizarse el llenado de un pequeo cuerno rudimentario (cavitado y comunicante). No permite detectar la existencia de cuernos no cavitados ni cuernos cavitados no comunicante. El diagnstico definitivo deber complementarse con RM para caracterizar el cuerno rudimentario.

HSG que muestra tero unicorne.

RM Secuencia Coronal T2 que muestra un tero unicorne con un cuerno rudimentario no cavitado derecho (no alta seal de endometrio) (AJR:189,September 2007).

TIPO III DIDELFO

Frecuencia: 5%. Fallo casi completo de la fusin de los conductos Mllerianos: cada conducto desarrolla su propio hemitero y su crvix. Como resultado, existen

dos cavidades uterinas y dos crvix sin comunicacin entre ellos.

En un 75% asocia un septo longitudinal vaginal que en ocasiones puede complicarse con un septo transversal obstruyendo una hemivagina y manifestndose clnicamente como un hematocolpos. Es la segunda anomala uterina con mejor pronstico despus del tero arcuato.

Abortos espontneos (45%), parto prematuro (38%), supervivencia fetal (55%).

DIAGNSTICO HSG:
fusiformes sin evidencia de comunicacin entre ellas.

TIPO III

Muestra dos canales endocervicales que se abren a dos cavidades endometriales

En el caso que exista un septo transverso obstructivo, la HSG puede llevarnos a error: se identifica slo un ovillo cervical con lo que se repleciona nicamente una cavidad simulando un tero unicorne.

En estos casos la MR o la US tridimensional permitirn el diagnstico.

HSG que muestra dos cavidades endometriales sin comunicacin entre ellas, cada una con su propio crvix

RM corte axial potenciado en T2 que muestra dos teros separados (flechas blancas) y dos crvix (flechas negras). Cabezas de flecha blancas
= ov

TIPO IV BICORNE
Frecuencia: 10%.
Fallo en la fusin de los conductos mllerianos a nivel del fundus uterino, que puede ser completa (hasta el ovillo cervical interno = bicorne bicollis) o parcial (siendo la longitud del septo variable). Como resultado, existen dos cavidades simtricas fusionadas caudalmente con comunicacin entre ellas generalmente a nivel del istmo uterino.

El tero bicorne bicollis asocia una duplicidad cervical, pero a diferencia del tero didelfo siempre existe algn grado de comunicacin entre los dos cuernos.

Abortos espontneos (30%), parto prematuro (20%), supervivencia fetal (60%).

**Estos porcentajes son mayores en el caso de tero bicorne completo que en el parcial**

Por lo general, las pacientes con tero bicorne pueden tener dificultades en la concepcin. Es el tipo que ms frecuentemente asocia incompetencia cervical ( hasta en un 38%).

DIAGNSTICO
HSG:

TIPO IV

Muestra dos cavidades uterinas con un ngulo de separacin entre ellas que suele ser mayor o igual a 105.
Sin embargo la apariencia del tero bicorne en la HSG puede ser indistinguible de la del tero septado, por lo que generalmente la RM ser necesaria para diferenciar entre ambas entidades.

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

(Fig. 1) que muestra dos RM cuernos con secuencia Fast spin-echo nos con un ngulo de separacin potenciada en T2 en plano coronal e ellos > de 105 (flecha blanca), oblicua (Fig. 2) y plano transversal

TIPO V SEPTADO
Frecuencia: anomala de los conductos mllerianos ms frecuente (55%)
Consiste en un fallo total o parcial de la reabsorcin del septo terovaginal despus de la fusin de los dos conductos paramesonfricos. El septo, localizado en la lnea media, se considera: Septo completo: cuando se extiende al ovillo cervical externo (en un 25% se extiende a la porcin vaginal superior). Septo parcial: puede tener una longitud muy variable, y extenderse hacia el canal endocervical pero siempre proximal al ovillo cervical externo. La longitud del septo no parece estar relacionada con el pronstico obsttrico, en cambio, la naturaleza del mismo s:
El tejido conectivo y el endometrio son deficitarios con lo que la decidualizacin puede resultar pobre dificultando la implantacin. La existencia del tejido miometrial conlleva un aumento de la contractibilidad

Se trata de la anomala con una tasa ms alta de abortos espontneos (65%), partos prematuros (20%), y menor supervivencia fetal (30%).

DIAGNSTICO
HSG:
Muestra dos cavidades uterinas con un ngulo de separacin entre ellas que suele ser inferior a 75.

TIPO V

La HSG puede valorar la extensin y tamao del septo pero, como ya se ha comentado anteriormente, la apariencia puede ser muy parecida a la del tero bicorne, por lo que se requiere RM para diferenciar ambas entidades. Esta distincin es imprescindible ya que su tratamiento difiere radicalmente. En el caso del tero bicorne el tratamiento suele ser conservador y en el caso del tero septado, quirrgico (metroplastia histeroscpica).

HSG que muestra un ngulo < 75 entre ambos cuernos uterinos, sugestivo de tero septado.

RM con secuencia potenciada en T2 en plano coronal, muestra un tero septado completo que se extiende hasta el crvix. Contorno uterino externo normal (flechas negras) (Radiographics 1993;13:293-310)

RM con secuencia potenciada en T2 en plano coronal, Muestra un tero con un septo parcial (tejido miometrial normal). El contorno externo es liso (flecha). (Radiographics 1993;13:293-310)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En la HSG:
Un ngulo de <75 entre ambas cavidades uterinas sugiere tero septado Un ngulo de >105 entre ambas cavidades uterinas sugiere tero bicorne.

TIPO V

Existe muchos grados de superposicin entre los tipos de malformacin. Adems la presencia de leiomiomas o adenomatosis en el septo puede distorsionar y aumentar la divergencia entre ambos cuernos uterinos.

HSG que muestra tero septado vs. bicorne. (a) ngulo agudo de divergencia entre ambos cuernos uterinos, ms sugestivo de tero septado (flecha curva). (b, c) ngulo indeterminado y divergente que puede indicar tanto tero septado (flecha larga) (b) cmo tero bicorne (flecha corta) (c). El diagnstico final se bas en la RM. (no mostrado). ( Radiology 2004; 233: 19-34)

La HSG como nica prueba diagnstica, puede diferenciar ambas entidades solamente en un 55% de los casos, requiriendo siempre de otras tcnicas de imagen (US, RM) para llegar al diagnstico.

RM (100% accuracy):

TIPO V

La clave diagnstica es la configuracin del contorno externo del fundus uterino, que vara de un tipo a otro dado su diferente origen embriolgico.

terno bicorne Indentacin fundus uterino > o = a 1 cm. tero septado Contorno uterino plano, convexo o levemente cncavo (indentacin fndica < 1 cm ).

