Anda di halaman 1dari 51

PNEUMONIA

FERI SULISTYA
Dokter pembimbing: Dr.Endang Widiastuti, Sp.PD

PENDAHULUAN

Pneumonia terus menjadi masalah kesehatan utama meski kemajuan dalam bidang identifikasi organisme etiologi dan ketersediaan obat antimikroba yang kuat. Pneumonia adalah infeksi umum yang ditemukan di kedua komunitas dan rumah sakit. Klasifikasi pneumonia (saat ini) Pneumonia di rumah perawatan (PN) Pneumonia komunitas (PK) Pneumonia yang berhubungan dengan pemakaian ventilator (PBV)

DEFINISI
PNEUMONIA Peradangan yang mengenai parenkim paru, bronkiolus terminalis distal, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Pneumonia Komunitas (PK) pneumonia yg terjadi akibat infeksi di luar RS. Pneumonia Nosokomial (PN) pneumonia yg terjadi >48 jam atau lebih setelah dirawat di RS tetapi tidak sedang memakai ventilator. Pneumonia yg berhubungan dgn pemakaian ventilator (PBV) (Ventilator Associated Pneumonia/VAP) terjadi setelah 4872 jam atau lebih setelah intubasi tracheal.

COMMUNITY ACQUIRED (CAP)

Outpatiet

Typical

Atypical

Inpatient

HOSPITAL ACQUIRED (HAP)

ICU

EPIDEMIOLOGI
Insidens Infeksi saluran napas bawah akut (ISNBA) menimbulkan angka kesakitan dan kematian yang tinggi serta kerugian prduktivitas kerja. ISNBA dapat dijumpai dalam berbagai bentuk, tersering adalah dalam bentuk pneumonia. Pneumonia ini dapat terjadi secara primer atau merupakan tahap lanjutan manifestasi ISNBA lainnya. Pneumonia dapat terjadi pada orang normal tanpa kelainan imunitas yg jelas. Namun kebanyakan pasien dewasa dgn pneumonia didapati adanya satu atau lebih penyakit dasar yg mengganggu daya tahan tubuh.

Pneumonia semakin sering dijumpai pada lansia dan sering terjadi pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK). Faktor predisposisi : 1. Merokok 2. Pasca infeksi virus 3. DM 4. Immunodefisiensi 5. Kelainan/kelemahan struktur organ dada 6. Penurunan kesadaran 7. Tindakan invasif (intubasi,trakeostomi,ventilator) Anamnesis epidemiologi harus mencakup keadaan lingkungan pasien,tempat yg dikunjungi, dan kontak dgn orang/binatang yg menderita penyakit serupa. Pneumonia diharapkan akan sembuh setelah terapi 2-3 minggu. Jika lebih lama perlu dicurigai adanya infeksi kronik oleh bakteri anaerob/non bakteri.

PATOGENESIS
Proses patogenesis pneumonia terkait 3 faktor : keadaan (imunitas) inang, mikroorganisme yg menyerang pasien dan lingkungan yg berinteraksi satu sama lain. Cara penularan berkaitan dgn jenis kuman : Droplet Streptococcus pneumoniae Selang infus Staphylococcus aureus Ventilator P. aeruginosa dan Enterobacter

Kolonisasi mikroorganisme di saluran nafas aspirasi Inokulasi mikroorganisme di saluran nafas bawah

INFEKSI

Patogen gram negatif Tinggal di rumah jompo Penyakit kardiopulmonal penyerta Penyakit penyerta yg jamak Baru selesai mendapat terapi antibiotika Pseudomonas aeruginosa Penyakit paru struktural (bronchiektasis) Terapi kortikosteroid (>10mg prednisone/hari) Terapi antibiotik spektrum luas >7 hari pd bulan sebelumnya Malnutrisi

