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SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

Profa. Andra Larissa Ribeiro Pires DOG/ UFPB Ginecologia/UFCG FCM/PB

SUD

CONSIDERAES INICIAIS

MENSTRUAO NORMAL

Ciclo de 21 a 35 dias (mdia: 28 dias 15% dos ciclos) Durao: 2 a 8 dias Perda sangnea: 30 a 80 ml Composio: camada funcional autolisada, exsudato inflamatrio, hemcias e enzimas proteolticas

FISIOLOGIA MENSTRUAL

MENSTRUAO

FRAGMENTOS DE ENDOMTRIO

Evento endometrial universal


ENDOMTRIO BASAL

Endomtrio com ao E2 e P4: estvel Interrupo do sangramento menstrual: depende dos eventos do ciclo menstrual
MIOMTRIO

VAGINA

CAMADAS ENDOMETRIAIS

1 e 2 CAMADA FUNCIONAL Compacta e esponjosa Funo : preparar para implantao do blastocisto 3 CAMADA BASAL Rica em receptores estrognicos Funo: regenerao endometrial

SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

Sangramento por alteraes neuroendcrinas

Ausncia de doenas orgnicas ou anatmicas


Extremos da menacme

Menarca (20%)

Perimenopausa (50%)

FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL


CATECOL- ESTROGNIO NOREPINEFRINA SISTEMA CATECOLAMINERGICO + NOREPINEFRINA - DOPAMINA

+
HIPOTLAMO NCLEO ARQUEADO
TSH

DOPAMINA

GnRH

ENDORFINAS (OPIIDES)

PRL

HIPFISE ANTERIOR
PROLACTINA

GnRH
ESTROGNIO PROGESTERONA

OVRIOS

TERO (ENDOMTRIO)

TIREIDE SUPRA-RENAL PNCREAS FGADO RIM

AO ESTROGNICA ENDOMETRIAL
COLESTEROL
T A4 T:Testosterona A4: Androstenedona

UNIDADE FOLICULAR

IGF II TECA

LH

OVRIO
T E2 A4 E1 Aromatizao

INIBINA

FSH
GRANULOSA CLULA ALVO

CIRCULAO

ENDOMTRIO

E2 E2

DIFUSO

E2
hsp90

E2
DNA

E2
hsp90

ATIVAO GENE TRANSCRIO

METABOLISMO E EXCREO (BILIAR E URINRIA)

RIBOSSOMO
SNTESE PROTICA

mRNA
TRANSLAO

AO ESTROGNICA ENDOMETRIAL
ENDOMTRIO CIRCULAO CLULA ALVO
R
hsp90

E2
DIFUSO

E2 E2

E2

hsp90

DNA

E2

ATIVAO GENE TRANSCRIO

RIBOSSOMO
SNTESE PROTICA

mRNA
TRANSLAO

METABOLISMO E EXCREO (BILIAR E URINRIA)

E2
Aumento de mitose e sintese de DNA

CAMADA FUNCIONAL

CAMADA BASAL
RE

Dia do ciclo Regenerao endometrial

D2

D3

D4 2/3

D5/6 3/3

(glndulas, clulas estromais e endoteliais)

HISTOLOGIA ENDOMETRIAL

AO ESTROGNICA

Menstrual

E2
Aumento de mitose e sintese de DNA

CAMADA FUNCIONAL CAMADA BASAL

Proliferativo

RE

RE

Dia do ciclo Regenerao endometrial

D2

D3

D4 2/3

D5/6 3/3

(glndulas, clulas estromais e endoteliais)

HISTOLOGIA ENDOMETRIAL AO ESTROGNICA E PROGESTOGNICA

E2 P4

ENDOMETRIO CAMADA FUNCIONAL Aumento de mitose e sintese de DNA

Inibio do crescimento RE RE

CAMADA BASAL

RE

RE

E2
D2 D3 D4 2/3 D5/6 3/3

Estrona

Secretor

Dia do ciclo Regenerao endometrial

(glndulas, clulas estromais e endoteliais)

MENSTRUAO

FISIOLOGIA

E2
FASE MENSTRUAL FASE PROLIFERATIVA FASE SECRETRIA

P4

ESTRGENO

PROGESTERONA

COTOS GLANDULARES DA CAMADA BASAL

REGENERAO ENDOMETRIAL

ENDOMTRIO RICO SUBST. TENSOATIVAS BEM VASCULARIZADO

MENSTRUAO

FISIOLOGIA

(14 dias)

