Anda di halaman 1dari 46

DIARE AKUT

Pendahuluan
Masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang Salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak Di dunia 6 juta anak meninggal setiap tahunnya karena diare negara berkembang

Angka Kematian Bayi dan Balita

Definisi :
Buang air besar dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair. volume lebih banyak dari biasanya (>200 ml/24 jam). Frekuensi >3 kali/hari. Berlangsung mendadak. kurang dari 2 minggu.

Menurut World Gastroenterology Organisation global guidelines 2005 pasase tinja yang cair/ lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung <14 hari.
Diare kronik diare yang berlangsung >15 hari. Diare persisten diare yang berlangsung antara 15-30 hari, dimana diare kronik yang dianut >30 hari (4 minggu). Diare infektif bila penyebabnya infeksi. Diare organik bila ditemukan penyebab anatomik, bakteriologik, hormonal atau toksikologik.

Diare fungsional bila tidak dapat ditemukan penyebab fungsional.

Bayi (ASI) tidak jarang frekuensi defekasinya > 3- 4/hari dengan tinja yang lunak, berbiji dan berbau asam selama berat badan bayi meningkat Normal tidak disebut diare (fisiologis)

Karena : intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran cerna

Faktor2 yang mempengaruhi kejadian diare: Lingkungan kebersihan lingkungan & perorangan Gizi pemberian makanan Kependudukan insiden diare pada daerah kota yang padat/kumuh lebih Pendidikan pengetahuan ibu Perilaku masyarakat kebiasaan2 Sosial ekonomi

Klasifikasi
Lama waktu: akut atau kronik.

Mekanisme kerja: osmotik atau sekretorik eksudatif.


Berat ringan: kecil atau besar.

Penyebab infektif: infektif atau non-infektif.


Penyebab organik: organik atau fungsional.

ETIOLOGI DIARE :
1. Faktor infeksi : a. Infeksi enteral infeksi pada GIT (penyebab utama) 1. Bakteri 2. Virus 3. Parasit

b. Infeksi parenteral infeksi di luar GIT


2. Faktor Alergi : Protein air susu sapi 3. Faktor malabsorbsi : Karbohidrat, Lemak, Protein

4. Faktor makanan : basi/ beracun


5. Faktor psikologis : takut dan cemas

Virus :
Astrovirus

Calcivirus (Norovirus, Sapovirus)


Enteric adenovirus Coronavirus Rotavirus Norwalk virus Herpes simplex virus* Cytomegalovirus*
*Umumnya berhubungan dengan diare hanya pada penderita imunocompromised

Bakteri :
Aeromonas Bacillus cereus Camplyobacter jejuni Clostridium perfingens Clostridium defficile

Escherichia coli
Pleisomonas shigeloides Salmonella Shigella Staphylococcus aureus Vibrio cholera Vibrio parahaemolyticus

Yersinia enterocolitica

Parasit :
Balantidum coli

Blastocystis homonis
Cryptosporodium parvum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Isospora belli Strongyloides stercoralis Trichuris trichiura

PATOFISIOLOGI :
VIRUS masuk enterosit (sel epitel usus halus)
infeksi & kerusakan fili usus halus Enterosit rusak diganti oleh enterosit baru (kuboid/ sel epitel gepeng yg blm matang) fungsi blm baik Fili usus atropi tdk dpt mengabsorbsi makanan & cairan dgn baik Tek Koloid Osmotik motilitas DIARE

BAKTERI NON INFASIF (Vibrio cholerae, E. coli

patogen) masuk lambung duodenum berkembang biak mengeluarkan enzim mucinase (mencairkan lap lendir) bakteri masuk ke membran mengeluarkan subunit A & B mengeluarkan (cAMP) merangsang sekresi cairan usus, menghambat absobsi tanpa menimbulkan kerusakan sel epitel tersebut volume usus dinding usus teregang DIARE

BAKTERI INFASIF (Salmonella spp, Shigella spp, E.


