Jefe de servicio : Dr.

Ricardo Aguiar Q
Coordinador docente: Dr. Alberto
Lpez
HOSPITAL UNIVESITARIO DE
CARACAS
Servicio De Emergencia De Adultos
Sndrome cuyo sntoma capital es el dolor
abdominal, de aparicin repentina progresiva,
relativamente persistente en el tiempo, de gran
intensidad, que requiere del ms rpido y
preciso diagnstico posible para dirigir al
paciente con celeridad a una intervencin
quirrgica al tratamiento especfico de la
etiologa y/ molestias concomitantes.

INFLAMATORIOS
Apendicitis
Colecistitis
Obs. Int. Complicada
Hernias complicadas
Perforacin intestinal

OBSTRUCTIVOS
Obs. Int. no complicada
Hernias no complicadas
Neoplasias intrabdominales.
VASCULARES
Infartos Mesentricos
Trauma.
1
2
3
A) Comienzo y evolucin:
[ Intenso de aparicin brusca
segundos.
_ Perforacin.
_ Isquemia
[ De comienzo y evolucin rpida
horas.
_ Clico.
_ Procesos inflamatorios
_ Procesos isqumicos
[ Dolor ms Gradual curso de varias
horas.
_ Inflamatorios
_ Obstructivos
_ Mecnicos
B) Carcter del Dolor

Clico (calambre) vscera hueca
Ardor = urente irritacin de mucosa
Gravativo Dolor tipo presin, pesadez
por distensin progresiva.
Penetrante. Dolor tipo hincada, en
vscera hueca, por compromiso de serosa,
por penetracin desde mucosa a serosa
Dolor repentino agudo insoportable


Dolor gradual constante


Dolor intermitente, clico en aumento, con intervalos sin dolor


DOLOR REFERIDO
Distensin abdominal.
Abdomen inmvil involuntario.
Tumor abdominal de aparicin
reciente y doloroso
Contractura abdominal.
Hipersensibilidad de la pared
abdominal.
Dolor a la descompresin.
Percusin dolorosa del abdomen
/Sntomas Constitucionales
/Anorexia, nusea y vmito
/Fiebre y escalofro.
/Diarrea
/Estreimiento
/Cantidades pequeas de sangrado
/Ictericia
g Comienzo y duracin de dolor
g Caractersticas del dolor
g Localizacin del dolor
g Factores agravantes y de alivio
g Sntomas asociados
g Historia menstrual (mujeres)
Ciruga abdominal previa + dolor abdominal clico Obs. Int.
secundaria a adherencias
Otras enfermedades En pacientes con riesgo de padecer ciertas
enfermedades abdominales
Historia de enfermedad vascular perifrica o enfermedad arterial
coronaria y dolor abdominal Isquemia mesentrica
Historia de cncer Obs. Int. por recidiva de cncer
AINEs Aspirina e Ibuprofeno riego complicaciones de
enfermedad ulcerosa pptica.

Corticoides Enmascarar fiebre y signos de inflamacin
Exploracin abdominal es menos fiable

ATB Esconden diagnstico:
Peritonitis menos dolor
Diarrea y dolor abdominal Colitis seudomembrona

Peritonitis Aspecto de gravedad, tumbados en cama, tomado el
lado afecto y con rodillas flexionadas a trax
Dolor x ruptura de aneurisma de aorta Inquietos c/incapacidad de
postura cmoda
Spticos Dbiles y aletargados
Clicos ureterales Retuercen al dolor.
Distensin generalizada con ombligo invertido:
obesidad, distensin gaseosa, Obstruccin
Intestinal.

Distensin de la mitad inferior: vejiga distendida,
embarazo, masa ovrica.

Distensin generalizada con el ombligo evertido:
ascitis, tumor, hernia umbilical.

Abdomen excavado: Hernia diafragmtica,
emaciacin, reemplazo de la grasa subcutnea
con msculo.

Rigidez visible Peritonitis.


EXAMEN FISICO ABDOMINAL
INSPECCIN
Ausencia de RHA : No peristalsis,
por peritonitis, isquemia o gangrena
intestinal, leo adinmico.

