ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIN: Paciente de nombre Wendy Rezabala, femenina, 23 aos de edad, nacida y residente en Quito, instruccin superior, madre soltera, ocupacin estudiante universitaria (administracin de empresas), diestra, catlica, tipo sanguneo O RH+.
ENFERMEDAD
ACTUAL
Paciente refiere que desde hace 6 meses presenta fcil cada de cabello y fotosensibilidad. Desde hace 3 meses presenta reas de equimosis en MS derecho y MI izquierdo. Desde hace 2 meses refiere artralgia en MI que asciende a MS bilaterales, acompandose de mialgias, hiporexia, dolor lumbar bilateral que se acompaa de fiebre (38 C) y edema generalizado. Por lo que acude a mdico particular quien al encontrar secrecin vaginal prescribe ciprofloxacina 500 mg BID ?, un vulo de Icoden y diclofenaco, lo cual le proporcion cierta mejora....
ENFERMEDAD ACTUAL
La sintomatologa reaparece hace + 1 mes, presentando edema ligero e incremento del dolor lumbar y articular, as como secrecin vaginal y prurito, sin disuria, por lo que acude nuevamente al mdico quien prescribe norfloxacino BID en dosis que no recuerda y naproxeno sdico 550 mg BID por 7 das con lo cual desaparecen los edemas y el dolor articular
ENFERMEDAD ACTUAL
...Se realiza exmenes en la Cruz Roja hace + 21 das en los que se reporta trombocitopenia, leucopenia y anemia; con estos exmenes se le prescribe Hierro 2 tab diarias por 15 d e inyecciones de amikacina en dosis que no recuerda 1 QD por 5 d con lo que cede la secrecin vaginal. El cuadro se reactiva hace + 10 das empeorando el dolor lumbar y articular por lo que acude a esta casa de salud.
RAS
A. respiratorio: disnea A. cardiovascular: no refiere A. gastrointestinal: hiporexia Piel y tegumentos: fragilidad capilar, eritema malar en forma de alas de mariposa.
APP
IVU por 7 ocasiones desde hace 6 meses, los primeros 4 meses se automedic antibiticos que no refiere y los 2 meses siguientes recibe tto (ciprofloxacina x 7d + vulos + amikacina x 5d).
No refiere.
AQx
HBITOS
Menarquia 15 aos, IVSA 18 aos, G: 1, P: 1, C: 0, A: 0. FUM: 26/06/08. Paptest: hace 2 aos 4 meses
AGO
APF
Padre presenta cardiopata que no especifica. Abuela paterna fallece por infarto a los 60 aos.
Alimentario: 3 v/d Miccional: 5 v/d Defecatorio: 1 v/d Alcohol: (-) Tabaco: (-) Medicamentos: (-) Alergias: (-) Transfusiones: (-)
CSE
Paciente vive en casa arrendada de tres habitaciones junto a otras tres personas, cuenta con todos los servicios bsicos, no posee mascotas, no refiere el ingreso mensual.
FI
EXAMEN FSICO
Peso 54,7 kg
Pulso 80 x
TA 120/80
T 36.8
FR 21 x
Paciente lcida, conciente, hidratada, orientada en tiempo, espacio y persona. Piel: Palidez generalizada, presencia de eritema malar en forma de alas de mariposa. Cabeza: Pcte normoceflica, cabello de fcil desprendimiento, de implantacin normal para sexo y edad. Ojos: Conjuntivas rosadas, escleras anictricas, pupilas isocricas, normoreactivas a la luz y a la acomodacin. Nariz: Fosas nasales permeables. Odos: Pabelln auricular de implantacin normal, CAE permeable.
Boca: Presencia de todas las piezas dentales, ORF no congestiva. Lesiones orales recidivantes. Cuello: No adenopatas, tiroides 0A, movilidad conservada.
RIG: No valorada.