coli infasif, Champylobacter) prinsip perjalanan hampir sama, tetapi bakteri ini dapat menginvasi sel mukosa usus halus reaksi sistemik (demam, kram perut) dan dapat sampai terdapat darah Toksin Shigella masuk ke serabut saraf otak kejang

BERDASARKAN PATOFISIOLOGI
Diare osmotik : diare akibat adanya bahan yang tidak dapat diabsorbsi oleh lumen usus hiperosmoler hiperperistalsis Diare sekretorik : terjadi akibat stimulasi primer dari enterotoksin atau oleh neoplasma Diare akibat gangguan motilitas usus : gangguan pada kontrol otonomik

2tipe dasar diare akut oleh karena infeksi :


Non inflammatory

Enteropatogen menimbulkan inflammatory diare melalui produksi enterotoksin oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit dan/ atau translokasi dari bakteri
Inflammatory disebabkan oleh bakteri yang menginvasi usus secara langsung/memproduksi sitotoksin

Mekanisme Diare :
1. Gangguan absorpsi atau diare osmotik

2. Malabsopsi umum
3. Gangguan sekresi atau diare sekretorik 4. Diare akibat gangguan peristaltik 5. Diare inflamasi 6. Diare terkait imunologi

Diare akut cair :


Penyebab utama pada anak Rotavirus

Rotavirus penyebab diare akut cair pada 20%-80% anak di dunia


Di AS 2.7juta anak U5 diare rotavirus/tahun

Penyebab Virus :
Rotavirus selama musim dingin

Infeksi primer pada anak penyakit sedangberat


Reinfeksi pada remaja penyakit ringan

Rotavirus menginvasi epitel villi usus halus kerusakan sel epitel dan pemendekan villi hilangnya sel-sel villi penggantian sementara oleh sel epitel berbentuk kripta yang belum matang malabsorpsi sekresi air dan elektrolit oleh sel kripta imatur dan defek transport akibat efek toksin protein virus

Penyebab Bakteri :
Enteropatogenik (EPEC)

Enterotoksigenik (ETEC)
Enteroinvasif (EIEC) Enteroadheren (EAEC) Enterohemoragik (EHEC)

Diagnosis :
1. Anamnesis

2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium

1. Anamnesis :
Diare : Lama diare

Frekuensi dalam 1hari


Volume setiap x BAB Konsistensi tinja Warna tinja Disertai bau/tidak : busuk/amis Disertai lendir/tidak Ada darah/tidak

Bila ada muntah ( volume, frekuensi, makanan/cair )


Kencing ( biasa/berkurang/jarang dalam 6-8jam terakhir ) Makanan & minuman yang diberikan selama diare Ada demam/tidak Riwayat imunisasi Gejala lain seperti batuk,pilek,campak, dll

2. Pemeriksaan fisik :
Berat badan

Suhu tubuh
Frekuensi nadi Frekuensi nafas Tekanan darah Tanda-tanda umum dehidrasi Gangguan keseimbangan asam basa

Derajat dehidrasi
Keadaan klinis:
Ringan: cairan hilang 2-5% BB turgor kurang, suara serak (vox cholerae), belum presyok. Sedang: cairan hilang 5-8% BB turgor buruk, suara serak, pasien presyok atau syok, nadi cepat, napas cepat dan dalam. Berat: cairan hilang 8-10% BB tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran menurun (apatis-koma), otot kaku, sianosis.

Berat jenis plasma:


Ringan: BJ plasma 1,025-1,028. Sedang: BJ plasma 1,028-1,032. Berat: BJ plasma 1,032-1,040.
23

Menurut MMWR 2003


Simptom Kesadaran Denyut jantung Kualitas nadi Pernapasan Mata Air mata Mulut dan lidah Turgor CR Extremitas kencing Tanpa dehidrasi Baik Normal Normal Normal Normal Ada Basah Segera kembali Normal Hangat normal Dehidrasi ringan sedang Normal, gelisah, lelah normal meningkat Normal melemah Normal cepat Sedikit cekung Berkurang Kering < 2 detik Memanjang Dingin berkurang Dehidrasi berat Apathis, letargi, tidak sadar Takikardia* Lemah, kecil, tidak teraba Dalam Sangat cekung Tidak ada Sangat kering > 2detik Memanjang, minimal Dingin, sianosis minimal

