FARMACOS

INTRAVENOSOS NO
OPIOIDES

Dra Marinela Riccobono

Hospital Vargas de
Caracas
Postgrado de
Anestesiologia
PROPOFOL
Que es?
• Anestesico general EV de acción corta
• Hipnótico/Sedante
• Alquifenol
Composición
• 2,6-di-isopropilfenol
• Emulsión blanca, isotonica, inyectable solubilizada en una
lecitina (aceite de soya) glicerol, fosfatido purificado de
huevo, EDTA
Usos
1. Inducción de Anestesia
2. Mantenimiento de Anestesia
3. Sedación de pacientes ventilados en UCI
4. Sedación superficial para intervenciones quirúrgicas
y técnicas diagnósticas.
Características Generales
• Liposoluble
• Rapida hipnosis
• Tiempo brazo cerebro: 30/40 seg
• T ½ equilibrio: 1 a 3 min
 Farmacodinamia
“Dependera de la concentración sanguinea”

SNC S Cardiovascular S. Respiratorio

•Dosis de Inducción: Depresor: PA y FR y VC

Rapida perdida de la GC. Respuesta a la
conciencia FC: afectada < hipercapnia
•Dosis <: sedación Reflejo barostatico Apnea: dosis de
conciente inducción, pasajera
RVS
 Mecanismo de Acción
Se postula:
Aumento de la actividad en la sinapsis inhibitoria
Gabaergica (GABA)

“El ácido gamma-aminobutírico es el principal

neurotransmisor inhibitorio del SNC”
 Farmacocinetica
“Modelo Tricompartamental”
1º Fase 2º Fase 3º Fase
Distribución. Eliminación Metabólica Redistribución.
T ½ 2 a 4 min T ½ 30 a 60 min Lenta, a partir del
compartimiento profundo
hacia el centro.
T ½ 6 a 10h
 Metabolismo
• Conjugación Hepatica
• Metabolito principal: propofol- glucuronido
• Excreción Urinaria: 87.7%
• Excreción Fecal: 1.6%
• Clerance: 1.8 lt/min (contribución extrahepatica)
• Enlace a proteinas plasmaticas: 95%
 Contraindicaciones
• Hipersensibilidad al propofol o a algunos de sus
componentes

• Cuando está contraindicada la anestesia o la

sedación del paciente.
 Precauciones
• Alteraciones cardíacas, respiratorias, renales o hepáticas o en pacientes
debilitados o hipovolémicos.
• Sepsis
• Pacientes con trastornos del metabolismo graso
• Antecedentes de pancreatitis
• Antecedentes de epilepsia
• En niños menores de 3 años
• Anestesia obstétrica, durante el embarazo (categoría B)
• Sedación de menores de 16 años
 Interacciones
• Sineregismo con BZD y Barbituricos.
• Opioides y N2O: disminuyen los requerimientos de
Propofol. (supra- aditivos)
• Ciclosporina: se ha reportado leucoencefalopatía
 Efectos Secundarios
En su mayoria son leves y transitorios.
2. Dolor en el sitio de inyección, flebitis (1%)
3. Hipo, tos y movimientos espontáneos durante la inducción
4. Hipotensión y Apnea transitoria, dependiendo de la premedicación.
5. Anafilaxis (incluye broncoespasmo, eritema e hipotensión) y edema pulmonar.
6. Convulsiones
7. Cambios de color de la orina, jaquecas, fiebre y desinhibición sexual.
8. Raros casos: Pancreatitis
 Efectos Adicionales
Positivos Negativos
Antiemetico “Sx de sobrecarga Grasa” y
Ansiolitico disminución de la PaO2
Antipruritico pacientes con antecedentes de
Dislipidemia, Tto heparina, IR, sepsis
Antioxidante
y falla multiorganica.
Disminuye la PIC y
metabolismo cerebral
 Compatibilidad/Estabilidad:
• Salina al 0,9%
• Glucosa al 5%
• Glucofisiológica 0,45%
• Ringer Lactato

