Tratamiento Psicolgico del Cncer

Por: Brian Rodriguez Aliaga. Treissy Cordova Urquia.

El tratamiento psicolgico sirve como ayuda al tratamiento farmacolgico, potenciando los efectos de ste y optimizando la calidad de vida del paciente. El tratamiento psicolgico del cansancio en el enfermo con cncer incluye: La planificacin y preparacin, tanto fsica como mentalmente, de actividades placenteras que no requieran un esfuerzo fsico excesivo.

La planificacin de periodos de descanso en momentos puntuales del da, evitando que el enfermo permanezca constantemente tumbado. La bsqueda creativa de nuevas maneras de realizar actividades que se realizaban y disfrutaban antes de comenzar a experimentar cansancio. Sustituir una actividad por otra, o reducir el esfuerzo o el tiempo que se le dedica es un modo a veces aceptable de poder mantener una cierta continuidad en tales actividades. La psicoterapia puede ayudar al enfermo a delegar determinadas tareas sin sentirse necesariamente intil, a aprender a pedir ayuda cuando la necesite sin sentirse culpable, y a reducir sus sentimientos depresivos en el caso de que existan. Asimismo, la psicoterapia ir encaminada a tratar la hostilidad, impotencia, irritabilidad y frustracin que derivan del cansancio Mantener un buen equilibrio en la alimentacin y un ritmo fsico adecuado deberan formar parte de la rehabilitacin. La consulta con un especialista en nutricin y un fisioterapeuta pueden facilitar la definicin de un plan nutritivo y de un rgimen de ejercicios adecuados a la capacidad fsica del enfermo.

Evaluacin de los efectos del cncer y sus tratamientos en la calidad de vida del paciente oncolgico.

La evaluacin del paciente oncolgico ha de ser multidimensional (psicolgica, social, funcional y sintomatolgica), y variar en funcin de las reas y objetivos que se traten. Por calidad de vida entendemos la percepcin que el paciente tiene sobre los efectos de la enfermedad, sus terapias biofsicas (quimio, radio, ciruga). La evaluacin de la calidad de vida sirve para identificar aquellos pacientes que precisan intervencin psicolgica, las necesidades especficas de rehabilitacin, y los efectos que sobre el paciente tienen las terapias mdicas (no slo su supervivencia). La evaluacin ha de ser diferente segn el tipo de paciente, el momento en que se encuentre la intervencin mdica (sospecha, diagnstico, esperando intervencin, postquirrgico, en quimioterapia o terminal); ha de ser tambin multidimensional, utilizando entrevistas, registros, autorregistros, medidas objetivas y cuestionarios (generales y especficos para estos pacientes).

Intervencin psicolgica en pacientes de cncer

La intervencin psicolgica, integrada de modo inter y multidisciplinar, tiene como objetivo mejorar la calidad de vida y adaptacin del paciente y personas de su entorno familiar. El nivel de adaptacin o ajuste ante la enfermedad, depender de la gravedad clnica del proceso, de los efectos de los tratamientos mdicos, del nivel de informacin que reciba, del apoyo social y recursos ambientales, y de su capacidad para hacer frente al estrs. La intervencin psicolgica abordar:

Intervenciones preventivas. La adquisicin y mantenimiento de conductas saludables y la eliminacin de los hbitos de riesgo. Informacin adecuada al paciente. Hay que determinar los aspectos, contenidos, tipos, estilo, vas, momento y secuencias ms oportunas. Preparacin para la hospitalizacin y los tratamientos. Controlar las reacciones emocionales y repertorios de afrontamiento. Tratamiento para prevenir respuestas emocionales desadaptativas y trastornos psicopatolgicos.