PATOGENESIS PN
Patogen sampai ke trakea t.u berasal dari aspirasi bahan orofaring, kebocoran melalui mulut sal. Endotrakheal, inhalasi, dan sumber bahan patogen yg mengalami kolonisasi di pipa endotrakheal. PN terjadi akibat proses infeksi bila patogen yg masuk saluran napas bagian bawah tsb mengalami kolonisasi setelah melewati hambatan mekanisme pertahanan inang. Kolonisasi terjadi akibat ada berbagai faktor inang dan terapi yg telah dilakukan (penyakit penyerta yg berat, tindakan bedah, antibiotik,obat-obatan dan tindakan invasif pada sal.napas) Faktor risiko ada 2: 1. Tidak bisa diubah : yg berkaitan dgn inang (seks , penyakit paru kronik, atau gagal organ jamak), dan terkait tindakan yg diberikan (intubasi atau selang NGT)

2. Dapat diubah : mengontrol infeksi, disinfeksi dgn alkohol, pengawasan patogen resisten (MDR), penghentian dini pemakaian alat invasif,dan pengaturan tata cara pemakaian antibiotik. Faktor risiko kritis adalah ventilasi mekanik > 48 jam, lamanya perawatan di ICU, skor APACHE, adanya ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). PN dan PBV onset dini terjadi dalam 4 hari pertama masuk RS, biasanya disebabkan oleh bakteri yg sensitif terhadap AB kecuali bila telah pernah sblmnya mendapat AB atau dirawat di RS dlm waktu 90 hari. PN dan PBV onset lanjut (hari ke 5 atau lebih) disebabkan oleh patogen MDR yg berkaitan dgn mortalitan dan morbiditas yg tinggi.

FAKTOR RESIKO TERINFEKSI PATOGEN MULTIRESISTEN YANG MENYEBABKAN PN DAN PBV

Terapi dalam 90 hari sebelumnya Perawatan RS dalam 5 hari atau lebih Frekuensi tinggi kuman resisten AB di RS atau lingkungan pasien Faktor risiko PPK : Rawat di RS 2 hari atau lebih dalam 90 hari terakhir Berdiam di rumah jompo Terapi infus di rumah (termasuk antibiotika) Dialisis kronik dlm 30 hari Perawatan luka di rumah Anggota keluarga terinfeksi patogen multiresisten Penyakit imunosupresif +/- terapi

ETIOLOGI
ETIOLOGI PK
H. influenza : Perokok,patogen atipikal pd lansia, gram (-) pd pasien rumah jompo, PPOK, penyakit jantung,pasca terapi AB spektrum luas. Ps. aeruginosa : bronkiektasis, terapi steroid (>10 mg/hari),malnutrisi dan imunosupresi disertai lekopeni. PK rawat jalan : patogen tdk diketahui 40%, Str. Pneumoniae 9-20%, M. pneumoniae 13-37%, Chlamydia pneumoniae 17%. PK rawat inap di luar ICU : 20-70% tdk diketahui, Str. Pneumoniae 20-60%, H. influenza 3-10%, dan S. aureus, gram (-) enterik, M. pneumonia, C. pneumoniae legionella dan virus sp 10% PK rawat inap ICU : 50-60% tdk diketahui, 33% Str.

Rumah jompo : S. aureus resisten methisilin, gram (-), M. tuberculosis, virus tertentu, dan influenza.

Pneumoniae.

ETIOLOGI PN
Tergantung pada 3 faktor : tingkat berat sakit, ada risiko utk jenis patogen tertentu, dan masa menjelang timbul onset pneumonia. FAKTOR RISIKO UTAMA UNTUK PATOGEN TERTENTU PADA PN
Patogen
Staphylococcus aureus

Faktor Risiko
Koma,cedera kepala,influenza,pemakaian obat IV,DM,gagal ginjal Pernah dapat AB, ventilator > 2 hari, lama dirawat di ICU, terapi steroid/AB

Methicilin resisten S. aureus

Ps. Aeruginosa

Kelainan struktur paru (bronkiektasis,kistik fibrosis), malnutrisi


Aspirasi, selesai operasi abdomen Antibiotik sebelum onset pneumonia dan ventilasi mekanik

Anaerob Acinobacter spp.