Ruidos Intermitentes: Sincrnicos con
el dolor por obstruccin ,sino lo son
por cuadro gastroentrico.

Ruidos de timbre metlico o de lucha
:Obstruccin intestinal.

AUSCULTACIN
[ Presencia y extensin de la rigidez
muscular
[ Puntos dolorosos
[ Sensibilidad cutnea
[ Masas abdominales
[ Orificios herniarios
[ Signos de irritacin peritoneal.
[ Matidez heptica
[ Liquido libre
[ Descartar aire libre
intraperitoneal, distensin de asas
PALPACIN PERCUSIN
Punto de
McBurney
1/3 prox y 2/3 distal
Punto de Lanz Unin 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea
biespinosa. Apndices descendentes plvicos.
Punto de Lecene 2 traveces de dedo por encima y detrs de espina
iliaca antero superior. Retrocecal.
Punto de Morris Unin 1/3 medio con 1/3 interno de linea
espinoumbilical.
Apndices ascendentes internos.
PUNTOS DOLOROSOS
Murphy.
Mc Burney.
Obturador
Tos Positiva
Taln Positivo
Equimosis en flancos
Crepitaciones subcutneas
Blumberg y rebote positivo
SIGNOS ESPECIALES :

Punto escpulo-apexiano
En la punta del omoplato derecho.

Punto costal (Chauffard)
En la extremidad anterior de la dcima
costilla derecha.

Punto cstico
Unin del borde externo del recto
anterior con cartlago de la novena
costilla derecha.

Punto epigstrico
En el punto medio de la lnea que une
el ombligo al apndice xifoides.


EN LOS PADECIMIENTOS
DEL HGADO Y VESCULA
g Dolor en el pncreas
1ro anterior y se refleja el dorso en forma de
cinturn

Caracterstica dolorosa del rin
Localizada en el retroperitoneo, el dolor es
referido, el paciente siente dolor en sus genitales.

Punto Ovrico
Lnea de la espina iliaca antero superior al
tubrculo del pubis, va el ligamento inguinal, se
toma el punto medio.

OTROS
Apendicitis de tipo plvico
Sangre en heces,
Hemorroides,
Proceso inflamatorio gastrointestinal
Ulcera pptica.

g Si se palpa una masa: absceso plvico neoplasia,enfermedad
ginecolgica, prostatitis aguda.
EXAMEN RECTAL
g Examinar presencia de masas, dolor en FID y plvico :

[ Enfermedad inflamatoria plvica
[ embarazo ectpico
[ Quiste de ovario
[ Neoplasia ginecolgica.
EXAMEN DE GINECOLGICO
{
EXMENES AUXILIARES
- Hematocrito,hemodilucin,
hemoconcentracin.
- Hemograma: lecucitosis neutrofilia.
Leucopenia, desviacin izquierda
- Amilasas
- Glucosa, urea, creatinina
- Examen de orina
- Plaquetas: la trombocitopenia sepsis grave
- Electrolitos
- Prueba de embarazo beta-HCG
LABORATORIO
- Interpretacin complicada
- Experiencia y adecuada metodologa
- Importante apoyo diagnstico
- Baja Incidencia de hallazgos en abdomen
agudo
- Modalidades selectivo Evitar gasto
innecesario y morbilidad asociadas al
examen


RADIOLOGA

Sensibilidad (estudio en 249 pacientes)
Apendicitis aguda 48%
Colecistitis 64%
Pancreatitis 60%
Obstruccin intestinal 98%
Ulcera perforada 60%

Especificidad (estudio en 249 pacientes)
Diagnostico: 24%
til: 18%
No til: 57%
Desorienta 1%
RADIOGRAFA SIMPLE DE
ABDOMEN
TRAX frontal
Neumoperitoneo,
Izquierdo con rayo horizontal.
FRONTAL DE PIE
Neumo-pata basal
Manifestacin pulmonar de
patologa subdiafragmtica.
El aire se desplaza hacia las zonas
laterales y a la ampolla rectal.
Aerobilia en el leo biliar por fstula
Niveles hidroareos.
FRONTAL EN DECBITO
LATERAL
FRONTAL EN DECBITO
DORSAL
DECBITO PRONO
Gas en pared de vsceras huecas:
signo de infecciones, isquemia,
necrosis, neumatosis qustica

La radiografa de abdomen
simple de pie muestra niveles
hidroareos y lquido
intraperitoneal.
Vlvulo sigmoideo. a. Rx de pie. Niveles en el sigmoides dilatado.
b: AP decbito, enorme grano de caf llena el abdomen.
Obstruccin del ID
bajo Abdomen
simple. Mltiples
asas dila-tadas.
Vlvulas conni-
ventes estiradas.

asas de intestino dilatadas. clculo biliar.