La presencia de tejido miometrial entre las dos cavidades uterinas no permite diferenciar ambas entidades, ya que como se ha descrito anteriomente, el septo del tero septado contiene miometrio (a excepcin de la porcin inferior del tipo completo, que est compuesta por tejido fibroso).

ECOGRAFIA (accuracy 90%):

TIPO V

La ecografa (eco) es capaz de diferenciar entre ambas entidades si se consigue una vista ortogonal verdadera a travs del eje longitudinal (ptimo en eco tridimensional). En este plano, se cruza una lnea que pase por los pex de las cavidades endometriales, as: S la indentacin fndica est por debajo o < de 5mm por encima de la lnea interapical, el tero es bicorne S la indentacin fndica est a > o = de 5 mm por encima de la lnea interapical, el tero es septado.

Criterio de clasificacin para diferenciacin entre tero septado y bicorne por ecografa. A, Cuando el pex (3) del contorno uterino externo se sita por debajo de la lnea recta entre ambos pex de las cavidades endometriales (1 y 2) B, 5mm por encima (flecha), el tero es bicorne. C. Cuando el pex (3) se sita a ms de 5 mm por encima (flecha) de la lnea descrita, el tero es septado.

TIPO VI TERO ARCUATO

Reabsorcin casi completa del septo terovaginal. La morfologa uterina resultante es prcticamente normal, por lo que no queda claro si se trata de una verdadera anomala o de una variante de la normalidad.

Clnicamente tiene un escasa o nula repercusin en la reproduccin.

nicamente en pacientes seleccionadas con abortos espontneos de repeticin y miometrio fndico prominente, una vez excluidos todos los factores extrauterinos causantes de infertilidad, se puede considerar la correccin histeroscpica.

DIAGNSTICO
HSG

TIPO V

Muestra un canal uterino nico con una indentacin fndica en silla de montar.

Utero septado vs. Arcuato. La radiograrfa muestra una depresin del fundus uterino, un hallazgo que puede representar un septo parcial o una deformidad arcuata. (RadioGraphics 2006; 26: 419-431).

Se ha propuesto que cuando la relacin (calculada en la HSG) entre la altura de la indentacin (H) y la distancia (L) entre los pexs laterales de los cuernos es <10%, no se esperan repercusiones en la reproduccin . Sin embargo, no existe una medida establecida de la profundidad de la indentacin para diferenciar entre tero arcuato y septo ancho.

Diagrama del ratio del tero arcuato.

TIPO VII ANOMALAS ASOCIADAS A LA EXPOSICIN IN UTERO DE DIETILESTILBESTROL(DES)

El DES es un estrgeno sinttico utilizado entre 1940 y 1970, como tratamiento para abortos espontneos.

En los fetos expuestos se han descrito anomalas estructurales de cuerpo uterino, trompas, crvix y vagina. stas afectan al potencial reproductor, presentando un mayor riesgo de aborto espontneo, embarazo ectpico, parto prematuro y mortalidad perinatal. El 69% de las mujeres expuestas a DES presentan anomalas uterinas detectadas por HSG. La anomala ms frecuente asociada es la cavidad endometrial con morfologa en T, vista en el 31% de las mujeres expuestas (la cavidad endometrial opacificada aparece de pequeo tamao, con un segmento uterino superior acortado). Otras anomalas incluyen un tero hipoplsico pequeo, sinequias, etc A diferencia de la HSG y la RM, la ecografa suele tener ms problemas para caracterizar las sinequias y la configuracin uterina en T.

HSG que muestra la configuracin en T de la cavidad endometrial (flecha blanca) en paciente con exposicin in utero a DES Radiology 2004; 233:

TIPO VII

19-34;
RM con secuencia potenciada en T2 fase spin eco en plano coronal, que muestra configuracin uterina en T, bandas de constriccin (flechas largas) y estrechamiento de la cavidad (flechas cortas). (Radiology 2004; 233: 19-34)

ALTERACIONES EN LOS OVARIOS

La patologa congnita ovrica es poco frecuente en comparacin con la de las gnadas masculinas. La agenesia de ovario es una rara afeccin que suele ir asociada a la agenesia renal, acompaada a veces de agenesia de la trompa y del ligamento ancho. Normalmente la mujer con un solo ovario es frtil y genotpicamente normal. La agenesia bilateral de ovarios es muy rara

Se observa dos imgenes casi simtricas hioecoicas, de forma ovoidea, homognea en su mayor parte correspondient e a ambos ovarios de tamao dentro de parmetros normales.

Alteraciones benignas y malignas del miometrio

Miomas uterinos:
Fibromas uterinos Miomatosis uterina Leiomiomatosis Un mioma es un tumor benigno compuesto fundamentalmente de fibras musculares lisas.

Los Miomas son los tumores ms frecuentes del aparato genital femenino Edad entre 35 y 54 aos (90% de los casos) Mayor prevalencia en la raza negra (50%) 20- 25% en la raza blanca Mayora son mltiples

ETIOLOGIA Se desconoce Estrgenos y progestgenos aumentan el tamao de los miomas Involucin en la menopausia Factores protectores
multiparidad y fumado

Miomas en mujeres con anticonceptivos orales no aumentan de tamao LOCALIZACION Miomas subserosos
40% Situados bajo el peritoneo visceral uterino Alcanzan gran tamao siendo poco sintomticos. Puede ser pediculado Si se implanta en un rgano extragenital: mioma parsito

Localizacin
Miomas intramurales
Son los ms frecuentes (55%) Proliferan en la porcin central del endometrio. Al aumentar de tamao se convierten en subserosos o submucosos

Miomas submucosos
5-10% Protuyen hacia la cavidad uterina Los ms sintomticos Pueden ser pediculados y prolapsarse a travs del orificio cervical (mioma parido)

Cambios degenerativos
Degeneracin hialina
Es la ms frecuente (65%). Se sustituye el tejido miomatoso por material hialino acelular. Ocurre con ms frecuencia en los miomas subserosos.

Degeneracin qustica
Representa el 4%. El tejido hialino se licua y forma cavidades qusticas.

Degeneracin por calcificacin

Vara entre el 4-10%. Es ms comn en mujeres menopusicas, al igual que la atrofia miomatosa.

Cambios degenerativos
Degeneracin roja
Degeneracin por necrosis que ocurre cuando el mioma crece mucho en poco tiempo, producindose un infarto muscular agudo que provoca dolor e irritacin peritoneal. Es la degeneracin ms frecuente durante el embarazo.