PRIVAO HORMONAL

E2
F. MENSTRUAL F. PROLIFERATIVA

P4
1. Absoro lquido intersticial
F. SECRETRIA

2. Vasoconstrico arteriolar Retrao tecidual 3. Rutura de lisossomas e liberao de enzimas no citoplasma com digesto de invlucros celulares e liberao de subst. tensoativas (PROSTAGLANDINAS)

ESTRGENO Fibrina e plaquetas COTOS GLANDULARES DA CAMADA BASAL

PROGESTERONA

ENDOMTRIO RICO SUBST. TENSOATIVAS BEM VASCULARIZADO

MALHA FIBRAS RETICULARES

REGENERAO ENDOMETRIAL

MENSTRUAO
FIBRAS RETICULARES CAMADAS COMPACTA E ESPONJOSA

MENSTRUAO

FISIOLOGIA

Alteraes neuroendcrinas Funo ovariana

SUD

SUD

CLASSIFICAO

CICLO UTERINO
MENSTRUAO
MENSTRUAO

DESVIO MENSTRUAL Intervalo Intensidade Durao

FAIXA ETRIA Adolescncia Menacme Climatrio

FUNO OVULATRIA Anovulatria (90%) Ovulatria

Giudice Reproductive Biology and Endocrinology 2006 4(Suppl 1):S4 doi:10.1186/1477-7827-4-S1-S4

SUD

NOMENCLATURA

HIPERMENORRIA Intervalos regulares com durao normal e fluxo excessivo MENORRAGIA Intervalos regulares com durao prolongada ou fluxo excessivo METRORRAGIA Intervalos irregulares com durao prolongada ou fluxo excessivo OLIGOMENORRIA Intervalos > 35 dias POLIMENORRIA Intervalos < 21 dias HIPOMENORRIA Intervalos regulares com fluxo reduzido

SUD

ETIOLOGIA

NEURAIS

Hiperprolactnemia

HIPOFISRIAS

- Disritmia cortical - Disfuno lmbica - Disfuno hipotalamica


(imaturidade axial, SOP, snd. puerperal)

OVARIANAS
ESTRGENO PROGESTERONA TERO DESCAMAO ENDOMETRIAL -Insuficincia luteal (esgotamento ou
bloqueio imunolgico)

SUD

SUD

ETIOLOGIA

DESVIOS NUTRICIONAIS
(Obesidade e magreza)

TIREIDE
- Hipotireoidismo (A E) - Hipertireoidismo (SHBG)

DOENAS HEPTICAS DISF. CRTEX ADRENAL PATOLOGIAS RENAIS CRNICAS DIABETES MELITO PRODUO HORMONAL OVARIANA

TERO DESCAMAO ENDOMETRIAL

SUD

SUD

FISIOPATOLOGIA

FUNO OVULATRIA Anovulatria (90%)

Ovulatria - Sem disfuno luteal - Com disfuno luteal (insuficincia progesterona ou ao persistente progesterona)

SUD

FISIOPATOLOGIA

Estrognios sem oposio da progesterona

E2
F. MENSTRUAL F. PROLIFERATIVA

P4
F. SECRETRIA

Fragilidade endometrial Ciclos anovulatrios Ex: imaturidade eixo HHO; reserva folicular (perimenopausa)

ESTRGENO

PROGESTERONA

COTOS GLANDULARES DA CAMADA BASAL

ENDOMTRIO ARTEROLAS ESPIRALDAS RGIDAS DIFICULTA A DESCAMAO E REEPITELIZAO

REGENERAO ENDOMETRIAL

SUD

FISIOPATOLOGIA

SEM DISFUNO LUTEAL


Fase folicular curta Fase folicular alongada Queda excessiva de E Exemplos: - Ooforectomia bilateral (1a. fase) - Interrupo de estrogenioterapia - Queda pr-ovulatria estrognios

E2

P4
F. MENSTRUAL F. PROLIFERATIVA F. SECRETRIA

ESTRGENO

PROGESTERONA

COTOS GLANDULARES DA CAMADA BASAL

ENDOMTRIO RICO SUBST. TENSOATIVAS BEM VASCULARIZADO

REGENERAO ENDOMETRIAL

SUD

FISIOPATOLOGIA

E2

P4
F. MENSTRUAL F. PROLIFERATIVA F. SECRETRIA

ESTRGENO

PROGESTERONA

COM DISFUNO LUTEAL


INSUFICINCIA DE PROGESTERONA (P4 <8ng/ml)