La aerobilia por comunicacin espontnea o
quirrgica de la va biliar con el tubo digestivo,
signo caracterstico de ileo biliar.
AIRE ECTPICO:

Libre en la cavidad abdominal neumoperitoneo Localizado
Intramural en la pared del tubo digestivo, va biliar, vena
Porta, retro peritoneo, abscesos


GAS EN RETROPERITONEO:

Perforaciones de segmentos extraperitoneales del tubo digestivo o
por infecc. por grmenes productores de gas.


Hidroneumoperitoneo
De pie
Acostado
Niveles de
delgado
RX ABDOMEN SIMPLE
RAYOS ABD SIMPLE : OBSTRUCION ALTA
PATRN AREO INTESTINAL
Asa dilatada (asa centinela):
Pancreatitis, colecistitis, apendicitis, clico nefrtico, etc.
Vlvulos de colon sigmoide (signo del grano de caf)

Radiografa de
Abdomen simple en
posicin decbito
dorsal

Dilatacin de asas
gruesas en lado
izquierdo y dilatacin
de asas delgadas en el
lado derecho.
se demuestran mltiples
divertculos en
sigmoides, como un
"globo" en flanco
izquierdo

Radiografa contrastada
de colon donde se
demuestra la existencia
de diverticulosis con
paso de bario hacia vas
biliares, debido a fstula
originada en un
divertculo.

OBSTRUCCION INTESTINAL
ALTA POR TRICOBEZOAR

ECOGRAFIA
La Ecografa es una prueba de diagnstico por imagen.


La Ecografa es una tcnica que usa ultrasonidos para definir
estructuras de rganos en el interior del cuerpo humano.
Los ultrasonidos son ondas acsticas de alta frecuencia inaudibles
para el odo humano.

El ecgrafo es el aparato que emite los ultrasonidos y los convierte
en una serie de puntos que conforman una imagen que es
interpretada por el mdico.

De eleccin en:

Patologas ginecolgicas
Colecictitis aguda:
engrosamiento de la pared
lquido pericolecistitico
dilatacin ductal
Masas y abscesos.
Aneurisma artico.
Patologa nefrourolgica.
Patologa pancreaticobiliar.
.Traumatismo abdominal.
Colecciones lquidas
intraperitoneales
til en patologas: hipocondrio derecho, hipocondrio
izquierdo e hipogastrio



VESICULA NORMAL
Se observan dos quistes hepticos simples en lbulo
derecho. Se acompaaba de afectacin renal.
g Colecistitis Aguda

/ Engrosamiento de la pared vesicular > de 3 mm

/ Signo de doble pared

/ Distensin de la vescula dimetro anteroposterior mayor de 5 cm.
Ms redondeada, se observan litiasis, bilis ecognica: barro biliar,
pus, hemorragia.

SIGNOS ECOGRFICOS
Va biliar: tamao
normal, paredes
conservadas, mltiples
litros en su interior,
dimetro 84 x 28 mm.
g La Ecografa Abdominal Total en Color es el mejor examen para
detectar patologa abdominal pues detecta cinco veces ms
enfermedades que los exmenes convencionales. Su precisin
se extiende incluyendo exploracin intracavitaria transvaginal o
transrectal.