Degeneracin maligna o sarcomatosa

Poco frecuente (0.5%) En miomas de crecimiento rpido Pacientes post menopausicas

Clnica
Pueden producir o no sntomas Depende de la localizacin y el tamao Mayora son asintomticos (50-80%) Hallazgo incidental durante revisin ginecolgica de rutina Hemorragias uterinas:
Sntoma ms frecuente En su mayora debido a miomas submucosos Las ms frecuentes son las menorragias (sangrado uterino intermenstrual)

Clnica
Dolor:
Resultado de torsin de un mioma pediculado Dilatacin cervical debida a la salida de un mioma a travs de segmento inferior cervical (mioma parido) Degeneracin del mioma Compresin nerviosa
Sntomas urinarios Estreimiento
compresin vesical compresin intestinal

Sntomas de compresin:

Aumento del volumen abdominal Anemia

Es frecuente la anemia hipocrmica secundaria a hipermenorreas Puede existir poliglobulia, as como trombocitosis.

Embarazo
Infertilidad
El mioma puede impedir la fecundacin o la implantacin. Riesgo de aborto aumentado 20% de los miomas crecen durante el embarazo y regresan tras el parto

Crecimiento

Necrosis es ms frecuente, especialmente la degeneracin roja. Parto:

Aumenta incidencia de parto a pretrmino Anomalas de presentacin Dolor Distosias dinmicas Retencin de la placenta

Una mujer que se le haya realizado una miomectoma tiene riesgo de placenta previa o rotura uterina.

Diagnstico
Historia clnica y examen fsico
Tacto abdominal Tacto vaginal Determinar tamao, forma y consistencia Se palpan mejor los miomas subserosos

Ecografa
Mtodo ms til, se observa tamao, localizacin y algunas complicaciones.

Histeroscopia
Diagnstico y tratamiento de los miomas submucosos

Tratamiento
Depende de la sintomatologa, el tamao y la edad de la paciente. Conducta expectante Tratamiento quirrgico
La ciruga se realizara en mujeres con miomas de gran tamao y/o sintomticos. Miomectoma
pacientes jvenes con deseos de descendencia

Histerectoma
Si ya no quiere tener ms hijos

Tratamiento
Embolizacin
Alternativa a miomas muy sintomticos, muy vascularizados no pediculados miomas recidivante ya sometidos a ciruga

Tratamiento mdico:
Los anlogos de GnRH
Antes de la ciruga Disminuyen el volumen y la vascularidad Inconveniente: efecto es temporal, ya que no producen muerte celular sino desensibilizan los receptores hipofisarios por lo que no se secreta FSH Y LH Disminuyen la sintomatologa y facilitan la ciruga

Ej: Leuprolide

Adenomiosis
Presencia de glndulas y estroma endometrial dentro del miometrio. Por lo general es en el fondo uterino. Crecimiento de 10 a 12 cm de dimetro Consistencia del tero irregular y vascularizacin aumentada. Sntomas y signos
Hipermenorrea 50% Dismenorrea 30%

Diagnstico
Histerografa de contraste RM

Tratamiento
Histerectoma Quimioterapia

LEIOMIOSARCOMAS
Constituyen un tercio de los sarcomas uterinos Edad media de presentacin 40-55a, la mayora en mujeres premenopusicas Surgen de novo de la musculatura uterina, o bien tras una degeneracin sarcomatosa de un leiomioma preexistente (0.1%-0.8%)

Hallazgos radiolgicos
Se presentan agrandamiento uterino irregular o de contornos polilobulados con zonas centrales de baja atenuacin por hemorragia y necrosis. Pueden presentar focos de calcificacin

Suele infiltrar vasos y linfticos y extenderse a estructuras plvicas vecinas

LESIONES MALIGNAS DE OVARIO

Tumores malignos del ovario: a ) Qusticos:

- Cistoadenocarcinoma seroso. - Cistoadenocarcinoma mucinoso. - Carcinoma epidermoide de origen dermoide.

Tumores con potencial endocrino (poco maligno): a) Funcionales:

- Disgerminoma - Granulosa-teca

b ) Slidos:
- Adenocarcinoma. - Carcinoma endometrioide. - Mesonefroma.

Otras lesiones malignas (raras): a)Teratoma

b) Tumores de restos suprarrenales (generalmente virilizante): c)Adenoma de clulas del hilio (virilizante).

CISTOADENOMA SEROSO.
(40 % de los tumores malignos), debido a su excrecencia en la pared externa o interna del quiste. forma semislida o semilquida en que aparecen las vegetaciones en su interior, toman un aspecto complejo

CISTOADENOMA MUCINOSO
Alcanza un mayor tamao y generalmente, es multilobulado. Su contenido es mucoide. Se comporta como maligna, muestran gruesos tabiques, paredes engrosadas y masas papilares mltiples en su interior Eco: Qustica unilocular, con un contenido lquido finamente ecognico; Multilocular,aspecto de panal de abejas Anrquica, de aspecto mixto, con tabiques numerosos, entremezclados con reas gelatinosas y hemorrgicas, parecidos a una lesin slida.

DISGERMINOMAS
Ecogrficamente se ven como masas slidas predominantemente ecognicas. Puede presentar pequeas calcificaciones dispersas. TC o RM consiste en una masa slida multilobulada con septos fibrovasculares prominentes. Tambin pueden verse reas de necrosis o hemorragia.

Disgerminoma del ovario derecho en una nia de 12 aos. (a) Ecografa muestra una masa anexial slida de gran tamao con pequeas calcificaciones dispersas. (b) Imagen sagital potenciada en T2 muestra una masa lobulada de alta intensidad de seal con septos internos

ADENOCARCINOMAS ENDOMETRIOIDES
Se presentan en forma de quiste simple (ms frecuente) y se muestra como un quiste ovrico de tamao variable, generalmente pequeo, delimitado por una cpsula gruesa y su contenido es ecognico y homogneo, unilateral o bilateral. La otra forma es de una masa compleja debido a hemorragias intraqusticas sucesivas, lo que le da un patrn anrquico, difcil de diferenciar de tumores mixtos y slidos.

TUMORES DE BRENNER MALIGNOS

Son tumores de rara presentacin El tumor infiltra y destruye los tejidos.

TERATOMAS INMADUROS
Ecogrficamente, una masa slida, aunque tambin pueden verse estructuras qusticas. Las calcificaciones son frecuentes. pueden identificarse en una Rx simple de abdomen o por ultrasonografa. TC o RM, una masa compleja de gran tamao con componentes qusticos y slidos, siendo estos ltimos los predominantes, junto con pequeos focos de grasa y calcificaciones dispersas.