Glucosa al 5%. Mantener a temperatura ambiente

 Posologia
ADULTOS
INDUCCION
• ASA I/II: 2,0 a 2,5 mg/Kg con o sin premedicación (BZD u opioides) (40 mg
cada 10 segundos)
• Ancianos, debilitados o ASA III/IV, 1,0 a 1,5 mg/Kg (20 mg cada 10
segundos)

MANTENIMIENTO
• Bolus Intermitentes: 25 a 50 mg, dosis respuesta
• Infusión Continua: 4 a 12 mg/Kg/hora
• Ancianos, debilitados o ASA III/IV, usar tasas menores.
SEDACION EN UCI:
Titular: 0,3 mg/Kg/hora (5 mcg/Kg/min) a 0,6 mg/Kg/hora (10
mcg/Kg/min), hasta obtener la sedación deseada.

NEUROCIRUGIA:
• Inducción: bolus titulados 20 mg c/10 seg (1-2 mg/Kg)
• Mantenimiento: 100-200 µg/Kg/min

CIRUGIA CARDIOVASCULAR:
• Inducción: 0.5- 1.5 mg/Kg
• Mantenimiento: 50-100 µg
 NIÑOS
INDUCCION:
• > de 8 años: 2,5 mg/Kg.
• < 8 años 2.5 a 3.5 mg/Kg

MANTENIMIENTO:
• Bolus Intermitentes: Titulados dependiendo de la respuesta
del paciente.
• Infusión Continua: varía de 125 a 300 µg/Kg/min
 Almacenamiento/ Manipulación
• Debe conservarse a una temperatura de 4 a 22 ºC
• Indispensable: estrictas tecnicas asepticas, facilidad de contaminación
externa.
• Debe ser preparado en jeringas esteriles inmediatamente en el
momento de la colocación
• Tiempo de duración posterior a la preparación: 6 horas
• Cada frasco es exclusivo para cada paciente
Ketamina
 Historia
• Pertenece al grupo de las fenciclinidinas
• 1era Fenciclidina 1958: alucinaciones y delirio
• Ciclohexamina 1959: efectos psicomimeticos +++
• Ketamina: fue sintetizada en 1962 por Stevens
• Usado por 1era vez en humano es 1965
 Formas

Forma S –(+) y su enantiomero S-(-)

Forma R –(-)

Isómero S-(+):
Es mas estable y potente, menos efectos secundarios.
 Características Fisico - Quimicas
• PM: 230Kd
• Parcialmente soluble en agua
• Forma una sal blanca
• Pka: 7.5
• Muy Liposoluble
• pH: 3.5 a 5.5
• Preparado en una solución acida
• Mezcla racemica: concentraciones de 10, 50 y 100mg/cc
de cloruro de sodio.
• Ketamina S –(+) : concentraciones de 5 y 25mg/cc
 Metabolismo
• Hepatico
• Via principal: N- desmetilación
• Metabolito I: Nor-ketamina (activa 20/30%)
• Nor-ketamina hidroxinorketamina
hidroxilación:
• Los derivados se conjugan y se excretan por orina
 Farmacocinetica
• Dependera de la forma de administración.
• Independientemente de la dosis la desaparición plasmatica es a través de un
modelo bicompartamental.
• Distribución: rápida
• T½ de Distribución: 11 a 16 min
• Duración anestesica: a dosis de 2mg/Kg/EV es de 10 a 15 min
• Volumen de Distribución: grande. 3L/Kg (Liposolubilidad)
• Aclaramiento:
- 890 a 1227 ml/min (rápido).
- Afectado: alteraciones en flujo sanguineo hepatico.
- Ketamina S> Ketamina R.
• T ½ de Eliminación: 2 a 3 horas (corta)
• Inicio del efecto:
EV: 30 seg
IM: 5 min
• Efecto maximo:
EV: 30 a 60seg
IM: 20 min
Oral: 20 a 45 min
 Ketamina
Farmacologia
 Sistema Nervioso Central
• Perdida de la conciencia y analgesia dosis dependiente
• Anestesia disociativa (estado cataleptico)
• Se mantienen los reflejos: corneal, tusigeno, y delgutorio. “No se consideran
protectores”
• Amnesia anterograda
• Cruza BH rapidamente
• Midriasis y nistagmo, Lagrimeo y salivación, Aumenta el tono muscular y
movimientos cordinados de miembros y cabeza.
• Para lograr Anestesia general se requiere una [ ] plasmatica minima de 0.6 a
2 µg/ml.
• La recuperación es mas rápida con el enantiomero S-(+)
• La dosis determina la duración de la Anestesia
• La coadministración de BZD puede prolongar su efecto.
• Inhibe la hipersensibilidad nociceptiva central.
• Reduce la tolerancia aguda tras la administración de opiaceos.
• Diminuye los requerimientos de opiaceos.
• Inhibe:
2. la Función neuronal en zona de la corteza (areas de
asociación) y del talamo.
3. Impulso en la formación reticular medial de la Mèdula
(componente afectivo emocional)