Incluye la evaluacin
separada de cada rgano
mediante



con 99.8% de sensibilidad, es
decir cinco (5) veces ms que
los medios convencionales
TOMOGRAFIA
g Prueba diagnstica (Se: 78-100% - Es: 98%)


g No realizar indiscriminadamente Sospecha clnica


g Incrementa capacidad diagnstica con uso de contrastes
radiolgicos orales


g Indicaciones Trauma abdominal, estudio de retroperitoneo, dudas
de dx. con otras pruebas
VENTAJAS:
Valoracin de:
los rganos slidos
El retroperitoneo
Espacio interasas
Uso de contraste oral y/o
endovenoso.
Sensibilidad 78-100% y
espec: 98%.
DESVENTAJAS:
SE DEBE MOVILIZAR AL
ENFERMO.
ES UN PROCEDIMIENTO LENTO.
No es demasiado sensible para
detectar anormalidades del tracto
gastrointestinal y por lo tanto a
veces no permite detectar causas
importantes de peritonitis.
Exposicin del enfermo a
radiacin ionizante.
Alto costo.
Necesidad de contar con un
radilogo experto.




TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA


De eleccin en varias
patologas:
Clico renal
Apendicitis aguda
Diverticulitis
Isquemia mesentrica
AAA


A
c
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Corte de TAC a travs de la parte central del abdomen que muestra rganos
de aspecto normal.

En apendicitis aguda:
98 % sensibilidad y 98 % especificidad

En obstruccin intestinal:
94 % sensibilidad y 83% especificidad

En diverticulitis aguda:
100% sensibilidad y 100% especificidad

En isquemia mesentrica: 82%
sensibilidad y 93% especificidad

En litiasis renal: 98%
sensibilidad y 96% especificidad

En aneurisma de aorta abdominal:
100 % sensibilidad

{
APENDICITIS. TAC de una apendicitis no complicada. Se observa
un apndice retrocecal, de paredes gruesas, distendida con
alteraciones inflamatorias de grasa circundante.
LAVADO PERITONEAL
DIAGNOSTICO

El procedimiento consiste en la introduccin a la cavidad peritoneal
de una solucin de lactato de Ringer y su recuperacin posterior con
fines diagnsticos
DEFINICION
Politraumatismo con hipotensin persistente no explicada por
hemorragia externa.
Politraumatismo con lesin craneoenceflica y alteraciones de
conciencia
Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesin grave
Estado comatoso, de embriaguez o bajo accin de drogas de efecto
neurolgico y con huellas de traumatismo mltiple
Politraumatismo con lesin de medula espinal y alteraciones de la
sensibilidad.
Lesin grave de la regin inferior del trax
Heridas penetrante de un hemitrax por debajo del quinto espacio
intercostal, con sospecha de lesin diafragmtica o visceral
Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos
extremidades, una superior y una inferior
INDICACIONES PARA LAVADO
PERITONEAL DIAGNOSTICO

g Absoluta: Paciente con indicacin formal de laparotoma

g Relativas:
/ Paciente inestable

/ Mltiples cirugas previas

/ Embarazo avanzado

/ Obesidad Mrbida

/ Coagulopata


LPD: Contraindicaciones
g Descompresin gstrica y vesical con sonda

g Anestesia local en el punto medio entre la snfisis pubiana y el
ombligo

g Abordaje por linea media infraumbilical

g Colocacin de cateter tipo dilisis

g Dirigir el cateter hacia la pelvis
g Aspirar con jeringa luego de introducido el cateter.

g Si no se obtiene sangre de la aspiracin inicial instilar 10 ml/kg
peso de Ringer Lactato entibiado, hasta un mximo de 1 litro.

g Luego de 10 a 15 minutos , retirar el contenido instilado y
recolectarlo
LPD: Procedimiento
g Suspender el Lavado si:

g Si se obtiene ms de 5 cc de sangre en la primer aspiracin

g Se obtiene contenido intestinal o gstrico franco

g Si al paciente se le coloc un drenaje pleural y el contenido es
recolectado por l.

LPD: Procedimiento
1. Positivo (trauma abdominal cerrado):
1.1. Aspiracin de >10 ml de sangre
1.2. Hemates >100.000/mm3.
1.3. Leucocitos >500/mm3.
1.4. Amilasa >175 UI/l.
1.5. Presencia de bilis, bacterias o restos
alimentarios.
2. Positivo (trauma abdominal penetrante):
2.1. Hemates >10.000/mm3.
3. Negativo (trauma abdominal cerrado):
3.1. Hemates <50.000/mm3.
3.2. Leucocitos 100/mm3.
3.3. Amilasa <75 UI/l.
4. Indeterminado (trauma abdominal cerrado):
4.1. Hemates >50.000 y <100.000/mm3.
4.2. Leucocitos >100 y <500/mm3.
4.3. Amilasa >75 y <175 UI/l.