TERATOMA INMADURO DEL OVARIO DERECHO EN UNA CHICA DE 14 AOS (A) ECOGRAFA : GRAN MASA SLIDA PLVICA CON ESTRUCTURAS QUSTICAS Y CALCIFICACIONES. B) TC CON CONTRASTE INTRAVENOSO MUESTRA UNA VOLUMINOSA MASA SLIDA QUE CONTIENE REAS QUSTICAS, CALCIFICACIONES DISPERSAS Y PEQUEOS FOCOS DE GRASA

TUMOR DEL SENO ENDODERMICO

ECO : masa heterognea de gran tamao con componentes slidos y qusticos

 Masa slida bien definida con quistes intratumorales. RM, la baja intensidad de seal en las imgenes potenciadas en T2 depende de la cantidad de estroma fibroso presente en el tumor. En las pacientes con clnica de virilizacin, estos tumores son con frecuencia pequeos y por lo tanto difciles de detectar.

TUMORES DE CELULAS DE SERTOLI Y LEYDIG

 Tumor de clulas de Sertoli-Leydig del ovario izquierdo en una chica de 13 aos. El estudio con TC sin contraste intravenoso muestra una masa plvica ligeramente heterognea con espacios qusticos intratumorales prominentes (flecha).

TUMOR DE CLULAS DE LA GRANULOSA (TCG)

Juvenil aparece como una masa multiloculada con septos y componentes slidos Un hallazgo caracterstico es la hemorragia intraqustica que se manifiesta en la RM como focos de alta intensidad de seal en las imgenes potenciadas en. Pueden encontrarse aumento del tamao uterino y engrosamiento endometrial como consecuencia de los efectos estrognicos sobre el tero.

TUMORES OVRICOS METASTTICOS

Los hallazgos por imagen no son especficos, consistiendo stos tumores en masas predominantemente slidas o en una mezcla de reas slidas y qusticas. Las masas ovricas bilaterales, en especial si se asocian a otros focos metastticos, pueden ayudar a distinguir tumores malignos secundarios de primarios

TUMOR OVRICO METASTSICO DEL OVARIO DERECHO (A) LA RX SIMPLE MUESTRA UNA LESIN LTICA EN LA METFISIS FEMORAL DISTAL, REACCIN PERISTICA CON UN TRINGULO DE CODMAN (FLECHA) Y DISCONTINUIDAD DE LA CORTICAL, COMPATIBLE CON OSTEOSARCOMA. (B) EL ESTUDIO CON TC CON CONTRASTE INTRAVENOSO MUESTRA UNA MASA PLVICA HETEROGNEA CON COMPONENTES QUSTICOS Y SLIDOS. EL EXAMEN HISTOPATOLGICO DEMOSTR OSTEOSARCOMA OVRICO METASTTICO.

DEFINICION
APENDICITIS
Es la obstruccin de la luz del apndice que acumula moco que provoca distensin y aumento de la Presin Intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa. La distensin provoca obstruccin del drenaje linftico que lleva a edema acumulacin de moco del Apndice infiltrado.

TORSION OVARICA Es la rotacin parcial o total del pedculo vascular ovrico, lo que determina la obstruccin, inicialmente, del drenaje linftico y venoso llegando a comprometer la irrigacin arterial.

SINTOMAS
APENDICITIS
Dolor Abdominal: Tipo visceral Intensidad leve al inicio En regin periumbilical o epigstrica Persiste 4-6h. Se acompaa de urgencia de defecar y gases Se intensifica y localiza en FID Anorexia casi universal. Nusea y Vmito Hipersensibilidad Abdominal Fiebre Ligera leucocitos (15,000-20,000)

TORSION OVARICA El cuadro clnico clsico incluye dolor intenso de inicio sbito localizado en hemiabdomen inferior, generalmente lateralizado (frecuentemente derecha) con signos de irritacin peritoneal, con o sin masa palpable. Nauseas y vmitos, junto con alza trmica leve

ECOGRAFIA
APENDICITIS TORSION OVARICA

SIGNOS DE INFLAMACIN Aumento de tamao del apndice Aumento del grosor de las paredes

The Whirlpool rotacin del mesenterio en el vlvulo intestinal y luego se adapta a la torsin anexial. El Coilingque se aplica al pedculo ovrico

ECOGRAFIA
APENDICITIS TORSION OVARICA

Visualizacin de una imagen tubular, cerrada en un extremo, con un dimetro transverso mayor a 6 mm y una pared engrosada mayor de 2 mm

Hallazgos: - Aumento del tamao anexial con mltiples folculos -Encontrar masas ovricas subyacentes -Lquido libre.

RADIOGRAFIA
APENDICITIS TORSION OVARICA

Apendicolito en fosa ilaca derecha, Ileo localizado en fosa ilaca derecha. Se observa dilatacin de asas de intestino delgado a este nivel con niveles hidroareos.

Masa ovrica derecha de 5 cm torsionada hacia la lnea media, a expensas del ovario derecho

TAC
APENDICITIS TORSION OVARICA

Apndice distendido con dimetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de ubicacin Visualizndose retrocecal, Presencia de apendicolito. Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso

el pedculo de torsin

APENDICITIS

TAC

TORSION OVARICA

Muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la administracin del medio de contraste endovenoso. Apndice inflamado

Borde uterino Lesin qustica

LESIONES BENIGNAS DE OVARIO

Los tipos de lesiones mas comunes en el ovario comprenden:

Los quistes funcionales Los tumores Las inflamaciones benignas del ovario (Ooforitis) es infrecuente y suele acompaar a la inflamacin tubrica

Quistes no neoplasicos y foliculares

Frecuentes que son virtualmente fisiolgicos Se originan en los folculos de graff no rotos, o que se han roto e inmediatamente se sellan

Quistes lutenicos

Se hallan normalmente en el ovario. Revestido de un borde lutenico amarillo brillante que contiene clulas de granuloza luteinizada. Cuando se rompen causan reaccin peritoneal

Es la existencia de numerosos folculos qusticos con frecuencia asociados a oligomenorrea. Se presenta con Anovulacion, Obesidad (40%) Hirsurtismo, Virilismo Afecta del 3 al 6% de las mujeres en edad reproductora

Ovario poliqustico

TRIMESTRES
PRIMER: fecundacin hasta 14 semanas SEGUNDO: 14 semanas hasta 28 semanas TERCER: 28 semanas hasta 40/41 semanas

INDICACIONES
Establecer existencia de embrin/feto Determinar embarazo nico, gemelar o mltiple
1. 2. 3. 4. 5. 6. Situacin y presentacin Dinmica cardaca y movimientos fetales Placenta y lquido amnitico Cordn umbilical Biometra fetal Anatoma fetal

