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Geovanny David Martnez Venegas

ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIN: Paciente de nombre Wendy Rezabala, femenina, 23 aos de edad, nacida y residente en Quito, instruccin superior, madre soltera, ocupacin estudiante universitaria (administracin de empresas), diestra, catlica, tipo sanguneo O RH+.

MOTIVO DE CONSULTA Dolores articulares, dolor lumbar.

ENFERMEDAD

ACTUAL

Paciente refiere que desde hace 6 meses presenta fcil cada de cabello y fotosensibilidad. Desde hace 3 meses presenta reas de equimosis en MS derecho y MI izquierdo. Desde hace 2 meses refiere artralgia en MI que asciende a MS bilaterales, acompandose de mialgias, hiporexia, dolor lumbar bilateral que se acompaa de fiebre (38 C) y edema generalizado. Por lo que acude a mdico particular quien al encontrar secrecin vaginal prescribe ciprofloxacina 500 mg BID ?, un vulo de Icoden y diclofenaco, lo cual le proporcion cierta mejora....

ENFERMEDAD ACTUAL

La sintomatologa reaparece hace + 1 mes, presentando edema ligero e incremento del dolor lumbar y articular, as como secrecin vaginal y prurito, sin disuria, por lo que acude nuevamente al mdico quien prescribe norfloxacino BID en dosis que no recuerda y naproxeno sdico 550 mg BID por 7 das con lo cual desaparecen los edemas y el dolor articular

ENFERMEDAD ACTUAL

...Se realiza exmenes en la Cruz Roja hace + 21 das en los que se reporta trombocitopenia, leucopenia y anemia; con estos exmenes se le prescribe Hierro 2 tab diarias por 15 d e inyecciones de amikacina en dosis que no recuerda 1 QD por 5 d con lo que cede la secrecin vaginal. El cuadro se reactiva hace + 10 das empeorando el dolor lumbar y articular por lo que acude a esta casa de salud.

RAS

A. respiratorio: disnea A. cardiovascular: no refiere A. gastrointestinal: hiporexia Piel y tegumentos: fragilidad capilar, eritema malar en forma de alas de mariposa.

APP
IVU por 7 ocasiones desde hace 6 meses, los primeros 4 meses se automedic antibiticos que no refiere y los 2 meses siguientes recibe tto (ciprofloxacina x 7d + vulos + amikacina x 5d).

No refiere.

AQx

HBITOS

Menarquia 15 aos, IVSA 18 aos, G: 1, P: 1, C: 0, A: 0. FUM: 26/06/08. Paptest: hace 2 aos 4 meses

AGO

APF

Padre presenta cardiopata que no especifica. Abuela paterna fallece por infarto a los 60 aos.

Alimentario: 3 v/d Miccional: 5 v/d Defecatorio: 1 v/d Alcohol: (-) Tabaco: (-) Medicamentos: (-) Alergias: (-) Transfusiones: (-)

CSE

Paciente vive en casa arrendada de tres habitaciones junto a otras tres personas, cuenta con todos los servicios bsicos, no posee mascotas, no refiere el ingreso mensual.
FI

Paciente que lo realiza de buena manera

EXAMEN FSICO
Peso 54,7 kg

Pulso 80 x

TA 120/80

T 36.8

FR 21 x

Paciente lcida, conciente, hidratada, orientada en tiempo, espacio y persona. Piel: Palidez generalizada, presencia de eritema malar en forma de alas de mariposa. Cabeza: Pcte normoceflica, cabello de fcil desprendimiento, de implantacin normal para sexo y edad. Ojos: Conjuntivas rosadas, escleras anictricas, pupilas isocricas, normoreactivas a la luz y a la acomodacin. Nariz: Fosas nasales permeables. Odos: Pabelln auricular de implantacin normal, CAE permeable.

Boca: Presencia de todas las piezas dentales, ORF no congestiva. Lesiones orales recidivantes. Cuello: No adenopatas, tiroides 0A, movilidad conservada.

Trax: Expansibilidad conservada, RsCsRs, no soplos, MV conservado en ambos campos pulmonares.


Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda, RHA presentes.

Regin lumbar: dolorosa a la puopercusin bilateral.


Extremidades: MI: presencia de reas de equimosis en muslo y pierna izquierdos. MS: presencia de petequias en brazo derecho.

RIG: No valorada.