Tratamientos asociados a la patologa oncolgica. Control de reacciones condicionadas (ansiedad, vmitos condicionados a la quimio, fatiga, cambios en el aspecto fsico, alopecia, quemaduras y malestar por la radio). Afrontamiento ante tcnicas agresivas (punciones, trasplante mdula, infecciones recurrentes). Frente a los dolores producidos por las mismas tcnicas, los propios del cncer y otros no neoplsicos. Adaptacin a las amputaciones y otros efectos quirrgicos. Intervencin en la fase Terminal. Mantener la calidad de vida, asegurar una muerte digna y prevencin de respuestas desadaptativas por parte de la familia en el duelo. Seleccin y entrenamiento del personal voluntario de apoyo al paciente Entrenamiento en afrontamiento del estrs al personal sanitario.

Informacin al paciente

Hasta la dcada de los 60, la tendencia era no informar, o hacerlo muy poco sobre diagnstico y pronstico; la tendencia en los ltimos aos se ha invertido. Las reglas bsicas de la informacin han de contemplar el contenido, quien, a quien, cuando y como.

El informador ha de ser el especialista. Los aspectos relacionados con la enfermedad por el onclogo (el mdico que lo lleve), y los psicosociales por el psiclogo. La informacin suministrada por unos y otros ha de ser congruente. Han de ser informados el paciente, su pareja y familiares ms cercanos. Es conveniente que la informacin sea conjunta (a todos juntos) y preferiblemente al ingreso en el centro; para establecer una va clara de comunicacin, dar sensacin de equipo (en el que es incluido la familia) y evitar la sensacin al paciente de vctima pasiva. Se informar cuando sea preciso, en funcin del momento asistencial, se har secuencialmente, dando la informacin precisa y especfica para cada situacin. Hay que adecuar el como al estilo de afrontamiento del paciente (a los evitadores, la justa y no reiterativa, a los buscadores toda la que soliciten). En general, se ha de ser emptico, evaluar su capacidad para asimilar la informacin, escucha activa, facilitar que tanto el paciente como sus familiares expresen sus dudas y emociones, rectificar errores y graduar la informacin negativa que se proporcione.

En la entrevista inicial se ha de investigar lo que el paciente sabe sobre su enfermedad, rectificar errores, identificar preocupaciones, prevenir respuestas desadaptativas, orientar sobre problemas y reacciones ms comunes, ofrecer recursos e identificar los apoyos sociales que el paciente posea; cuidando tanto la conducta verbal como la no verbal, expresin del rostro, etc. Se finalizar enfatizando el esfuerzo de adaptacin que requiere una enfermedad crnica. La informacin sobre diagnstico y tratamientos suele producir un incremento de la ansiedad inicial, pero a medio y corto plazo facilitan una mejor adaptacin al proceso.

Preparacin para la ciruga

Es un gran estresor para paciente y familiares por el temor a la muerte, desfiguracin, dolor, prdida de control, etc. Segn Contrada, Leventhal y Anderson, hay cuatro reas sobre las que surgen temores: el peligro en s de la ciruga, anestesia y amputacin; efectos postoperatorios como dolor o reduccin en la capacidad fsica; incapacidad para asumir roles sociales deseados; efectos y consecuencias a medio y largo plazo como quimioterapia, etc. La intervencin se ha de centrar en:

Informacin sobre el procedimiento quirrgico Informacin sobre impresiones subjetivas y sensaciones. Las sensaciones somticas de la operacin, su distincin de las propias del proceso tumoral, posibles reacciones emocionales, etc (que el paciente no las interprete como signos de alarma) Estrategias de afrontamiento especficas. Estrategias orientadas al problema como relajacin profunda, ejercicios fsicos para la recuperacin fsica; estrategias de afrontamiento centradas en las emociones como distraccin cognitiva, visualizacin, atencin orientada a aspectos positivos, control autoinstruccional, etc.