DIAGNOSIS
Anamnesis : evaluasi faktor pasien/predisposisi, bedakan lokasi infeksi, usia pasien, awitan. Anamnesis: Demam menggigil, suhu tubuh dapat melebihi 40oC, batuk dengan dahak mukoid atau purulen, sesak nafas dan nyeri dada

Pem. Fisik : a) Awitan akut : S. pneumoniae, Streptococcus spp, Staphylococcus. Pneumonia virus ditandai dgn adanya mialgia, malaise, batuk kering dan nonproduktif. b) Awitan lebih insidious dan ringan pd org tua/imunitas menurun : Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, kuman anaerob, jamur. c) Tanda-tanda fisis pd pneumonia klasik : demam, sesak napas, tanda-tanda konsolidasi paru (perkusi paru yg pekak, ronki nyaring, suara napas bronkial). Bentuk klasik PK primer (bronkopneumonia, pneumonia lobaris atau pleuropneumonia) d) Warna, konsistensi dan jumlah sputum penting utk diperhatikan. Pada px thoraks: Inspeksi: bagian yg sakit dapat tertinggal Palpasi: fremitus mengeras pada yg sakit Perkusi: redup Auskultasi: suara nafas bronkovesikuler disertai ronkhi basah halus ronkhi basah kasar pada stadium resolusi

Pem. Penunjang : Pem. Radiologis Pneumonia alveolar : air bronkogram (airspace disease) oleh Str. Pneumonia. Bronkopneumonia (segmental disease) oleh staphylococcus, virus atau mikoplasma. Pneumonia interstitial (interstitial disease) oleh virus atau mikoplasma. Infiltrat di lobus atas oleh Klebsiella spp, tuberkulosis atau amiloidosis. Lobus bawah oleh Staphylococcus atau bakteremia. Kavitas dengan air fluid level : abses paru, infeksi anaerob, gram (-) atau amiloidosis. Efusi pleura : S. pneumonia Kista pada pneumonia nekrotikans/supurativa,abses dan fibrosis : S. aureus, K. pneumonia, anaerob. Pasien yg mengalami perbaikan klinis ulangan foto dada dapat ditunda karena resolusi pneumonia berlangsung 4-12 minggu.

Pem. Lab : Leukositosis infeksi bakteri, leukosit N/ disbbkn oleh infeksi virus/mikoplasma atau pd infeksi berat, orang tua atau lemah. Faal hati mungkin terganggu.
Pem. Bakteriologis : bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal, aspirasi jarum transtorakal, torakosintesis, bronkoskopi, atau biopsi. Untuk tujuan terapi empiris dilakukan pem. Apus Gram, Burri Grin, Quellung test dan Z. Nielsen. Pem. Khusus : titer antibodi terhadap virus, legionella dan mikoplasma. Nilai diagnostik bila titer tinggi atau ada kenaikan titer 4 kali. AGD dilakukan utk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan O2. Pada pasien PN/PK yg rawat inap perlu periksa AGD dan kultur darah.

KLASIFIKASI
Pnemonia Komunitas
Faktor risiko : 1. Usia > 65 thn 2. Ada infeksi paru multilobuler/nekrotikans,pasca obstruktif, aspirasi 3. Penyakit penyerta (PPOK,bronkiektasis,keganasan,DM,CRF,CHF,SH,penyakit serovaskular,alkoholik,malnutrisi,gangguan imun dan pasca splenektomi) 4. Manifestasi infeksi organ jamak/komplikasi organ ekstrapulmoner 5. Tanda fisik : RR >30x/menit, TD <60/<90mmHg, nadi >125xmenit, suhu <35C atau > 40C, p kesadaran, ada bukti adanya infeksi ekstraparu. 6. Hasil lab lekosit <4000 / >30.000/mm3, PaO2 < 60 mmHg atau PaCO2 >50 mmHg, kreatinin >1,2 mg%.

Gambaran foto thorak : lesi lobus jamak, ada rongga, perluasan yg cepat, ada efusi pleura, Ht <30%, Hb <9 gr%, ada sepsis atau disfungsi organ, pH arterial <7,35. Indikasi Perawatan di ICU Pasien dirawat di ICU menurut American Thoracic Sociaty adalah bila pasien PK sakit berat terdapat 1 dari 2 kriteria mayor, atau 2 dari kriteria minor. Kriteria mayor : butuh ventilator dan syok septik Kriteria minor : tensi sistolik < 90 mmHg, multilobar, PaO2/ FI O2 ratio > 250.