• Estimula: algunas zonas del Sistema limbico (hipocampo)

• Aumenta:
2. Metabolismo cerebral Se bloquea con el uso de tiopental
3. PIC o diazepam
4. Consumo de O2

• Mecanismo apoptosisco: en estudio con animales. Protección

cerebral???
 Reacciones Psicologicas
Reacciones de Emergencia:
• Sueños reales
• Experiencias extracorporeas (sensación de flotar fuera del
cuerpo)
• Ilusiones
• Estado de agitación, confusion, euforia y miedo.
1e ra hor a de l a r ecu per aci ón , se r esuel ve e n h or as. C au sa:
dep resi ón e n los nucl eos de tr asmi si ón aud iti va y vi sua l.
In ci de nci a: 3 a 5 %
• Factores de riesgo para reacciones de emergecia:
2. Edad (niños < adultos < ancianos)
3. Dosis
4. Genero (femenino >)
5. Sensibildiad psicologica
6. Farmacos usados concomitantes

Las Benz od iaz epi nas disminuy en l as

reacc iones de em ergen cia
 Mecanismos de acción sobre el SNC
Anestesica:
Union a receptores opiaceos del Cerebro y Mèdula espinal.
Interactua con receptores mu
Analgesico:
Mèdula: Inhibición de la actividad neuronal del asta dorsal
General: interacción con receptores NMDA
 Sistema Respiratorio

• No se altera la respuesta al CO2

• Disminución de la FR depues de un bolus 1 a 3 min
• Dosis muy altas Apnea
• Relaja musculo liso bronquial (broncodilatador)
• Aumenta la salivacion: laingoespasmo
 Sistema Cardiovascular
• Estimulante.
Mecanismo central
• Aumenta: FC, PA y GC
• No es dosis dependiente
• Descrito:
1. Dosis sucesivas no provocan cambios, y pudieran producir efectos opuestos.
2. Atenua la función de los barorreceptores por su acción sobre NMDA en el
nucleo del tracto solitario
• Induce la liberación de NA. Inhibe la Captación intraneuronal y extraneuronal
de catecolaminas. Se bloquea con: Barbituricos, BZD y droperidol.
• Produce aumento de la resistencia vascular pulmonar. Precausion en
valvulopatias, HTP.
• Estudios in vitro: depresor miocardico en preparaciones aisladas de corazón.
Refuerza teoria de acción central.

Es tim ulac ión c entral s upera el efec to

dep resor di rec to
• Para bloquear el aumento de FC y PA: antagonistas α y
β. Ej: Clonidina.
• BZD a dosis bajas y los anestesicos inhalatorios atenuan
los efectos hemodinámicos.
 Usos de la Ketamina
• Premedicación
• Sedación
• Inducción
• Mantenimiento de la Anestesia o coadyuvante en Anestesia
regional
• Analgesia

No es u n fár maco de R uti na

Rel evan ci a: i nduc ir act ivi dad si mp ati ca y
bron codi lat aci ón
Dosis , Indicaciones y Formas
de Administración
 Inducción y Mantenimiento
Dosi s