SIGNOS Y SNTOMAS
Artralgias Mialgias Eritema malar en forma de alas de mariposa Fotosensibilidad Lesiones orales recidivantes. Prdida de cabello Edema Dolor lumbar bilateral
Anemia Trombocitopenia, Petequias. Afectacin cutnea (palidez, reas de equimosis en MII) Leucopenia
DIAGNSTICO PRESUNTIVO
PLAN
ANA (Ac antinucleares) Anti-dsDNA C3, C4 BH QS EMO Urocultivo Eco renal
RESULTADOS
ANA AntidsDNA C3 C4
Positivo
Positivo 13 mg/dl (80180) < 10 mg/dl (2040)
WBC RBC HGB HCT MCV MCH PLT NEUT LYMPH MONO EO 1.88 3.48 9.5 31.6 90.8 27.3 58 1.20 0.63 0.05 0.00
(10^3/uL) (10^6/uL)
BASO
0.00
(10^3/uL)
0.0%
QUMICA SANGUNEA
Triglicridos
Bilirrubina total Bilirrubina direc Bilirrubina indirec Protenas totales Albumina Globulinas Calcio Fsforo TGO TGP
172
0.33 0.12 0.21 7.04 3.11 3.93 7.22 6.64 34 24
mg/dL
mg/dL mg/dL mg/dL
(0-200)
(0.0-1.1) (0.0-0.3) (0.00-0.70) (5.5-8.0) (3.5-5.0) (2.10-3.00) (8.6-10.2) (2.7-4.5) (0-38) (10-40)
U/L U/L
EMO
Color: amarillo Aspecto: turbio Densidad: 1.010 Nitritos: negativo pH: 5.0 Leucocitos: 6- 8 Hemates: incontables Clulas: 2-4 Bacterias: (++) Protenas 150 mg/dL
Clearance de creatinina = 42.8 ml/min Protenas en 24h = 1835 mg/24h Volumen= 1300 ml/24h UROCULTIVO: No hay desarrollo de microorganismos
Hgado y vescula biliar de morfologa normal, no se aprecian alteraciones en el patrn ecognico ni imgenes de litiasis. Vas biliares de calibre normal. Pncreas y bazo sin alteraciones significativas. Rin derecho de 9,5 x 6.3 x 4.1 cm Corteza 17 mm. Rin izq. de 9.3 x 4.9 x 4.7 cm. Corteza 17 mm. Vejiga no valorable durante el estudio. No defectos parenquimatosos.
ESTUDIO MICROSCPICO
Los cortes histolgicos identifican parnquima renal constitudo por 12 GLOMERULOS con proliferacin mesangio endotelial, hipertrofia del mesangio, espacio urinario disminuido, cpsula de Bowman gruesa, MBG adherida a la cpsula. Proliferacin extracapilar extensa, necrosis fibrinoide, asas de alambre y trombos hialinos. Los TUBULOS con distrofia MODERADA del epitelio tubular, MBT gruesa. El INTERSTICIO con edema moderado, infiltrado inflamatorio difuso y congestin amplia. Los VASOS con la pared hipertrfica a partir de la media con edema focal de la pared sin oclusin de la luz.
DIAGNSTICO Glomerulo nefritis membrano proliferativa Grado de actividad: Moderada, ndice de cronicidad leve.
GRADO DE ACTIVIDAD: Depsitos mesangiales y capilares PAS positivos, procesos degenerativos, edema intersticial, depsitos en MBT, proliferacin endomesangial epitelial capilares PAS+. NDICE DE CRONICIDAD: Hipertrofia del mesangio, engrosamiento de la MBG, MBT gruesa.
SIGNOS Y SNTOMAS
Artralgias Mialgias Eritema malar en forma de alas de mariposa Fotosensibilidad Lesiones orales recidivantes. Prdida de cabello Edema Dolor lumbar bilateral
Anemia Trombocitopenia, Petequias. Afectacin cutnea (palidez, reas de equimosis en MII) Leucopenia ANA + Anti-dsDNA + C3, C4 disminuidos Proteinuria, hematuria microscpica.
DIAGNSTICO DEFINITIVO
TRATAMIENTO
Evitar la exposicin a la luz solar. Acrogsico 1 cap c/8 h x 4d. Metilprednisolona amp 500 mg IV en 2000 cc de SS QD x 3d. Prednisona 50 mg VO, QD