SIGNOS Y SNTOMAS

Artralgias Mialgias Eritema malar en forma de alas de mariposa Fotosensibilidad Lesiones orales recidivantes. Prdida de cabello Edema Dolor lumbar bilateral

Anemia Trombocitopenia, Petequias. Afectacin cutnea (palidez, reas de equimosis en MII) Leucopenia

DIAGNSTICO PRESUNTIVO

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

PLAN
ANA (Ac antinucleares) Anti-dsDNA C3, C4 BH QS EMO Urocultivo Eco renal

RESULTADOS
ANA AntidsDNA C3 C4
Positivo
Positivo 13 mg/dl (80180) < 10 mg/dl (2040)
WBC RBC HGB HCT MCV MCH PLT NEUT LYMPH MONO EO 1.88 3.48 9.5 31.6 90.8 27.3 58 1.20 0.63 0.05 0.00
(10^3/uL) (10^6/uL)

(g/dL) (%) (fL) (pg)


(10^3/uL) (10^3/uL) (10^3/uL) (10^3/uL) (10^3/uL)

63.8% 33.5% 2.7% 0.0%

BASO

0.00

(10^3/uL)

0.0%

Glucosa Urea Creatinina c. rico Colesterol

133 85.4 2.55 10.46 134

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

(76-100) (10-50) (0.5-1.2) (2.4-7.0) (0-200)

QUMICA SANGUNEA

Triglicridos
Bilirrubina total Bilirrubina direc Bilirrubina indirec Protenas totales Albumina Globulinas Calcio Fsforo TGO TGP

172
0.33 0.12 0.21 7.04 3.11 3.93 7.22 6.64 34 24

mg/dL
mg/dL mg/dL mg/dL

(0-200)
(0.0-1.1) (0.0-0.3) (0.00-0.70) (5.5-8.0) (3.5-5.0) (2.10-3.00) (8.6-10.2) (2.7-4.5) (0-38) (10-40)

g/dL g/dL U/L


mg/dL mg/dL

U/L U/L

EMO

Color: amarillo Aspecto: turbio Densidad: 1.010 Nitritos: negativo pH: 5.0 Leucocitos: 6- 8 Hemates: incontables Clulas: 2-4 Bacterias: (++) Protenas 150 mg/dL

Clearance de creatinina = 42.8 ml/min Protenas en 24h = 1835 mg/24h Volumen= 1300 ml/24h UROCULTIVO: No hay desarrollo de microorganismos

ECO PLVICO RENAL

Hgado y vescula biliar de morfologa normal, no se aprecian alteraciones en el patrn ecognico ni imgenes de litiasis. Vas biliares de calibre normal. Pncreas y bazo sin alteraciones significativas. Rin derecho de 9,5 x 6.3 x 4.1 cm Corteza 17 mm. Rin izq. de 9.3 x 4.9 x 4.7 cm. Corteza 17 mm. Vejiga no valorable durante el estudio. No defectos parenquimatosos.

BIOPSIA RENAL PERCUTNEA


1

ESTUDIO MICROSCPICO
Los cortes histolgicos identifican parnquima renal constitudo por 12 GLOMERULOS con proliferacin mesangio endotelial, hipertrofia del mesangio, espacio urinario disminuido, cpsula de Bowman gruesa, MBG adherida a la cpsula. Proliferacin extracapilar extensa, necrosis fibrinoide, asas de alambre y trombos hialinos. Los TUBULOS con distrofia MODERADA del epitelio tubular, MBT gruesa. El INTERSTICIO con edema moderado, infiltrado inflamatorio difuso y congestin amplia. Los VASOS con la pared hipertrfica a partir de la media con edema focal de la pared sin oclusin de la luz.

BIOPSIA RENAL PERCUTNEA


2

INMUNOLOGA DIRECTA EN TEJIDO


IgG positivo - - Granular en mesangio. IgM positivo Granular focal en mesangio e intersticio. IgA negativo, IgE negativo. C3 positivo - - Lineal en paredes capilares. C4 negativo C1q negativo Fibringeno positivo focal en mesangio Investigacin de tejido fibroso negativo Investigacin de BAAR en tejido negativo

BIOPSIA RENAL PERCUTNEA


3

DIAGNSTICO Glomerulo nefritis membrano proliferativa Grado de actividad: Moderada, ndice de cronicidad leve.
GRADO DE ACTIVIDAD: Depsitos mesangiales y capilares PAS positivos, procesos degenerativos, edema intersticial, depsitos en MBT, proliferacin endomesangial epitelial capilares PAS+. NDICE DE CRONICIDAD: Hipertrofia del mesangio, engrosamiento de la MBG, MBT gruesa.

SIGNOS Y SNTOMAS

Artralgias Mialgias Eritema malar en forma de alas de mariposa Fotosensibilidad Lesiones orales recidivantes. Prdida de cabello Edema Dolor lumbar bilateral

Anemia Trombocitopenia, Petequias. Afectacin cutnea (palidez, reas de equimosis en MII) Leucopenia ANA + Anti-dsDNA + C3, C4 disminuidos Proteinuria, hematuria microscpica.

DIAGNSTICO DEFINITIVO

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO COMPLICADO CON NEFRITIS LPICA GRADO IV

TRATAMIENTO
Evitar la exposicin a la luz solar. Acrogsico 1 cap c/8 h x 4d. Metilprednisolona amp 500 mg IV en 2000 cc de SS QD x 3d. Prednisona 50 mg VO, QD

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