Menurut WHO 1995


Penilaian Keadaan umum A Baik, sadar B Gelisah, rewel C Lesu, lunglai, tidak sadar

Mata Air mata Mulut dan lidah

normal ada Basah

cekung Kering Kering

Sangat cekung Tidak ada Sangat kering

Rasa haus

Minum biasa, tidak haus

Haus, ingin minum banyak

Malas minum/tidak bisa minum


Kembali sangat lambat

Turgor kulit

Kembali cepat

Kembali lambat

hasil

Tanpa dehidrasi

Dehidrasi ringan

Dehidrasi berat

0-2 : ringan 3-6 : sedang 7-12 : berat

Maurice King (1974)

Bagian Tubuh yang diperiksa Keadaan umum

Sehat

Gelisah, cengeng, Mengigau, koma apatis, ngantuk atau syok

Kekenyalan kulit Mata


UUB Mulut Frekuensi nadi

Normal Normal
Normal Normal Kuat < 120

Sedikit kurang Sedikit cekung


Sedikit cekung Kering Sedang ( 120140)

Sangat kurang Sangat cekung


Sangat cekung Kering dan sianosis Lemah > 140

3. Pemeriksaan Lab :
1. Pemeriksaan darah :
Darah lengkap Serum elektrolit AGD Glukosa darah Kultur & tes kepekaan antibiotika

2. Kultur urine 3. Feses

Terapi :
1. Rehidrasi

2. Pemberian zinc
3. ASI dan makanan tetap diteruskan 4. Antibiotika selektif 5. Edukasi

Pemberian cairan pada dehidrasi :


Rehidrasi
Oral jika pasien tidak muntah, beri oralit. Parenteral jika tidak bisa makan & muntah, dehidrasi berat.
Ringan sedang : BB X 75cc Umur : < 1tahun : 1jam : 30 ml/kgBB

5jam
> 1tahun : 1/2jam

: 70 ml/KgBB
: 30 ml/KgBB

21/2 jam : 70 ml/KgBB

1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru :


Oralit Baru Osmolaritas rendah Natrium Clorida Glucose, anhydrous Kalium Sitrat Total osmolaritas WHO 2006 Mmol/liter 75 65 75 20 10 245

Oralit Baru Osmolaritas rendah Na Klorida (garam) Glukosa, atau Sukrosa (gula biasa) Trisodium citrate, dihidrat, atau Na bikarbonat

Satuan (g) 0.7 4 8 0.51 0.5

K klorida

0.3

Komposisi Formula WHO (200 mL) PDT IKA

Ketentuan :
Beri ibu 2 bks oralit formula baru

Larutkan 1 bks oralit formula baru dalam 1liter air matang, utk persediaan 24jam
Berikan larutan oralit pada anak setiap x BAB dengan ketentuan sbb : - anak <2tahun : berikan 50-100 ml tiap x BAB - anak >2tahun : berikan 100-200 ml tiap x BAB

Jika dalam waktu 24jam persediaan oralit masih tersisa, maka sisa larutan harus dibuang

Skor dehidrasi Daldiyono


rasa haus/muntah Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg Tekanan darah sistolik < 60 mmHg Frekwensi Nadi > 120 x/menit kesadaran apatis Kesadaran somnolen, sopor atau koma Frekwensi nafas > 30 x/menit Facies cholerica Vox cholerica Turgor kulit menurun Washers womans hand Ekstremitas dingin Sianosis Umur 50-60 tahun Umur > 60 tahun 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 -1 -2
32

Metode Daldiyono:
Skor/15 x 10% x BB x 1 liter. Jika skor <3 dan syok (-) cairan oral. Jika skor >3 dan syok (+) cairan intravena.