Pneumonia PORT severity index:


3 demographic factors:
Age (in years) Males Females Nursing home resident Points Age Age 10 +10

Pneumonia PORT severity index:


Coexisting Conditions: Points
Neoplastic disease Liver disease Congestive heart failure Cerebrovascular disease Renal disease +30 +20 +10 +10 +10

Pneumonia PORT severity index:


Initial physical exam findings: Points
Altered mental status Respiratory rate >30 breaths/m Systolic blood pressure <90 T <35C(95F) or 40C(104F) Pulse 125 bpm +20 +20 +20 +15 +10

Pneumonia PORT severity index:


Initial laboratory findings ( if not tested):
pH < 7.35 BUN >30 Na <130 Glucose 250 Hct <30% APo2 <60 or O2 <90% Pleural effusion +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

Pneumonia PORT severity index:


30-Day Mortality Date by Risk Class

Total Risk Recommended Score Class site of Therapy


None 70 71-90 91-130 >130 I II III IV V Outpatient Outpatient Inpatient Inpatient Inpatient

Mortality range observed in validation cohorts 0.1%


0.6% 0.9-2.8% 8.2-9.3% 27.0-29.2%

Indikasi rawat inap


Skor PORT > 70 Bila skor PORT < 70, penderita tetap di rawat inap bila:
Frekuensi nafas > 30x/mnt Pa)2/ FiO2 kurang dari 250 Foto thoraks menunjukkan kelainan bilateral atau lebih dari 2 lobus Tekanan sistolik < 90 mmHg Tekanan diastolik < 60 mmHg

CURB-65.
Kriteria nya meliputi : Confusion (waktu, tempat, orang), BUN level > 20 mg/dl, Respiration rate > 30 kali per menit, Blood Pressure systolic >90 mm/Hg or diastolic <60mm/Hg dan Umur 65 tahun. Pasien diindikasikan untuk di rawat inap apabila skor CURB-65 >2.

Indikasi Perawatan di ICU


Pasien dirawat di ICU menurut American Thoracic Sociaty adalah bila pasien PK sakit berat terdapat 1 dari 2 kriteria mayor, atau 2 dari kriteria minor. Kriteria mayor : butuh ventilator dan syok septik Kriteria minor : tensi sistolik < 90 mmHg, multilobar, PaO2/ FI O2 ratio > 250.

Pneumonia Nosokomial
KRITERIA DIAGNOSIS PNEUMONIA NOSOKOMIAL MENURUT CDC 1. Ronki atau dullness pada perkusi torak. Ditambah salat satu : a. Onset baru sputum purulen atau perubahan karakteristiknya b. Isolasi kuman dari bahan yang didapat dari aspirasi transtrakeal, biopsi atau sapuan bronkus. 2. Gambaran radiologis berupa infitrat baru yg progresif, konsolidasi, kavitasi, atau efusi pleura, dan salah satu dari : a. Isolasi virus atau deteksi antigen virus dari sekret respirasi b. Titer antibodi tunggal yg diagnostik (IgM) atau peningkatan 4x titer IgG dari kuman. c. Bukti histopatologis kuman

3. Pasien sama atau <12 thn dgn 2 dari gejala-gejala : apneu,takipneu,bradikardia,wheezing,ronki,atau batuk disertai salah satu dari : a. Peningkatan produksi sekresi respirasi atau salah satu dari kriteria no.2 di atas. 4. Pasien sama atau < 12 thn yg menunjukkan infiltrat baru atau progresif, kavitasi, konsolidasi atau efusi pleura pada foto torak ditambah salah satu dari kriteria no.3 di atas.

