MR2 Yesenia Nez Coronado INCN - UNMSM

CEFALEA

La cefalea es el trastorno neurolgico ms prevalente en la prctica clnica. Afecta entre el 60% y el 80% de la poblacin occidental en cualquier momento de sus vidas. 10% soporta el dolor sin terapia y el 28% se automedican El 1% representa un trastorno cerebral grave.

Abordaje del paciente con cefalea

Historia clnica

Anamnesis Examen clnico

Exmenes auxiliares

SEMIOLOGA EN CEFALEAS
Tiempo
Comienzo Cundo fue la primera crisis? Frecuencia Cada cunto le duele? Regularmente Cambia en frecuencia Tiene intervalos libres de dolor Duracin Cunto dura cada crisis? Menos de 2 minutos Hasta 2 horas Ms de 2 horas Superficial o profunda

Sitio

Dnde Seale con un dedo dnde comienza Cualidad Pulstil Opresivo Gravativo Puntadas Terebrante Explosivo

Irradiacin Hemicrneo Holocraneo Intensidad No interrumpe la actividad Interrumpe la actividad Debe acostarse

Descripcin del dolor

Signos y sntomas asociados Fotofobia y sonofobia Fotopsias Nuseas Ojo rojo Sndrome de Horner Acfenos Obstruccin nasal Aliviantes Fro Compresin Quietud Sueo Caminar

Factores influyentes

Precipitantes Luz intensa Olor intenso Ruidos Movimientos Comidas Bebidas Medicamentos Estrs Nivel hormonal

Agravantes Movimientos cervicales Ruidos Maniobras de Valsalva Luz, colores

Tabla II. Exploracin neurolgica en una cefalea

Palpacin y auscultacin del crneo.
Palpacin y auscultacin de la arteria cartida y arterias temporales
Exploracin de senos paranasales y odo externo y medio Examen de la columna cervical: rigidez de nuca, dolor y limitacin de la movilidad.

Pares craneales: - Fondo de ojo, campimetra por confrontacin, motilidad ocular extrnseca y pupilas - Potencia muscular de maseteros y temporales. Sensibilidad facial. Reflejo corneal - Motilidad facial - Audicin: Rinne y Weber - Movilidad del velo del paladar, reflejo nauseoso, fuerza en el esternocleidomastoideo y trapecio, motilidad lingual Extremidades: fza muscular, reflejos miotticos, reflejo cutneo-plantar.
Sensibilidad dolorosa y posicional Marcha, pruebas de equilibrio y coordinacin Nivel de conciencia, atencin, orientacin, memoria y lenguaje

Los signos de alarma

Cefalea de comienzo reciente en personas > 50 aos Intensidad progresiva De carcter gravitatorio que empeora con el sueo, el decbito o maniobras de Valsalva (tos, estornudos, etc.) Inicio brusco Aura atpica Asociada a fiebre, alteraciones de la conciencia u otras alteraciones en la exploracin fsica Asociada a signos de disfuncin neurolgica Cambios en el patrn de la cefalea Cefalea estrictamente unilateral Falta de respuesta a tratamientos habituales

ALARMA Cefalea de instalacin sbita

CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS

POSIBLES ESTUDIOS PARACLNICOS Neuroimagen Puncin lumbar (PL)*

Hemorragia subaaracnoidea, Apopleja pituitaria, sangrado en un tumor o malformacin arteriovenosa (especialmente de fosa posterior) Arteria temporal superficial Tumor cerebral

Cefalea de instalacin reciente despus de los 50 aos de edad Cefalea con fiebre, rigidez de nuca, enfermedad sistmica.

Eritrosedimentacin Neuroimagen Neuroimagen PL * Laboratorio

Meningitis, encefalopata Enf. de Lyme Infecciones sistmicas Colagenopatas

Patrn de cefalea "acelerado"

Tumor, hematoma subdural, abuso de medicamentos. Metstasis, meningitis (crnica o carcinomatosa) Absceso cerebral (incluyendo toxoplasmosis) Tumor, accidente isqumico de la arteria vertebral, accidente vascular cerebral, colagenopata.