Intervencin para mejorar la adaptacin, prevencin y tratamiento de trastornos psicopatolgicos

Esta enfermedad y sus consecuencias constituyen una acontecimiento vital muy estresante, proporcionando situaciones de riesgo para que se produzcan reacciones emocionales negativas y trastornos psicopatolgicos. Los estudios epidemiolgicos muestran que en esta enfermedad se sufre igual que en cualquier otra de carcter grave (no es en la que ms), apareciendo nimo deprimido en el 68%, depresin mayor en el 13% y un 8% con trastornos mentales orgnicos. Cuando el cncer est avanzado, los trastornos depresivos aparecen entre el 25% y 77%, los trastornos mentales orgnicos entre 25% y 40%, pero que suben hasta el 85% cuando el paciente entra en fase terminal. Hay que tener en cuenta a la hora de hacer el diagnstico que muchos de los sntomas estn causados por el propio cncer o son una reaccin funcional suya, por lo que los criterios del DSM-IV no son vlidos (especialmente en fases avanzadas de la enfermedad). Las intervenciones breves, aplicadas tras el diagnstico son muy eficaces para mejorar la adaptacin

y prevenir problemas mentales. Estos tratamientos implican reducir la ansiedad, depresin y otras emociones desadaptativas; facilitar la adaptacin gracias a la induccin de un estilo de afrontamiento positivo; promover un sentido de control sobre su propia vida y participacin activa en el tratamiento; desarrollo de estrategias de resolucin de problemas y dificultades relacionados con el cncer; facilitar la comunicacin del paciente con su familia y mejorar sus relaciones sociales. Los procedimientos son fundamentalmente programas cognitivo-conductuales; siendo el ms utilizado el APT Terapia Psicolgica Adyuvante (la de Beck adaptada especficamente por Moorey Greer). La Terapia Psicolgica Adyuvante APT es una terapia estructurada, no directiva, breve (6 a 12 sesiones) centrada en el problema, educativa, colaborativa, con tareas para casa que utiliza tcnicas conductuales, cognitivas y de trabajo con la pareja. La investigacin ha demostrado sus efectos claramente beneficiosos tanto a corto como a largo plazo, permitiendo una mayor calidad de vida, un adecuado afrontamiento y reduciendo los problemas de ansiedad y depresin. Sus fase son:

Fase inicial (2 a 4 sesiones)

Alivio de sntomas mediante tcnicas de afrontamiento para problemas inmediatos como resolucin de problemas, distraccin, relajacin, asignacin de tareas graduales. Vivir una vida ordinaria, maximizar la calidad de vida, estimular el sentido de control, incrementar su motivacin, planificar y disfrutar el tiempo libre Ensear el modelo cognitivo, la conexin entre pensamientos automticos, el estado de nimo y la conducta (se puede empezar el registro de pensamientos automticos) Estimular la manifestacin de sentimientos, los negativos como ira, desesperacin, etc. su identificacin para conocer causas y posteriormente hacerles frente

Fase intermedia (3 a 6 sesiones). Mayor focalizacin en aspectos cognitivos

Ensear a desafiar los pensamientos automticos, y a someterlos a pruebas de realidad Continuar con la tcnica de resolucin de problemas, centrndose en reducir el estrs ante temas menos urgentes, pero no por ello menos importantes (comunicacin con la pareja, aislamiento social, etc), adoptando la pareja un papel activo en la resolucin de los problemas asociados a la enfermedad Continuar en la mejora de la calidad de vida, utilizando tanto las tcnicas conductuales como las cognitivas

Terminacin (1 a 3 sesiones)

Prevencin de recadas, entrenamiento en las estrategias a utilizar si vuelven los problemas emocionales Planificar el futuro. Se estimula a la pareja para que fijen metas realistas de cara a 3, 6 o 12 meses Identificar supuestos subyacentes, las creencias y reglas internas