2. Pemberian zinc :
Mengurangi lama dan beratnya diare

Mengembalikan nafsu makan anak


Memiliki evidence based yang bagus Menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien Pada kolera : menurunkan durasi dan jumlah tinja/cairan yang dikeluarkan

Peranan zinc :
Pertumbuhan dan pembelahan sel

Anti oksidan
Perkembangan seksual Kekebalan seluler Adaptasi gelap Pengecapan Nafsu makan Kekebalan tubuh Mediator potensial pertahanan tubuh terhadap infeksi

Peranan zinc dalam pengobatan diare :


Perbaikan epitel saluran cerna selama diare

Meningkatkan absorpsi air dan elektrolit oleh usus halus


Meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus

Meningkatkan jumlah brush border apical


Meningkatkan respon imun dalam mempercepat proses pembersihan patogen dari usus Menurunkan resiko dehidrasi

Dosis zinc :
Anak dibawah 6bulan : 10 mg (1/2 tab) / hari

Anak diatas 6bulan : 20 mg (1 tab) / hari


Diberikan selama 10hari berturut-turut meskipun telah sembuh

Untuk bayi zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit
Untuk anak yang lebih besar zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit

3. ASI dan makanan tetap diteruskan :


Sesuai umur dan menu yang sama sewaktu masih sehat untuk mencegah kehilangan Berat badan serta pengganti nutrisi yang hilang Intoleransi karbohidrat : susu rendah sampai bebas laktosa Alergi protein susu sapi : susu kedelai Malabsorbsi lemak : susu yang mengandung medium chain trigliceride (MCT)

4. Antibiotik selektif :
Tidak diberikan kecuali ada indikasi diare berdarah atau kolera Pemberian antibiotik yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena akan mengganggu keseimbangan flora usus dan menyebabkan diare sulit disembuhkan Resistensi kuman terhadap antibiotika

antibiotik
Contoh ;

1. Diare disentri : kotrimoksazole 50 mg/kgbb/hari dibagi 2 dosis selama 5 hari atau kloramfenikol/tiamfenikol 50 mg/kgbb/hari dibagi 3 dosis
2. Kolera : tetrasiklin 50 mg/kgbb/hari diberikan dalam 4 dosis selama 2-3 hari 3. Amebiasis : metronidazole 30-50 mg/kgbb/hari dibagi 3 dosis selama 5 hari (10hari untuk kasus berat)

5. Edukasi
Kembali segera jika :

Demam
Tinja berdarah Berulang Makan atau minum sedikit Sangat haus Diare makin sering Tidak membaik dalam 3 hari

Faktor penyulit :
Dehidrasi

Gangguan keseimbangan asam-basa


Gangguan keseimbangan elektrolit Gangguan sirkulasi Gagal ginjal akut Hipoglikemia Gangguan gizi

Penyuluhan :
Pencegahan diare :

- Pemberian ASI
- Memperbaiki cara penyapihan - Menggunakan air bersih - Mencuci tangan dengan sabun/air mengalir - Menggunakan jamban tertutup - Membuang tinja bayi secara baik dan benar - Imunisasi campak

Penyuluhan :
Pencegahan dehidrasi :

- Bagaimana mencampur oralit


- Bagaimana memberikan oralit - Cairan rumah tangga yang lain - Meneruskan pemberian ASI - Pemberian makanan sebelum dan sesudah diare - Kapan harus kembali - Tanda dehidrasi

Pencegahan :
Air minum yang bersih dari sumur/sumber air yang terjaga kebersihannya dan dimasak Pengolahan makanan yang dimasak dengan baik, untuk menghindari kontaminasi Cuci tangan dengan sabun setelah BAB, sebelum makan, sebelum menyiapkan makanan Gunakan jamban untuk anak kecil yang sakit, buang cepat tinja dengan cara memasukannya kedalam jamban atau menguburkan Berikan hanya ASI selama 4-6 bulan pertama, terutama pemberian ASI paling sedikit untuk 1 tahun pertama

Berikan makanan sapihan yang bersih dan bergizi mulai usia 4-6 bulan
Anak usia > 9 bulan yang tidak menderita campak imunisasi campak