Estimar tiempo de embarazo

Valorar posicin placenta

Dg malformaciones congnitas

Valorar posicin feto

1. SITUACIN
Relacin del eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre.

LONGITUDINAL

TRANSVERSA

OBLICUA

2. PRESENTACIN
POLO FETAL EN CONTACTO CON PELVIS MENOR, LA LLENA Y CUMPLE CON LOS MECANISMOS DEL PARTO.

CEFLICA Flectada Deflectada De vrtice: normal De sincipucio o bregma De frente De cara

PODLICA - Completa Incompleta: Nalgas Pies Rodillas

PODLICA
COMPLETA INCOMPLETA

- Nalgas - Pies - Rodillas

3. DINMICA CARDACA Y MOVIMIENTOS FETALES

VITALIDAD FETAL

3 semana sangre circulando

Das 21 22 corazn late

Latido cardaco del embrin: ecografa Doppler 5 semana

Taquicardia : > 160 lpm

Bradicardia : < 120 lpm Corneta de Pinard: 20 semanas

FCF normal: 120 160 lpm

6 semanas: 90 lpm

Doppler obsttrico: cabeza y dorso fetal

Movimientos fetales: 18 semanas

4. PLACENTA
Desde 9 o 10 semana como halo que rodea al saco gestacional. 12 semana: Placa corinica: lnea ecognica en contacto con lquido amnitico. Placa basal: separa placenta de complejo retroplacentario. 13 semana: flujo intervelloso.

PLACENTA
Funcin: pulmn, intestinos y riones. < 27 semanas homognea o heterognea

> 27 semanas: grados placentarios

Ubicacin y relacin con el OCI

5. LQUIDO AMNITICO
9 semana: cavidad amnitica Produccin: 75% orina, 25% pulmones

Eliminacin: 62% deglucin fetal, 38% absorcin corioamnitica

Volumen: 9 semana 10 ml, 32 semana 800 ml Recambio: hasta 3 veces en 24 horas

5. LQUIDO AMNITICO
MEDICIN:
a. b. c. d. e. Medicin del bolsillo ms profundo ndice de lquido amnitico Dimetro de los dos bolsillos Estimacin subjetiva del ecografista Determinacin de OHA por tcnica del bolsillo de 2 por 2

BOLSILLO MS PROFUNDO
Dimensin vertical del bolsillo mas ancho, que no contenga el cordn umbilical o las extremidades fetales. Determina 3 criterios: o Oligohidramnios: profundidad de 0 a 2 cm o Normal : 2,1 a 8 cm o Polihidramnios: profundidad mayor a 8 cm

NDICE DE LQUIDO AMNITICO

tero en 4 cuadrantes. El dimetro mximo de cada cuadrante no debe contener el cordn o las extremidades fetales. La SUMA de los 4 cuadrantes en cm da el ndice de lquido amnitico ILA: - Oligohidroamnios: 0 a 5 cm - Normal: 5,1 a 25 cm - Polihidramnios: ms de 25 cm

POCO SENSIBLE PARA OHA

DIMETRO DE LOS 2 BOLSILLOS

Dimetro > de profundidad vertical x dimetro > de profundidad horizontal (no contenga cordn ni extremidades). Entrega 3 valores: Oligohidramnios: 0 a 15 cm Normal: 15,1 a 50 cm Polihidramnios: mas de 50 cm

81% embarazos con LA normal 60% OHA Intervalos de confianza no son adecuados

No se usa con frecuencia en la prctica clnica

ESTIMACIN SUBJETIVA DEL ECOGRAFISTA

Sin efectuar mayores mediaciones Clasifica como OHA, Normal o PHA. Operador - dependiente Buena sensibilidad de deteccin de LA normal, no as de los OHA.

DETECCIN DE OHA POR TCNICA DEL BOLSILLO DE 2X2

Identificacin de al menos un bolsillo de 2 por 2 o 2 por 1 cm medido horizontal y verticalmente. Identifico al 98% de los embarazos con LA normal, pero solo el 9,5% de los OHA.

CONCLUSIONES
Todas las tcnicas de medicin ecogrfica de LA pueden aproximarse al volumen correspondiente. Se recomienda el uso de un medio objetivo (ILA), si: el anlisis subjetivo es anormal en pacientes con alto riesgo de complicaciones del embarazo en todas las pacientes examinadas el 3er trimestre

6. CORDN UMBILICAL
ECO DOPPLER Observar 3 vasos: 2 arterias 1 vena Falta de uno de ellos: trisoma

7. BIOMETRA FETAL
Parmetros utilizados son: DBP (dimetro biparietal) Longitud femoral Dimetros abdominales (transverso y circunferencia abdominal). El parmetro que mejor estima la edad gestacional es el DBP.

DIMETRO BIPARIETAL Y CIRCUNFERENCIA CEFLICA

Entre 12 y 28 semanas mayor seguridad para clculo de edad gestacional.

Aumento es de aproximadamente 3 mm x semana hasta las 32 semanas y despus a razn de 1,6 a 1,8 mm/semana.
Presentacin pelviana as como para establecer la relacin con el dimetro abdominal que hasta la semana 34 no debe tener una diferencia mayor de 5 mm.

LONGITUD FEMORAL
No medir las epfisis, slo la difisis El fmur crece aproximadamente 1,25 cm cada 5 semanas. Despus de la semana 32 se puede observar la epfisis femoral distal.

Longitud femoral (LF) es equivalente a otras mediciones tempranas para predecir la edad gestacional, cuya mxima variabilidad es de 3,5 semanas al final del 3er. trimestre. Establecer la edad gestacional, determinar el crecimiento proporcional del feto.

LONGITUD FEMORAL
A partir de las 14 semanas podemos identificar palo de golf . Excelente parmetro para determinar edad gestacional y crecimiento fetal con una sensibilidad diagnstica de 45 a 85 % (75 %). Progresin rectilnea a razn de 2,5 mm/semanas. El resto de los huesos largos tibia, peron, cbito, radio son susceptibles de ser medidas y sus valores relacionados con la edad gestacional. Hmero crece a razn de 2 mm/sem. Complejo tibia peron similar al del fmur a 2,3 mm/sem. El fmur tiene gran valor para el clculo de edad gestacional pero tiene variable (45- 85 %) sensibilidad para el diagnstico de retardo del crecimiento.

DIMETROS ABDOMINALES
Corte axial abdominal
TRANSVERSO CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL Longitud del permetro externo del abdomen fetal, medida en un plano transversal a travs del estmago y porcin intraheptica de la vena umbilical.

Mide la distancia desde la parte lateral del vientre de izquierda a derecha.