In du cci ón 0.5 a 2mg/Kg IV

4 a 6 mg/Kg IM

Ma nt eni mi ento 0.5 a 1mg/Kg/min IV con N2O

15 a 45 mg/Kg/min IV
30 a 90mg/Kg/min sin N2O
Candidatos:
• ASA IV
• Enfermedad respiratoria y cardiovascular (excepto isquemica)
• Compromiso hemodinámico Secundario a hipovolemia o
miocardiopatia
• Shock septico
• Quemados
Prec aus ion:
Sospecha de de pl eci ón de
catec olam inas
Otros:
• Taponamiento cardíaca
• Pericarditis restrictiva
• Cortocircuito DI (congenitas)
• Hipertermia maligna
• Cuando se necesita ventilación espontànea y estan
contraindicados los inhalatorios
• Pacientes con Depresión
Mantenimiento:
Infusion combinada con BZD u opiaceos: analgesia profunda,
amnesia fiable y convalescencia s/c.
 Analgesico:
Preoperatorio:
• Dosis bajas: 10 a 20 mg en preoperatorio
• 3 dosis de 0.25mg/Kg combinada con morfina 0.15mg/Kg
Postoperatoria:
• EV: Relación 1/1 con morfina c/8min (0.15 a 0.25mg/Kg)
• Epidural: 0.5 a 1mg/Kg (no aprobado por FDA)
Mezcla racemica (clorabutanol) neurotoxico
 Sedación
Pediatricos
1. Usos:
• Radioterapia, Cateterismo cardíaca
• Estudio Rx, Procedimeintos dentales
2. Dosis: <1mg/Kg IV
• 0.2 a 0.8 mg/Kg IV o 2 a 4mg/Kg IM
• 2 a 4mg/Kg IM
Adultos: igual
Esquema Ambulatorio:
• Premedicación con Midazolam
• Mantenimiento:
• Infusion de propofol
• Dosis intermitentes de Ketamina <de3mg/Kg
 Vias de Administración
• IV
• IM
• Oral
• Nasal
• Rectal
• Epidural
 Efectos Secundarios y Contraindicaciones
• Reacciones psicologicas de Emergencia
• No en pacientes con PIC y lesiones en masa intracraneal, TCE
• En lesiones oculares abiertas y enfermedad oftalmica con aumento
de PIO
• Isquemia
• Aneurismas vasculares
• Enfermedad psiquiatricas
• Potencia con bloqueantes no despolarizantes y sumación con
Propofol
Etomidato
 Generalidades
• Sitentizado en 1964.
• Introducción en 1072
• Caracteristica principal: Estabilidad hemodinámico
• Minima depresión respiratoria
• Protección cerebral
• Recuperación rápida
• DE50 y DL50 amplio
• Inhibición temporal de la Síntesis de esterioides después
de una dosis unica?
 Caracterisitcas Fisicoquimicas
• Derivado imidazolico
• Pentil.eter-1H imidazol 5-carboxilato sulfato
• Dos isomeros, solo la forma (+) tiene actividad hipnotica
• PM: 342,36 Kda
• Insoluble en agua
• Inestable en solución neutra
• pH: 6.9
• Osmolalidad: 4.640 mOsm/L
• Presentación: sol de 2mg/cc con propilenglicol 35%(EEUU)
• Formulación en emulsion lipidica (Europa).
• No Precipita con anestesicos locales o bloqueantes
neuromusculares.
 Metabolismo