Tratamiento psicolgico de las reacciones condicionadas a la quimioterapia

El 65% de los pacientes se sensibilizan al tratamiento de quimioterapia, presentando unos efectos secundarios, los ms comunes son nuseas, vmitos y ansiedad. De estos, el 65% muestra reacciones de ansiedad anticipatoria (una de las principales reas de intervencin de psicooncologa), respuestas aprendidas mediante condicionamiento clsico. Estos efectos son tan conocidos que muchos paciente comienzan ya la terapia con aprensiones. La capacidad de un estmulo para convertirse en anticipatorio, depende del grado de relacin con la quimioterapia, al principio el olor del alcohol se asocia fuertemente, luego otros adquieren esa capacidad, como el tono de voz del personal, la msica ambiental u otros estmulos visuales. Los efectos anticipatorios correlacionan con la gravedad y persistencia de las nuseas y vmitos experimentados en las primeras sesiones de quimioterapia; tambin, cualquier incremento en la toxicidad o cantidad de las mezclas incrementar la probabilidad de que aumenten los efectos colaterales no farmacolgicos. Tambin los aspectos cognitivos influyen en su aparicin y establecimiento (los que esperan nuseas, es ms probable que las sufran); de igual modo correlaciona con el nivel de ansiedad del paciente. Las tcnicas ms habituales para esta intervencin son:

Hipnosis, sugestiones de relajacin profunda y visualizacin de escenas placenteras que se aplican durante la sesin de quimioterapia y que se ha de practicar antes. Puede reducir a la mitad la frecuencia de vmitos y nuseas. Relajacin muscular progresiva con imaginacin de escenas relajantes antes y durante la infusin. Aplicada por el terapeuta en las cuatro primeras sesiones y por el propio paciente en las sucesivas. Eficacia de reduccin del 50% en nuseas y vmitos. Biofeedback-EMG con imaginacin durante la infusin. En mltiples localizaciones anatmicas, se entrena al paciente en relajacin, cuando se consigue una reduccin de la actividad fisiolgica, se inducen imgenes distractoras. Desensibilizacin sistemtica con estmulos relacionado con la quimioterapia. Muy eficaz, incluso aunque no se administre simultneamente con la quimio. Tcnicas de control atencional. Tcnicas de distraccin mediante estmulos externos, para impedir el condicionamiento clsico. Se utilizan televisin, juegos, videojuegos, etc.

Control de dolor

El dolor est ligado a aspectos somticos, pero muy influenciado por aspectos cognitivos y afectivos; requiere intervencin farmacolgica y psicolgica. El dolor puede ser agudo producido por las tcnicas diagnsticas y teraputicas, por el propio proceso tumoral o crnico de origen no maligno.
Se evaluar a travs de las dimensiones conductuales (actividad o hbitos interrumpidos o afectados), dimensiones sensoriales y fisiolgicas (intensidad y caracterstica del dolor), dimensiones cognitivas (pensamientos y procesos atencionales) e impacto en el funcionamiento fsico e interaccin social. Frecuentemente se han utilizado tcnicas de relajacin, biofeedback y de condicionamiento operante (tiles para reducir conductas de queja y aumentar la actividad motriz y de cooperacin el personal sanitario). Recientemente han adquirido gran desarrollo los programas cognitivo-conductuales, sobre todo la Inoculacin de estrs, que se compone de los elementos:

Educacin e informacin sobre aspectos sensorial, motores, afectivos y cognitivos asociados al dolor. Adquisicin de habilidades de afrontamiento como relajacin, respiracin, control de la atencin, distraccin, imaginacin o reinterpretacin de sensaciones, graduacin de tareas, habilidades sociales, detencin del pensamiento, resolucin de problemas y control del dilogo interno. Ensayo y aplicacin de habilidades entrenadas. Entrenamiento en generalizacin y mantenimiento.
Para disminuir la ansiedad ante procedimientos que impliquen dolor agudo, se han utilizado con xito, y sobre todo en nios, tcnicas operantes de reforzamiento positivo, modelado filmado y en vivo; tambin informacin preparatoria, ensayo conductual, distraccin imaginada, visualizacin, hipnosis y control de la atencin.

Intervencin en la fase Terminal

La fase terminal se caracteriza por el estado avanzado de la enfermedad, incurable y en rpida progresin, ausencia razonable de respuesta a tratamientos especficos, con un pronstico de vida inferior a seis meses, y por un impacto emocional intenso en enfermo, familiares y terapeutas.