8. ANATOMA FETAL
Corazn, integridad pared abdominal Riones, estmago

Defectos anatmicos

Cabeza, columna vertebral

Presencia de lquido o masas

Extremidades y rganos genitales

ECOGRAFA DEL PRIMER TRIMESTRE

ECOGRAFA DEL PRIMER TRIMESTRE Comprende: Ex. Ecogrfico antes de las 11 semanas.

Ex. Ecogrfico entre las 11 y 14 semanas

ECOGRAFA ANTES DE LAS 11 SEMANAS COMPRENDE

IDENTIFICACIN DEL SACO GESTACIONAL IDENTIFICACIN DEL EMBRION

IDENTIFICACIN DE LA ACTIVIDAD CARDIACA EMBRIONARIA IDENTIFICACIN DE LA VESICULA VITELINA IDENTIFICACIN DE LA PLACENTA

TRES DIAS DESPUES DE LA FERTILIZACIN

MORULA

EL PRIMER CAMBIO ECOGRFICO A LAS 4 SEMANAS POSTMENSTRUALES.

BLASTOCISTO

PEQUEO SACO GESTACIONAL.

DENTRO DEL ENDOMETRIO

HACIA EL FONDO UTERINO.
FINAL DE LA PRIMERA SEMANA DE FERTILIZACIN (TERCERA SEMANA POSMENSTRUAL) EL BLASTOCISTO SE IMPLANTA SUPERFICIALMENTE EN EL ENDOMETRIO

LA VESCULA VITELINA ES LA PRIMERA ESTRUCTURA VISIBLE DENTRO DEL SACO GESTACIONAL CONFIRMA LA PRESENCIA DE EMBARAZO INTRAUTERINO. SE VISUALIZA CON FRECUENCIA EN UN SACO CON UN DIMETRO DE 1015 MM DEBERA VERSE SIEMPRE EN UN SACO DE 20 MM

EL SIGNO DEL DOUBLE-BLED TIENE LA APARIENCIA DE DOS PEQUEAS BURBUJAS (EL SACO AMNITICO Y LA VESCULA VITELINA) PEGADAS AL MURO DEL SACO GESTACIONAL EL DISCO EMBRIONARIO SE ENCUENTRA ENTRE LAS DOS BURBUJAS.

SE PUEDE VISUALIZAR EL EMBRIN A LAS 5 SEMANAS POSTMENSTRUALES.

EL EMBRIN APARECE COMO UNA ESTRUCTURA LINEAL PEGADA A LA VESCULA VITELINA Y A LA PARED UTERINA

6a semana: - 6a 10a organognesis (vulnerable a malformaciones) - Cordn umbilical - Hernia umbilical (ileon y colon) - Diagnostico de embarazo gemelar

EL EMBRIN MIDE AHORA.

2-3 MM

SEXTA SEMANA

El embrin comienza a separarse . La primera estructura ecogrficamente visible es el tubo neural primitivo
SACO GESTACIONAL MIDE APROXIMADA MENTE 15-40 MM

ACTIVIDAD CARDIACA RONDA LOS 130 LPM EMBRIN DE 4-9 MM

En la sptima semana .El embrin y el cordn umbilical

pueden visualizarse en la cavidad amnitica. El embrin tiene un CRL aproximado de 10-15 mm. En esta semana es cuando la cabeza fetal comienza a distinguirse del resto del cuerpo y aparece el rombencefalo
octava semana.- Embrin tiene un CRL de 16-22 mm. prosencfalo (futuros ventrculos y ventrculos laterales), mesencfalo (futuro acueducto de Silvio) y romboencfalo (futuro cuarto ventrculo) . El estmago puede ser visible . frecuencia cardiaca alcanzado los 160 lpm

Octava Semana
TODOS LOS RGANOS PRINCIPALES YA SON UN ESBOZO; LOS OJOS PRESENTAN UN DESARROLLO MARCADO, EL RITMO CARDACO DEL CORAZN ES ALTO, MUCHO MS QUE EL DE UN NIO O ADULTO.

SEMANA 9
AUNQUE NO SE PERCIBA EN EL VIENTRE, EL BEB YA COMIENZA A MOVERSE; LOS DEDOS DE LAS MANOS SE ENCUENTRAN DESARROLLADOS, PUDIENDO CERRAR SU PUO. EL PESO ES DE APRX. 30 GRAMOS. SU CABEZA ES GIGANTE CON RESPECTO AL RESTO DEL CUERPO. Novena semana CRL de 23-30 mm. El embrin comienza a desplegarse de su forma curvada. Los plexos coroideos se ven dentro del cerebro. La hernia umbilical fisiolgica est presente. Los esbozos de los miembros superiores e inferiores se ven. La actividad cardiaca est entre 170-180 lpm.

SEMANA 10
EN ESTE MOMENTO, SU TAMAO ES DE 4 CM DE LARGO, Y SU PESO APROX. DE 5 GRAMOS. SE EST FORMANDO EL CORDN UMBILICAL, A TRAVS DEL CUAL RECIBIR EL ALIMENTO Y EL OXGENO. LA PROGESTERONA SE PRODUCE EN ALTAS CONCENTRACIONES EN LA PLACENTA. EL FETO ES CAPAZ DE MOVER LAS PIERNAS Y LOS BRAZOS. (FASE DE LA NUEZ) El embrin es claramente reconocible con un cuerpo, cabeza, brazos y piernas, as como muchos otros rasgos identificables, puede estar movindose alrededor del saco de embarazo

11-14 SEMANAS DE GESTACIN

En la ecografa realizada entre las 11 Y las 14 semanas deben obtenerse de forma sistemtica las imgenes para examinar los rganos

ECOGRAFA ENTRE LAS 11 Y 14 SEMANAS Diagnosticar la gestacin y su correcta implantacin. Determinar la edad gestacional. Comprobar la vitalidad del embrin y su correcto desarrollo. Detectar las posibles malformaciones y marcadores ecogrficos de cromosomopatas. Determinar el nmero de embriones en caso de gestacin mltiple Explorar el tero y anexos en busca de patologa concomitante

 EL PESO ACTUAL ES DE 10 GRAMOS. LOS RGANOS GENITALES HAN COMENZADO A DESARROLLARSE; LOS RGANOS PRINCIPALES YA DEJARON DE SER ESBOZO. EN ESTA ETAPA, EL NOMBRE ADECUADO PARA DENOMINAR EL ESTADO DE CRECIMIENTO HA DEJADO DE SER "EMBRIN" PARA LLAMARSE "FETO".