• Hepatico
• Hidrolisis del ester Acido carboxilico (1º Metabolito)
• N- dealquilación.
• Metabolito inactivo
• Excreción libre: 2%
• Excreción renal: 85% y bilis 13%
 Farmacocinetica
• Modelo Tricompartamental
• T ½ Distribución incial: 2.7 min
• T ½ Redistribución: 29 min
• T ½ Eliminacion: 2.9 a 5.3 horas
• Aclaramiento Hepatico: 18 a 25 ml/Kg/min
• Extracción hepatica: 0.5 +/- 0.9
• Volumen de Distribución: 2.5 a 4.5 L/Kg
• Union a proteinas: 75%
 Pacientes con cirrosis o enfermedad hepatica se
duplica el volumen de Distribución por tanto el T ½
de Eliminación se duplica.
Farmacologia
 Sistema Nervioso Central
• Hipnosis:
Mecanismo desconocido
Receptores GABA adrenérgicos???
Antagonizado con antagonistas GABA
Aparentemente: involucradas subunidad β1 β2
• Disminución del flujo sanguineo cerebral y consumo de O2
sin alterar PAM
• Disminución de PIC, mantenerla requiere infusión continua
(60µg/Kg/min)
• Disminución de PIO por 5 min con dosis de Inducción
• Asociado a convulsiones tipo gran mal. Aumento de
actividad EEG en focos epileptogenos.
• “Mioclonias”
 Sistema Respiratorio

• Minimo efecto sobre ventilación

• Disminuida respuesta al CO2
• Breve periodo hiperventilación post Inducción seguido
periodo de apnea breve.
• Hipo y tos
• Relaja arteria pulmonar
 Sistema Cardiovascular

• Estabilidad hemodinámica
• Pacientes con valvulopatias solo disminuye PAM 20%
• Efecto inotropico (-) en corazones aislados sanos y enfermos dosis
dependiente. Revierte con β agonistas.
• No suprime respuesta simpatica de la Laringoscopia (se deben añadir opiaceos)
• Pudiera provocar Inhibición plaquetaria y prolongación de tiempos de
coagulación.
 Sistema Endocrino

• Supresión adrenocortical
• Inhibición reversible de la enzima 11 β hidroxilasa

11 Deoxicortisol cortisol
11βhidroxilasa

Disminución Síntesis de acido ascórbico

 Otros efectos
• Aumento en la incidencia de NVPO
• Dolor en el sitio de inyección
• Tromboflebitis 48 a 72 horas post colocación (20%): se contrarresta
con lidocaina 20 a 40mg
• Potencia bloqueo neuromuscular
• Disminuye Síntesis de acido Aminolevulinico. No asociado a crisis
de porfirias
 Indicaciones
Contraindicaciones
y Dosis
 Usos
• Enfermedad cardiovascular
• Enfermedad restrictiva pulmonar
• Hipertensión endocraneana
• Aneurisma de aorta
• Cardioversión
• Neurocirugia en general
• Sedación corta: bloqueo retrobulbar, Tratamiento
electroconvulsivo!!!!
 Contraindicaciones:

Sedación prolongada por su efecto supresor de

glucocorticoides y mineralocorticoides
 Dosis

Inducción de la Anestesia y Bolos

• 0.2 a 0.6 mg/Kg/IV
• Si se usa premedicación con BZD: < 0.3 mg/Kg
• Si se usa Narcoticos se ajusta dosis a 0.3 mg/Kg
• Cada 0.1 mg/Kg produce 100seg de perdida de conciencia
• Niños: rectal: 6.5 mg/Kg (logra hipnosis 4min)
 Mantenimiento de la Anestesia:
• Infusion continua
• Esquema:
100 µg/Kg/min x 10 min
10 µg/Kg/min x 3 min
20 µg/Kg/min x 27 min
10 µg/Kg/min
Se suspende 10 min antes de finalizar la Anestesia.
1. Premedicación:
• Hidrocortisona 100mg
• Profilaxis NVPO (dexametasona, ondansetron,
metoclopramida)
• Midazolam
2. Inducción:
• 10% de la dosis de relajante neuromuscular
• Bolo de Etomidato
• Completar dosis de Relajante

Hypnomidato. Laboratorios Janssen

TIVA
Técnica de anestesia general en la que se administran
los fármacos exclusivamente por vía endovenosa sin
utilizar agentes inhalatorios
Modelos Farmacocinéticos:
Modelo tricompartimental

Distribución inicial: compartimento central (órganos

vascularizados corazón, hígado, cerebro, riñón)
Distribución a un 2º y 3º compartimiento periférico a tejidos
menos perfundidos (piel, hueso, músculo, grasa).
Concepto farmacocinético que ayudan a optimizar la técnica de TIVA.