La intervencin tiene por objetivo mantener la mxima calidad de vida tanto para el paciente como sus familiares. Los cuidados paliativos se dirigen primero a los sntomas fsicos, eliminando o atenuando los negativos y potenciando los recursos que tenga el enfermo (incrementar su autonoma y percepcin de control); y tambin a los trastornos psicopatolgicos (mediante terapias farmacolgicas y psicolgicas), aumentando el grado de satisfaccin, los estados positivos, las relaciones sociales y la autoestima.
Con respecto a la familia, se dar apoyo emocional, apoyo informativo sobre recursos de afrontamiento que pueden utilizar y asistencia durante el duelo para reducir el impacto negativo.

Tambin son objeto de intervencin, el personal sanitario, para ayudar en el manejo de sus propias emociones e impedir el burnout, y entrenarlos en la deteccin de las necesidades reales del paciente terminal.
Para lograr estos objetivos, el psiclogo puede utilizar tcnicas cognitivo conductuales (APT, inoculacin de estrs), relajacin, hipnosis (para reducir los niveles de ansiedad) y tcnicas operantes para fomentar conductas apropiadas

Un programa de evaluacin e intervencin en pacientes de cncer

Es un programa aplicado a pacientes con cncer de mama. El objetivo es aumentar la calidad de vida y adaptacin de estas personas. En la fase prequirrgica, el objetivo es dotar de estrategias de control de ansiedad ante la hospitalizacin y ciruga prximas; en la fase postquirrgica, el objetivo es minimizar el efecto estresante del diagnstico y la mastectoma; en la fase de quimioterapia, el objetivo es prevenir la aparicin de nuseas y vmitos condicionados.

Perodo prequirrgico

Desde que entra en contacto con el hospital hasta que finaliza la ciruga.

Es fundamental la informacin que el mdico suministra. Se le informar sobre diagnstico (real o sospechado), pronstico y tratamientos. De las pruebas diagnsticas que se le han realizado, y de la necesidad de la confirmacin final mediante biopsia intraoperatoria; y que precisamente por encontrarse en el quirfano y anestesiada la decisin final sobre la mastectoma recaer en el cirujano. Tambin deber contestar y aclarar todas las dudas que plantee (paciente y familia); si estas preguntas se le formularan a otra persona, sta debe indicarle quien debe suministrar esa informacin e incitarla a que la solicite.
Se realizar una evaluacin psicosocial previa, para identificar que pacientes requieren intervencin para el control de ansiedad, para hacer frente al diagnstico, etc. Primeramente se recogen datos personales y lo que sabe sobre su diagnstico y tratamientos, si viene sola o acompaada, y de quien. A continuacin, una entrevista semiestructurada para evaluar miedos, informacin recibida sobre la enfermedad, apoyo social, nivel de actividad, autoestima, imagen corporal y expectativas sobre el internamiento y ciruga. Al da siguiente, mediante cuestionarios, se miden algunas variables predictivas del ajuste, ansiedad estado y rasgo (STAI), depresin (Beck). Tambin se evalan los acontecimientos vitales estresantes ocurridos durante el ltimo ao.