SEMANA 11

SEMANA 12
MIDE 6,5 CM. CON UN PESO DE 18 GRAMOS. LA CABEZA Y EL ROSTRO SE HAN FORMADO DEL TODO, AL IGUAL QUE LOS DEDOS EN LOS CUALES COMIENZAN A DESARROLLARSE LAS UAS. SIGUE SIN PERCIBIRSE EL MOVIMIENTO DEL BEB INTRAUTERO. Durante la semana 12 ocurre la resolucin de la hernia umbilical fisiolgica. En este tiempo el CRL es 53-66 mm. La insercin del cordn umbilical as como los tres vasos es evidente. Los rganos internos como estmago,diafragma, riones, vejiga, y las cuatro cmaras cardiacas pueden ser vistos en el 90% de los fetos. En la doceava semana, los dedos de las manos, pueden ser visualizados y contados.El sexo fetal puede ser evaluado:un tubrculo genital, que dar lugar al pene en el hombre y al cltoris en la mujer

SEMANA 13
EL BEB SE ENCUENTRA BASTANTE DESARROLLADO EN SU ASPECTO HUMANOIDE; A PARTIR DE ESTE MOMENTO, COMIENZA UNA ETAPA DE CRECIMIENTO. EL PESO PUEDE ALCANZAR LOS 30 GRAMOS.

En la 13 semana los dedos de los pies pueden ser visualizados y contados

SEMANA 14
APARECE EL CABELLO EN LA CABEZA, Y LAS CEJAS, AUNQUE AN NO POSEE PESTAAS. EL TERO DE LA MADRE SUPERA LA LNEA DE LA PELVIS, PUDIENDO SOBRESALIR POR EL ABDOMEN.

RESUMEN DE ACONTECIMIENTOS ECOGRFICOS EN EL PRIMER TRIMESTRE DE GESTACIN

SG

IMAGEN ECOGRFICA

CRL(mm)

FCF(lpm)

ECOGRAFA ENTRE LAS 11 Y LAS 14 SEMANAS MARCADORES ESPECFICOS Son marcadores con mayor capacidad de deteccin. Si hay alteracin en alguno de ellos se proceder la realizacin de una prueba diagnstica ms especfica Translucencia Nucal Ductus Venoso Huesos Nasales (HN) Vlvula tricspidea

Translucencia Nucal Espacio existente entre la columna cervical y la piel de la nuca del feto. En lneas generales ste deber ser menor de 2.5 mm. Si se supera esta dimensin se considera positivo y se sugerir realizar otros estudios. Deteccin aproximada para Sndrome de Down : 75-80%

Ductus Venoso:
Pequea porcin de la vena umbilical antes de su llegada al corazn. La alteracin en la forma de las ondas obtenidas del flujo de esta estructura anatmica fetal se considera anormal y sugiere riesgo elevado de Sndrome de Down o Cardiopata Congnita. Deteccin reportada: 80-90% (Down); deteccin variable en Cardiopatas

Huesos Nasales (HN): En el Sndrome de Down los huesos propios de la nariz ms pequeos .Son anormales cuando miden menos de 2.5 mm. Deteccin aproximada: 73%
Primera lnea: piel nasal (1) Segunda lnea: hueso nasal (2) Tercera lnea: punta de la nariz (3 Primera lnea: piel nasal (1) Segunda lnea: hueso nasal (2) Tercera lnea: punta de la nariz (3

Vlvula tricspidea:
Nuevo marcador que se basa en la evaluacin de las vlvulas cardacas derechas con valor en el despistaje del Sndrome de Down y algunas formas de cardiopata

MALFORMACIONES FETALES DETECTABLES POR ECOGRAFA EN EL PRIMER TRIMESTRE Sistema nervioso central Son las terceras en frecuencia de aparicin. -Espina bfida,Anencefalia,Encefalocele. Cabeza, cara y cuello -Acrania. -Labio leporino y fisura palatina (14 SG

- Catarata congnita, enoftalmos y

microftalmos

Sistema cardiovascular -Cardiopata hipertrfica. -Bloqueo cardiaco completo -Derrame pericrdico. - Hipoplasia de ventrculo izquierdo
Sistema esqueltico -Cifoescoliosis. -Pie zambo. -Agenesia de miembros Sistema linftico Son las ms frecuentes. -Traslucencia nucal aumentada -Edema difuso. - Sndrome de Bonnevie-Ulrich (anasarca).

Aparato digestivo y pared abdominal Son las cuartas en frecuencia de aparicin. - Hernia diafragmtica. - Onfalocele. - Atresia duodenal. - Malformaciones de la pared abdominal. Tracto genito urinario Son las segundas en frecuencia de aparicin. - Rin poliqustico. - Obstruccin urinaria baja. - Hidronefrosis.

- Rin plvico.

PLACENTA
A las 10 semanas como un engrosamiento del halo hiperecoico del tejido alrededor del saco gestacional. Entre las 12-13 semanas el flujo intervellositario es fcilmente demostrable por ecografa Dopper. Hacia las 14 y 15 semanas est bien establecida y se puede visualizar fcilmente un rea hipoecoica que representa el complejo retoplacentario: Decidua Miometrio vasos uterinos A las 16 y 18 semanas el eco-Doppler permita observar pequeas arterias intraplacentarias en sitios de flujo bajo Por el contrario en el tercer trimestre la placenta se presenta muy vascularizada y tanto las arterias retroplacentarias como intraplacentarias estn ampliamente distribuidas.

 Ecografa transvaginal esta ampliamente aceptada. Ecografa transvaginal es una tcnica completamente no invasiva en la que el transductor sectorial se coloca en el introito vaginal y la exploracin se realiza a lo largo de la longitud de la vagina
La placenta normal es un rgano discoide pero a grandes alturas es ovoide. ANCHO Normal: debe ser igual a la de la edad gestacional +/- 10 mm. La placenta a trmino no debe ser > 4 cm. Placentomalacia: placenta delgada Un feto pequeo para la edad gestacional Un signo de retraso de crecimiento intrauterino. Anomalias cromosomicas, infeccion intrauterina previa , DM.

Placentomegalia Estructura heterognea Embarazo molar Triploida Hemorragia placentaria Displasia mesenquimatosa.

Estructura homognea DM Anemia Hidropesia Vellositis

GRADOS PLACENTARIOS
Placenta grado 0: Se observa una placa corial lisa Sustancia placentaria homognea Placa basal sin ecogenicidades subyacentes. Placenta grado I La placa corial presenta ligeras ondulaciones. Se hallan pequeas ecogenicidades lineales con eje mayor paralelo a la placa corial La placa basal permanece sin modificaciones

Placenta grado II La placa corial presenta ondulaciones ms marcadas Hay aumento en las ecogenicidades en la sustancia placentaria Ecogenicidades lineales en la placa basal. Placenta grado III: Se evidencia una placa corial marcadamente ondulada, Ecogenicidades de la sustancia placentaria desde la placa corial hasta la placa basal dividiendo la placenta. Aumento de las ecogenicidades basales tanto en tamao como en nmero As como presencia de calcificaciones.