Pengobatan langsung patogen penyebab

PENATALAKSANAAN PN,PBV, PPK


SUSPEK PN,PBV, PPK Bahan kultur SNBB & bakteriologik Dimulai terapi empirik AB berdasarkan algoritme bagan a dan pola patogen lokal Hari ke2-3 : evaluasi klinis dan data lab (suhu,lekosit,foto torak,oksigenasi,sputum purulent,perubahan hemodinamik & f.organ)

Perbaikan klinis dalam 48-72jam

tidak

ya

Kultur (-) Cari patogen Lain? Komplikasi, D/lain lokasi Infeksi lain

Kultur (+) Sesuaikan AB, Cari patogen Lain, komplikasi, D/lain, lokasi Infeksi lain

Kultur (-)
Pikirkan stop AB

Kultur (+) Tingkatkan AB terapi 7-8 hari, Evaluasi ulang

TERAPI EMPIRIK ANTIBIOTIK AWAL UNTUK PNEUMONIA NOSOKOMIAL ATAU PNEUMONIA BERHUBUNGAN DGN VENTILATOR YG TDK DISERTAI F.RISIKO UTK PATOGEN RESISTEN JAMAK,ONSET DINI PADA SEMUA TINGKAT BERAT SAKIT
Patogen Potensial S. Pneumonia H. Influenza Gram (-) sensitif antibiotik : Antibiotika yang disarankan Ceftriaxone Atau Levofloksasin, moksifloksasin atau ciproflokasasin Atau Ampisilin/ sulbaktam Atau Ertapenem

Escherichia coli K.pneumoniae Enterobacter spp. Serratia marcescens

TERAPI EMPIRIK ANTIBIOTIK AWAL UNUK PNEUMONIA NOSOKOMIAL ATAU PNEUMONIA BERHUBUNGAN DGN VENTILATOR YG TDK DISERTAI F. RISIKO UTK PATOGEN RESISTEN JAMAK, ONSET DINI PADA SEMUA TINGKAT BERAT SAKIT

Suspek Patogen Patogen seperti tabel di atas dan patogen resisten AB jamak : Ps. Aeruginosa K. pneumoniaw Acinobacter spp Methicillin sensitif aureus Gram (-) sensitif antibiotik : Escherichia coli K.pneumoniae Enterobacter spp. Proteus spp. Serratia marcescens

Antibiotika yang disarankan Sefalosporin antipseudomonas (cefeime, ceftazidime) atau Carbepenem antipseudomonas (imipenem atau meropenem) Atau B-laktam/B- laktamase inh (piperasilin- tazobaktam) Plus Kuinolon antipseudomonas (Ciprofloksasin atau levofloksasin) Atau Aminoglikosida (amikasin, gentamisin, tobramisin) Plus

methicillin resisten Staph. Aureus Legionella (jika dicurigai)

Linezolid atau vankomisin Makrolid (azithromisin) atau flyuoroqunolon

Catatan : Karena S. pneumoniae yang resisten penisilin semakin sering terjadi maka Levofloksasin, moksifloksasin lebih dianjurkan

DOSIS INTRAVENA AWAL ANTIBIOTIKA UTK EMPIRIK TERAPI PADA PNEUMONIA NOSOKOMIAL, PNEUMONIA YG BERHUBUNGAN DGN VENTILATOR, DAN PNEUMONIA PD PERAWATAN KESEHATAN PD PASIEN ONSET LANJUT ATAU DGN F. RISIKO PATOGEN RESISTEN ANTIBIOTIKA JAMAK

Suspek Patogen Sefalosporin antipseudomonas Cefepime Ceftazidime Carbapenem : Imipenem Meropenem B- laktam / B- laktamase inh : Piperasilin tazobaktam Aminoglikosida : Gentamisin Toramisin Amikasin

Antibiotik yang disarankan 1-2 gram tiap 8-12 jam 2 gram tiap 8 jam

0,5 gr tiap 6 jam / 1 gr tiap 12 jam 1 gram tiap 8 jam


4,5 gram tiap 6 jam

7 mg/kg/hari 7 mg/kg/hari 20 mg/kg/hari

Kuinolon antipseudomonas Levofloksasin Ciprofloksasin Vankomisin Linezolid

750 mg/ hari 400 gram/ 8 jam 15 mg/ kg/ 12 jam 600 mg/ 12 jam

Dosis berdasarkan fungsi ginjal dan hati yang normal

Terapi Sulih

KOMPLIKASI
Pneumonia ekstrapulmoner, misalnya pada pneumonia pneumokokkus dengan bakteremi dijumpai pada 10% kasus berupa meningitis, arthritis, endokarditis, perikarditis, peritonitis dan empiema. Terkadang dijumpai komplikasi ekstrapulmoner non infeksius yang memperlambat resolusi gambaran radiologi paru yaitu : CRF, CHF, emboli atau infark paru, infark miokard akut. ARDS Gagal organ jamak Komplikasi lanjut pneumonia nosokomial