Neuroimagen

Cefalea reciente en pacientes con cncer o SIDA.

Neuroimagen PL*
Neuroimagen evaluacin vascular

Sintomatologa o signos neurolgicos focales de enfermedad (diferente al aura)

Papiledema

Tumor, seudotumor

Neuroimagen PL *

* La PL se realizar despus de la neuroimagen, excluyndose masas ocupantes de espacio intracraneal.

EXMENES AUXILIARES
Radiografas, angiografa, Eco doppler. Exmenes de laboratorio, VSG. Tomografa Computarizada. Puncin lumbar. Resonancia magntica.

CEFALEAS PRIMARIAS

Se caracterizan por: 1. Presentacin episdica y recurrente. 2. Razonable uniformidad de los sntomas en c/episodio o crisis dolorosa (criterios de Dx). 3. Ausencia de afecciones o circunstancias que pueden estar causando secundariamente la cefalea. El descarte debe ser clnico, cuando sea necesario, mediante exmenes aux. de laboratorio y Rx. Slo la seguridad del Dx justifica la catalogacin de cefalea primaria

EVOLUCIN DE LAS CEFALEAS

PRIMARIAS MS FRECUENTES
1.- La migraa se inicia entre 8 y 40 aos, con pico entre 15 y 25 aos. 2. Desaparicin (migraa 42%) 3.- Alivio (menos frecuentes 38%) 4.- Evolucin a crisis ms frecuentes (20%):

Cefalea crnica diaria, tanto desde tensional como desde migraa. El grupo incluye la cefalea por Abuso de analgsicos (de rebote).

MIGRAA

La migraa sin aura es ms frecuente 4:1

Es ms frecuente en mujeres 3:1 Prevalencia en mujeres 18% y 6% en hombres (en el Per las cifras son menos de la mitad)

Predisposicin gentica 60%

Factores desencadenantes

MIGRAA

Cuadro clnico

Prdromos Aura

Crisis
Postprdromos

Aura

Fenmenos neurolgicos focales que preceden o acompaan a la crisis de migraa. Mayora se desarrollan entre 5 - 20 min. y dura < 60 minutos Visual, Sensitiva, Motora Cefalea se inicia dentro de los 60 minutos de terminada el aura

Aura

Visual : escotoma, fotopsia o fosfnos, formas geomtricas, espectro de fortificacin, objetos rotatorios u oscilatorios, brillantez Distorsin visual: alucinacin, metamorfopsia, visin en mosaico Sensitiva: parestesias migratorias periorales Motora: debilidad o ataxia Lenguaje: disartria o afasia Delusiones: deja v
Silberstein S et al, 2001

Cuadro clnico

Localizada en la mitad o toda la cabeza. Tipo latido o punzada. Nauseas y vmitos. Intensidad moderada severa. Empeora con el ejercicio, Valsalva o cambios posturales. Sonofobia, fotofobia, malestar general. Duracin : varias horas a tres das.

Factores desencadenantes

Cambios hormonales Ejercicios Medicamentos Estrs Tabaco, alcohol Ciertos alimentos

1.1 Migraa sin aura

A. Al menos 5 episodios que cumplan criterios B-D B. Duracin 4 a 72 horas C. Dos o ms de estas caractersticas: localizacin unilateral pulstil invalidante aumenta con actividad fsica habitual D. Durante el episodio debe existir al menos 1 de los siguientes: nuseas y/o vmitos foto y fonofobia E. Se descartaron otras patologas Si el paciente cumple criterios de Migraa sin aura pero ha sufrido menos de 5 ataques debe ser catalogado como Probable Migraa Sin Aura

DIAGNSTICO DE MIGRAA

Migraa con aura

1.2.1 Aura Tpica con Migraa A. Al menos 2 ataques que cumplan criterios B-D de migraa sin aura B. Aura consiste en 1 o ms de los siguientes, pero sin debilidad motora:

sntomas visuales positivos o negativos reversibles sntomas sensitivos positivos o negativos reversibles habla disfsica reversible

C. Al menos 2 de los siguientes:

sntomas visuales homnimos y/o sntomas sensitivos unilaterales. al menos 1 sntoma se desarrolla gradualmente en 5 minutos o ms y /o diferentes auras ocurren en sucesin sobre 5 minutos. cada aura dura ms de 5 minutos y menos de 60 min.