 La calcificacin es un signo de envejecimiento. Sin embargo se a encontrado placentas muy calcificadas en pacientes sin factores de riesgo de morbilidad fetal o materna. Tabaquismo materno. Trastornos trombticos: profilaxis con aspirina y heparina Se evala si la placenta se encuentra adelante o no de la posicin del feto. Es la causa mas importante de hemorragia en el tercer trimestre. Es perfectamente detectable por ecografa; sobretodo con la ecografa transvaginal No existe ninguna contraindicacin para no realizar este estudio, se lo puede hacer en un paciente con hemorragia. La incidencia entre 0.5- 1 entre todos los embarazos a trmino. RIESGO mujeres de avanzada edad Multparas antecedentes de cesrea Aborto DIAGNSTICO DEFINITIVO Se debe realizar una ecografa entre las semanas 24 a 28 Estableciendo la distancia que hay del borde inferior de la placenta al orificio cervical interno (OCI).

 Placenta previa oclusiva total: El OCI esta totalmente cubierto por la placenta.
Placenta de insercin baja La placenta se encuentra a menos de 2 centmetros del OCI.

Placenta previa oclusiva parcial: La placenta ocupa menos del 50% del OCI.

LIQUIDO ANMIOTICO

LIQUIDO AMNIOTICO
FUNCIONES: Protege al feto contra al traumatismo fsico. Crecimiento fetal libre de restriccin por las estructuras adyacentes. Un medio ambiente tcnicamente estable. Desarrollo normal del tracto respiratorio y gastrointestinal y esqueltico. Ayuda a proteger al feto contra infecciones.

FISIOLOGIA Desde las 9 semanas: Cavidad Amnitica. Produccin: 75% orina, 25% Pulmones Eliminacin: 62% Deglucin fetal. 38% absorcin corioamniotica Volumen aumenta desde 10 ml a las 9 sem, hasta 1000 ml a las 32 sem. Recambio: Hasta 3 veces en 24 horas.

En el 1 trimestre es un transudado del plasma materno y fetal. El agua y los solutos difunden libremente a travs de la membrana corioamnitica y la piel fetal. En el 2 y 3 trimestre se origina por la produccin de orina en los riones fetales en menor medida por secreciones broncopulmonares.

ESTIMACIN DEL VOLUMEN DEL LQUIDO AMNITICO MTODOS: 1-Evaluacin cualitativa (subjetiva) 2-Medicin del bolsillo aislado ms profundo 3-ndice de L.A. de los cuatro cuadrantes (ILA) Se calcula dividiendo el tero en 4 cuadrantes, usando la lnea alba para las divisiones derecha e izquierda, y el ombligo para los cuadrantes superior e inferior. El dimetro mximo de cada cuadrante no debe contener el cordn o las extremidades fetales La suma de los 4 cuadrantes en cm da el ndice Oligohidroamnios: 0 a 5 cm Normal: 5,1 a 25 cm Polihidramnios: mas de 25 cm

Comentarios de la tecnica

Ventajas Gold standard ecogrfico Desventajas: No tiene buena sensibilidad para OHA Dimensin vertical del bolsillo mas ancho, que no contenga el cordn umbilical, o las extremidades fetales. Los componentes horizontales de esta dimensin deben ser al menos de 1 cm Determina 3 criterios: -Oligohidramnios: de 0 a 2 cm -Normal : 2,1 a 8 cm -Polihidramnios: mayor a 8 cm Mtodo vlido pero Depende de la experiencia del observador Definicin de oligohidranios ILA menor a 5 cm Bolsillo menor a 2 cm

Ventajas Simple. Medicion unica Desventajas: Poco sensible para OHA

Conclusiones
Todas las tcnicas de medicin ecogrfica de LA pueden aproximarse al volumen correspondiente Se recomienda el uso de un medio objetivo ( ILA), si: anlisis subjetivo es anormal en pacientes con alto riesgo de complicaciones del embarazo todas las pacientes examinadas el 3er trimestre.

Liquido amnitico Volumen Normal Polihidramnios Oligohidroamnios

POLIHIDROAMNIOS
Definido como el Volumen de LA mayor o igual a 2000 ml. en total a las 32 semanas Incidencia: 0.26 a 0.7 % de todos los embarazos COMPLICACIONES:

Anteparto
Parto Premauro Disnea- Dolor abdominal Compresion Ureteral

Intraparto
DPPNI

Postparto
Hemorragia Uterina e Inercia (por sobredistencion)

Prolapso de Cordon Prolapso de Extremidad Fetal

OLIGOHIDRAMNIOS: Reduccin de la cantidad de LA Volumen aprox : bajo 300 ml. 32 sem Incidencia variable: 0,4 a 5,5% de los embarazos Se describen 2 tipos:
Tipo I : entre las 13 a 27 sem. Asociado a Malformaciones Tipo II: Asociado a RCIU y sndrome de dismadurez fetal. III trimestre

VARIANTES ANATOMICAS DEL UTERO

ANTEFLEXION: ngulo que forma el eje del cuerpo del tero con el eje del cuello El tero hace un ngulo de 90 con respecto a la vagina. O sea, que se inclina hacia adelante, hacia el vientre, por encima de la vejiga. La anteversoflexion del tero es comn y se conoce como la posicin uterina normal RETROFLEXION: Utero orientado hacia atrs, hacia la columna vertebral RETROCESION: Cambio de posicin sin variacin de los ngulos RETROVERSION: Cuando el cuerpo uterino est en la hemipelvis posterior y el cuello del tero en la anterior
1 grado: ngulo de anteversin obtuso. 2 grado: ngulo de anteversin casi llano. 3 grado: ngulo de anteversin obtuso invertido con alteracin del contorno rectal.

ANTEVERSION:Es cuando el cuerpo uterino se acerca al pubis y el cuello al sacro

LATEROVERSION: Es la separacin del cuerpo uterino de la lnea media, que puede ser hacia la derecha o izquierda, segn hacia donde se dirija el cuerpo del tero

RETROFLEXION: Inclinacin hacia atrs (con flexin) con variacin del ngulo de anteflexin a agudo invertido.

PATOLOGIAS DE ENDOMETRIO
POLIPOS ENDOMETRIALES

Manifestaciones clnicas: Mayora son asintomticos Se presenta con: sangrado, dolor, sensacin de presin e infertilidad

ENDOMETRITIS

Manifestaciones clinicas:

ENDOMETRITIS

Hay una proliferacion anormal de los elementos estromales y glandulares