CRITERIOS DIAGNSTICOS EN DPL

ventajas del lavado peritoneal

Simplicidad en su ejecucin.

Permite la toma precoz de decisiones en cuanto a practicar laparotoma.

Certeza y precisin diagnsticas.

Mnima morbilidad.

Bajo costo


El LPD se caracteriza por un alto ndice de certeza, >98%, con muy
bajas tasas de resultados falsos negativos.

DESVENTAJA DEL LAVADO
PERITONIAL


Excesiva sensibilidad: Detecta lesiones irrelevantes.

Falta de especificidad de rgano.

No explora el retroperitoneo ni el diafragma.

g Hemorragia cutnea por el abordaje que contamina la muestra,
dando falso positivo

g Perforacin intestinal o vesical

g Perforacin vesical


LPD: Complicaciones
PARACENTESIS
DEFINICIN
g Procedimiento invasivo que cosiste en realizar una puncin en la
cavidad abdominal, con tcnica estril, para obtener lquido
peritoneal, con fines diagnsticos o teraputicos

INDICACIONES

Se emplea con fines diagnsticos en:

Trauma de abdomen: En pacientes con hallazgos abdominales
clnicamente dudosos, con shock inexplicado,comatosos o lesin
mdula.

Abdomen agudo:til en dx diferencial de peritonitis, pancreatitis,
lcera pptica perforada, perforacin de vescula biliar, embarazo
ectpico roto y enfermedad inflamatoria plvica.

Ascitis: fines teraputicos, la paracentesis es til en ascitis,
especificamente cuando hay dificultad respiratoria por elevacin de
hemidiafragmas.


g Al plantearnos la prctica de una paracentesis, hemos de
tener en cuenta siempre:

1. proceder previamente al sondaje vesical.

2. Tener un estudio de coagulacin normal.

3. canalizar una va venosa.

Tcnica
Sitio de puncin: Cuadrante inferior izquierdo, lateral al recto
abdominal, infraumbilical en la lnea medio clavicular.

La puncin se puede realizar por diversas tcnicas:

/ Puncin con aguja segn tcnica en Z. Extrae pequeas
cantidades de lquido (20-50 mL) con fines diagnsticos.

/ Puncin con catter: Se utiliza cuando se van a evacuar grandes
cantidades de lquido.

/ Tcnica guiada por eco: util en pacientes que han tenido ciruga
abdominal previa o peritonitis previa.

Interpretacion de Resultados:


En trauma abdominal la obtencin de sangre que no coagule indica
herida visceral o vascular, criterio, suficiente para proceder
rpidamente con la laparotoma.


Para obtener sangre es necesario que exista un mnimo de 100 a
300 cc de sangre libre en la cavidad peritoneal.

la presencia de bilis sugiere ruptura del sistema biliar o intestino
delgado alto.

Amilasas hace pensar en pancreatitis; una lcera pptica perforada
puede dar el mismo resultado.



El pH cido se ve en lcera pptica perforada.

Un embarazo ectpico roto llevar al hallazgo de sangre que no
coagula.
La presencia de uno de estos hallazgos
es indicacin suficiente para ciruga.


obstruccin intestinal o con gran distensin abdominal por leo
adinmico.

vecindad de una herida quirrgica, porque puede haber adherencias
de asas a la pared con el peligro de desgarrarse con la puncin.