(1) “Tiempo de vida media sensible al contexto”

• Descrita por Hughes: Es el tiempo que tarda la concentración
plasmática, una vez finalizada la infusión, en reducirse al 50%.
• La interacción entre distintos fármacos juega también un papel
importante
 (2) “Tiempo de equilibrio en el compartimento efecto”:

• Relación matematica entre la Cp y la Respuesta Clínica

• Se calcula con una Constante: Ke0.
• Varia para diferentes fármacos y factores.
Ventajas de la TIVA:
• Mínima depresión cardiovascular.
• Menor respuesta neuro humoral a la cirugía.
• Ausencia de desencadenante de hipertermia maligna.
• Menor incidencia de nauseas y vómitos postoperatorio.
• Evita efectos deletéreos de los agentes volátiles.
De sven ta jas:
• Son necesarias mayores dosis de agentes i.v. respecto a balanceadas.
• Errores de administración pueden producir acumulación significativa del fármaco.
• Debido a la variación interindividual la respuesta a la dosificación de los i.v.
es variable, de forma que la recuperación anestésica no es fácilmente
predecible.
• El despertar intraoperatorio es una de las mayores inquietudes de la TIVA, sin
embargo la introducción de la monitorización de la profundidad anestésica, ej.
el BIS, parece haber solucionado este problema.
Indicaciones de la TIVA
1. Técnica alternativa o coadyuvante a la inhalatoria.
2. Sedación en anestesia local o locorregional
3. Técnica de anestesia general para procedimientos quirúrgicos de
alta o baja complejidad.
4. Anestesia fuera de las áreas quirúrgicas.
5. Reducción de la contaminación ambiental.
Como se administra?
2. Sistemas de infusión : bombas de infusión continua,
Diproinfusor, TCI, sistemas cerrados (experimentación)
3. Cuenta gota
4. Macrogoteros y microgoteros

Lo importante:
Conocer Dosis por Kg/min a administrar.
Aspectos Practicos
en TIVA
 Condiciones de Anestesia con TIVA

1. Sedación: BZD
2. Amnesia: BZD: Midazolam
3. Hipnosis: Propofol, Barbituricos, Etomidato.
4. Analgesia/Anestesia: Opiaceos, Ketamina
5. Bloqueo del eje Hipotalamo/ hipofisis: Opiaceos
6. Relajación: Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes.
 Fases de la TIVA
I. Pre Anestesia:
1. Sedación
2. Prevención de complicaciones asociadas al acto Qx o a
las condiciones del paciente.

II. Inducción:
Hipnosis/ Analgesia-Anestesia/ Relajación Muscular
 Fases de la TIVA
III. Mantenimiento:
Hipnosis/ Analgesia-Anestesia/ Relajación Muscular , goteo
continuo.

IV. Recuperación:
1. Analgesia
2. Revertores de todos los efectos de los medicamentos
usados.
 Dosis? Esquemas?
• Existen multiples posibiliades
• Importante:
3. Conocer “Timing” de las drogas solas o combinadas,
4. Dosis /kg /tiempo (min o hora) de c/droga y de las
combinaciones.
• Momento de suspensión de cada droga en Relación con sus
tiempos de acción y en Relación a la cirugia.
• Manejo de los agentes de Reversión.
 Un Ejemplo de TIVA
Preanestesia:
Midazolam 1 a 2mg

Inducción:
1. Propofol: titulación Clínica hasta perder conciencia (1 a 2,5mg/Kg)
2. Alfentanyl: 25 a 100 mcg bolo
3. Vecuronio: 4mg (0.08 a 0.1 mg/Kg)

Mantenimiento:
1. Propofol 500mg en 500cc: 1mg/cc: 8mg/Kg/h, disminuyendo progresivamente c/10min hasta llegar
a 4-6mg/Kg/h
2. Alfentanyl: 10mg en 500cc: 20mcg/cc segun titulación de propofol.
3. Vecuronio: 0.1 a 0.2 mg/Kg/h
4. Bolos de Midazolam segun BIS
Recuperación:
Necesidad de reversión.