COTOS GLANDULARES DA CAMADA BASAL

ENDOMTRIO POBRE SUBST. TENSOATIVAS POUCO VASCULARIZADO

REGENERAO ENDOMETRIAL

Fragilidade endometrial

SUD

FISIOPATOLOGIA

E2

P4
F. MENSTRUAL F. PROLIFERATIVA F. SECRETRIA

ESTRGENO

COM DISFUNO LUTEAL


AO PERSISTENTE DE PROGESTERONA

PROGESTERONA

COTOS GLANDULARES DA CAMADA BASAL

REGENERAO ENDOMETRIAL

ENDOMTRIO LIBERAO INSUFICIENTE DE SUBST. TENSOATIVAS E FALTA AO ANTI-E2 DA PROGESTERONA

SUD

DIAGNSTICO

EXCLUSO

SUD

DIAGNSTICO

TRADE CLSSICA ANAMNESE, EXAME CLNICO E COMPLEMENTARES HCG: sempre!!! HMG / COAGULOGRAMA: avaliar possvel anemia e coagulopatia USG: complementar ao exame fsico TSH: de acordo com a histria clnica HISTEROSCOPIA: sem sangramento! BIPSIA ENDOMETRIAL: curetagem uterina e Pipelle

SUD

DIAGNSTICO

BIPSIA ENDOMETRIAL AMBULATORIAL Acurcia de 90-98%

HISTEROSCOPIA (BIPSIA DIRIGIDA) Sensibilidade: 93.1% Especificidade: 99.96%

SUD

TRATAMENTO
SANGRAMENTO VOLUMOSO COM REPERCUSSO HEMODINMICA

EMERGNCIA - ESTABILIZAO DA PACIENTE Reposio hidroeletroltica Avaliar necessidade de transfuso sangunea

- TERAPIA MEDICAMENTOSA Estrognios conjugados equinos (ECE): 2,5mg, 6/6h, at significativa do SUD E, posteriormente: ECE 2,5mg, 12/12h Acetato de medroxiprogesterona (AMP): 10mg, a partir do 20. dia do ECE MANUTENO
- Anticoncepcionais hormonais orais (3 ciclos) - Terapia estroprogestognica (Ex: Primosiston, 01 comprimido, 3X dia, por 20 dias)

SUD

TRATAMENTO

SANGRAMENTO SEM REPERCUSSO HEMODINMICA TRATAMENTO MEDICAMENTOSO - Anticoncepcionais hormonais orais (12/12h ou 8/8h) - Terapia estroprogestognica - AINH - SIU-LNG - Agonistas GnRH

ACHO

3 meses

SUD

TRATAMENTO

E se no responder ao tratamento e continuar sangrando?

TRATAMENTO CIRRGICO - CURETAGEM UTERINA - ABLAO ENDOMETRIAL - HISTERECTOMIA

ACHO

3 meses

SUD

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DOENAS PLVICAS

LEIOMIOMA UTERINO ADENOMIOSE PLIPO ENDOMETRIAL LESES CERVICAIS (CA, CERVICITE, INFECO, PLIPO) CA ENDOMETRIAL ENDOMETRITE DTG SARCOIDOSE TUBERCULOSE

DOENAS SISTMICAS
DISTRBIOS DE COAGULAO DOENA HEPTICA (CIRROSE) LEUCEMIA INSUF. RENAL CRNICA LES HIPOTIREOIDISMO

IATROGNICAS
ACHO, INJETVEIS CONTRACEPTIVOS COM PROGESTAGNIOS ESTROGENIOTERAPIA ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS ASPIRINA WARFARIN AINH DIU CORPO ESTRANHO

SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL


Sangramento por alteraes neuroendcrinas Ausncia de doenas orgnicas ou anatmicas Pode ocorrer em todas as fases da vida feminina Cerca de 90% so anovulatrios Diagnstico de excluso!!! O tratamento medicamentoso normalmente eficaz

Se no responder ao tratamento e continuar sangrando?


Reavaliar: doenas plvicas(?), doenas sistmicas(?), iatrognicas