El tratamiento conductual se aplica en grupos de 2 a 6 pacientes, en tres sesiones de 45 minutos. En la primera sesin se explica que se le entrenar en habilidades que luego podr poner en prctica (para facilitar su colaboracin y adhesin al tratamiento); se le explica la naturaleza transaccional del estrs, reinterpretando la situacin quirrgica (el estrs no lo producen los acontecimientos, sino la interpretacin que nosotros hacemos de ellos, nuestra habilidad para afrontarlo y la forma en que lo percibimos). A continuacin se inicia el entrenamiento en control de la ansiedad (respiracin explicando sus motivos) para lograr un adiestramiento en el autocontrol de conductas y la obtencin de interpretaciones adaptativas. Al finalizar la sesin se programan tareas y se entregan hojas de autorregistros donde indicarn tensin antes y despus del ejercicio. En la segunda sesin se afianzan los ejercicios aprendidos, se recogen los autorregistros, se aclaran dudas, se realiza un nuevo ensayo de la tcnica de respiracin y se entregan nuevas hojas de autorregistro En la tercera sesin y ltima prequirrgica, se recogen los autorregistros y se refuerzan; a continuacin se inicia un procedimiento de exposicin prolongada en imaginacin, acompaada de relajacin mediante control de respiracin, se exponen las situaciones y estmulos a los que estarn sometidas durante la intervencin, una exposicin a estmulos neutros y otra exposicin prolongada a estmulos de la situacin quirrgica, que se mantendr hasta conseguir una reduccin significativa de la ansiedad. Se termina con otra exposicin a estmulos neutros y con instruccin para el reconocimiento ded los signos de ansiedad para iniciar rpidamente el afrontamiento. La fase prequirrgica termina con una nueva evaluacin de ansiedad y depresin.

Perodo post quirrgico

Los componentes de la intervencin son: Informacin y educacin sobre ejercicios de rehabilitacin, y precauciones a tomar. Una de las principales repercusiones de la mastectoma es el trastorno del esquema corporal; sentimientos de asimetra, dificultades con la ropa y disminucin del atractivo fsico y feminidad (se le informa sobre prtesis, prendas especiales, etc.). Exposicin graduada a la amputacin, para eliminar la ansiedad ante el cambio sufrido. Reestructuracin cognitiva. Se le informa de la importancia que tienen las cogniciones en la emocin; se le induce a la autoobservacin, identificacin y comprobacin de sus efectos; pruebas de realidad y los beneficios de sustituirlos por otros ms adaptativos. Tambin se tratar de que adopte un afrontamiento activo, no una resignacin pasiva fatalista. Solucin de problemas. La manera de comunicar a los otros los aspectos de su enfermedad, posibles reacciones. Tambin los problemas sexuales y de pareja que puedan surgir

Perodo de quimioterapia

Se realizar una evaluacin para determinar variables predictivas (de nuseas, vmitos, ansiedad) y evolucin de las reacciones anticipatorias. Primero con una entrevista semiestrucutada se evalan aspectos sociodemogrficos, historia de nuseas y vmitos (en coches, etc.), expectativas sobre el tratamiento farmacolgico, ingesta de alcohol, niveles de ansiedad, depresin y calidad de vida. Posteriormente se evalan ms a fondo ansiedad (STAI), depresin (BDI) y calidad de vida (QLQ-C30).

Se entregan hojas de autorregistro para indicar intensidad de la ansiedad, frecuencia y duracin de vmitos antes y despus de la sesin de quimio. Se sigue la evaluacin de ansiedad y vmitos en cada uno de los ciclos, y en el tercero se aade una nueva evaluacin de la calidad de vida.

El tratamiento psicolgico se lleva a cabo junto al farmacolgico en cada una de las seis sesiones de quimio. En la primera sesin se explica el proceso de adquisicin de nuseas y vmitos anticipatorios; un entrenamiento en relajacin progresiva mediante tensin-relajacin que, una vez finalizado se complementa con los ejercicios de respiracin del anterior perodo (se entrega una grabacin de la sesin de relajacin). En la segunda sesin se recogen los autorregistros y se entrena en autoinstrucciones positivas (en la quimio suelen aparecer verbalizaciones negativas yo no puedo con esto...); se concluye con un nueva prctica de relajacin. En la tercera sesin, y con la informacin suministrada por los autorregistros, se hace una planificacin de estrategias de control de ansiedad asociadas a la quimio; la sesin termina con una exposicin en imaginacin a la situacin y se le pide que utilice las tcnicas de control aprendidas (ensayo para su utilizacin en situacin real). La cuarta y ltima se dedica a la revisin y consolidacin de las estrategias

GRACIAS