PENCEGAHAN
Pneumonia Komunitas Di luar negeri dianjurkan vaksinasi influenza dan pneumokokus. Vaksinasi juga perlu diberikan untuk penghuni rumah jompo atau rumah penampungan penyakit kronik, dan usia > 65 tahun. Pneumonia Nosokomial ditujukan kepada upaya pengawasan dan pengontrolan infeksi termasuk pendidikan staf pelaksana, pelaksanaan teknik isolasi dan praktek pengontrolan infeksi. Pada pasien dengan gagal organ ganda, skor APACHE yang tinggi dan penyakit dasar yang dapat berakibat fatal perlu terapi pencegahan. Beberapa faktor dapat dikoreksi untuk mengurangi terjadinya PN, yaitu dengan pembatasan pemakaian selang NGT, atau pemakaian obat sitoprotektif sebagai pengganti antagonis H2 dan antasid

Rekomendasi Dalam Pengelolaan Faktor Risiko yang Dapat Diubah Faktor inang Nutrisi adekuat, makanan enteral dgn selang NGT Reduksi/ penghentian terapi imunosupresif Cegah ekstubasi yg tidak direncanakan (tangan diikat, beri sedasi) Tempat tidur yang kinetik Spirometer incentif, nafas dalam, kontrol rasa nyeri Mengobati penyakit dasar Menghindari penghambat histamin tipe 2 dan antasida

Faktor Alat Kurangi obat sedatif dan paralitik hindari overdistensi lambung Hindari intubasi dan reintubasi Pencabutan selang endotracheal dan NGT yg terencana Posisi setengah duduk (30-40 derajat) Jaga saluran ventilator bebas dari kondensasi Tekanan ujung selang endotracheal >20 cmH2O (menjaga kebocoran patogen ke sal. nafas bawah) Aspirasi sekresi epiglotis yg kontinyu

Faktor Lingkungan Pendidikan Menjaga prosedur pengontrol infeksi oleh staf Program pengontrolan infeksi Mencuci tangan, desinfektasi peralatan

PROGNOSIS
Pneumonia Komunitas Kejadian PK di USA 3.4-4 juta kasus/tahun, dan 20% perlu dirawat di RS. Secara umum angka kematian pneumonia oleh pneumokokus adalah 5%, namun dapat meningkat pada orang tua dengan kondisi yang buruk. Pneumonia dengan influenza di USA merupakan penyebab kematian nomor 6 59%. Sebagian besar lansia 89%. Mortalitas pasien CAP (Community-acquired pneumonia) yang dirawat di ICU 20% berkaitan dengan faktor perubah yang ada pada pasien. Pneumonia Nosokomial Angka mortalitas mencapai 33-50%, yang bisa mencapai 70% bila termasuk meninggal akibat penyakit dasar. Penyebab kematian biasanya adalah bakteremi t.u Ps. aeruginosa atau Acinobacter spp.

DAFTAR PUSTAKA
American thoracic society. Guidelines for management of adults with communityacquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit.Care Med 2001; 163: 1730-54. American thoracic society. Guidelines for management of adults with Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit.Care Med 2005; 171: 388-416. Aru W, Bambang, Idrus A, Marcellus, Siti S, ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD RSCM; 2007. Barlett JG, Dowell SF, Mondell LA, File TM, Mushor DM, Fine MJ. Practice guidelines for management community-acquiredd pneumonia in adults. Clin infect Dis 2000; 31: 347-82 Mandell LA, IDSA/ATS consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults, CID 2007;44:S27 Mylotte JM, Nursing home-associated pneumonia, Clin Geriatr Med 2007;23:553 Menendez R, Treatment failure in community-acquired pneumonia, 2007;132:1348 Niederman MS, Recent advances in community-acquired pneumonia inpatient and outpatient, Chest 2007;131;1205 Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis dan penatalaksanaan Pneumonia Komuniti.2003 Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis dan penatalaksanaan Pneumonia Nosokomial.2003

TERIMA KASIH

Anda mungkin juga menyukai