CONTRAINDICACIONES
hematoma de la vaina del recto, hematomas mesentricos,
laceracin de asas, perforacin de la vejiga o filtracin prolongada
de lquido asctico en el sitio de la puncin.
COMPLICACIONES
ABORDAJE O INGRESO A LA CAVIDAD
ABDOMINAL


PERMITE OBSERVARLA




EFECTUAR PROCEDIMIENTOS
DIAGNSTICOS O TERAPUTICOS




-TRAUMA AMPLIO (CIRUGA
CONVENCIONAL)

LAPAROTOMIA
8


1- INCISIN MEDIANA SUPRAUMBILICAL
2- INCISIONES PARAMEDIANS
SUPERIORES DERECHA E IZQUIERDA
3- INCISIN SUBCOSTAL (KOCHER)
4- INCISIN MEDIANA INFRUMBILICAL.
5- INCISIONES PARAMEDIANAS
INFRAUMBILICALES (JALAGUIER)
6- INCISIN DE MAC BURNEY
7- INCISIN PFANESTIEL
8- INCISIN ROCKY DAVIS
9- I. MEDIANA XIFO PUBIANA
(BATTLE)
8


g Inflamacin del apndice (apendicitis aguda)
g Inflamacin del pncreas (pancreatitis aguda o crnica)
g Bolsas o cavidades de infeccin (absceso retroperitoneal,
absceso abdominal, absceso plvico)
g Endometriosis
g Inflamacin de las trompas de Falopio (salpingitis)
g Tejido cicatricial en el abdomen (adherencias)
g Cncer de ovario, colon, pncreas, hgado
g Inflamacin de una bolsa intestinal (diverticulitis)
g Orificio en el intestino (perforacin intestinal)
g Embarazo por fuera del tero (embarazo ectpico)


Las enfermedades que se pueden
descubrir por una laparotoma
exploratoria
COMPLICACIONES:

Eventraciones y/o evisceraciones posquirrgicas.

Deshicencias.

Infeccin de las heridas( celulitis)


{
Laparoscopia

O Endometriosis

O Embarazo ectpico

O Enfermedad inflamatoria
plvica (una inflamacin de
la cavidad plvica)

O Cncer

O Colecistitis

O Apendicitis

Razones por las que se
realiza el examen

OEnfermedades cardiacas y
respiratorias.

O Hernia diafragmtica


CONTRAINDICACIONES

O Laparoscopia diagnstica


O Laparoscopia plvica o ginecolgica


O Ciruga laparoscpica intraabdominal
Tipos DE LAPAROSCOPIA

Ventajas


O Menor dolor posterior a la
ciruga.

O Menor tasa de infeccin de la
herida operatoria

Desventajas

O Costo de los equipos


O Entrenamiento del cirujano
LA PAROSCOPIA
g Varn de 68 aos que acude a Urgencias por
dolor abdominal de 48 h de evolucin.
g AP: No alergias medicamentosas. No HTA.
No DM.
Intervenciones quirrgicas: cataratas.
g EA: paciente con dolor abdominal continuo
desde hace dos das en epigastrio e
hipocondrio derecho. Sensacin febril.
Nuseas y dos vmitos biliosos en las
ltimas horas. No ictericia, coluria ni acolia.
No disuria.
g Exploracin: abdomen blando, depresible,
doloroso a la palpacin en HCD. Murphy + .
No se palpan masas.
CASO CLINICO 1
Analtica:
Hb 14,3 Hto 37%
Leucos 16,800 neutr 91%
plaquetas 230 INR 2
Gluc 137 Cr 0,8 Amilasa 12 Br 2,1 GOT 10 GPT 23
Rx trax sin infiltrados ni imgenes de neumoperitoneo

ECOGRAFIA
Litiasis o barro biliar, pared >4mm, distensin, colecciones
perivesiculares, Murphy ecogrfico +
Colecistitis aguda
g Se desencadena por impactacin de un clculo en el cstico.

g Empiema vesicular.

g Gangrena, perforacin y coleperitoneo.
Diagnstico Diferencial
Dolor FID
g Apendicitis
g ITU
g EIP
g Clico renal
g Embarazo ectpico
g Adenitis mesentrica
Masa FID
g Absceso apendicular
g Enfermedad de Crohn
g Absceso del psoas
g Rin plvico
g Quiste de ovario
g Cncer de ciego
Apendicitis aguda
Infeccin del apndice por obstruccin

g Factores predictivos: marcadores de inflamacin elevados, irritacin
peritoneal, migracin del dolor

g Tratamiento: apendicectoma laparoscopica vs abierta