D. Cefalea cumple criterios B-D para:

E. No atribuible a otra patologa.

1.1 Migraa sin Aura se inicia durante el aura o la sigue despus del aura dentro de 60 minutos.

1.1 Migraa sin aura

En nios la migraa comnmente es bilateral, el patrn unilateral surge en la adolescencia. La cefalea es generalmente frontotemporal. Cefaleas occipitales en nios, tanto uni como bilaterales deben poner en alerta de alteraciones estructurales.

Modificaciones en los nios

En la clasificacin de la IHS de 1988 en nios la duracin era de 2 a 72 horas y s se dorma durante el episodio, se tomaba en cuenta el tiempo que dorma como tiempo de duracin del episodio. En la clasificacin actual 1. La duracin se modific de 1 a 72 horas. 2.Tambin en nios menores se permite inferir la foto y fonofobia por su comportamiento.

1.2.4 Migraa Hemipljica Familiar

A. Al menos 2 ataques que cumplan criterios B y C

B. Aura consiste en debilidad motora reversible y 1 o ms de los siguientes:

sntomas visuales positivos o negativos reversibles. sntomas sensitivos positivos o negativos reversibles. trastorno disfsico reversible.

C. Al menos 2 de los siguientes

al menos 1 sntoma se desarrolla gradualmente en 5 minutos o ms y /o diferentes auras ocurren en sucesin sobre 5 minutos. cada aura dura ms de 5 minutos y menos de 24 horas. cefalea que cumple criterios B-D para 1.1 Migraa Sin Aura, que se inicia durante el aura o la sigue despus del aura dentro de 60 minutos.

D. Al menos 1 de los parientes de primer o segundo grado cumple los criterios. E. No atribuible a otra enfermedad

1.2.6 Migraa Tipo Basilar

A. Al menos 2 ataques que cumplan criterios B-D B. Aura consistente en 2 o ms de los siguientes sntomas reversibles, salvo debilidad motora:
disartria vrtigo tinitus hipoacusia diplopa defecto campo visual frontal y nasal simultneos y ambos ojos ataxia compromiso conciencia parestesias simultneas bilaterales

C. Al menos 1 de los siguientes

Al menos 1 de los sntomas se desarrolla gradualmente en 5 minutos o ms y/o diferentes sntomas ocurren en sucesin en 5 minutos o ms. Cada sntoma del aura dura ms o igual a 5 minutos y menos o igual a 60 minutos.

D. Cefalea cumple criterios B-D para 1.1 Migraa sin Aura, que comienza durante o sigue al Aura dentro de 60 minutos. E. No atribuible a otra patologa

1.3.2 Migraa Abdominal

Dolor abdominal de lnea media, recurrente que dura 1-72 horas con normalidad entre ataques. El dolor es de moderada a severa intensidad y est asociado a sntomas vasomotores, nuseas y vmitos.

A. Al menos 5 ataques que cumplan criterios B-D. B. Ataques de dolor abdominal que duran de 1-72 horas, con normalidad entre ataques C. El dolor abdominal tiene las siguientes caractersticas: localizacin medial, periumbilical o pobremente localizado sordo intensidad moderada a severa (interfiere vida normal) D. Durante el dolor abdominal menos 2 de las siguientes: anorexia nuseas vmitos palidez

1.5.1 Migraa Crnica

Es un subtipo nuevo. A. Cefalea que cumple criterios C y D para Migraa sin Aura 1.1 con frecuencia mayor de 15 das al mes y por ms de 3 meses en ausencia de abuso medicamentos. B. No atribuible a otra patologa.

Frmacos no especficos para migraa

Analgsicos y AINES:

Paracetamol: 1000 mg (vo, vr)[B] cido acetilsaliclico: 900-1000 (mg vo) [B] Ketorolaco: 30 mg vo, 30-60 mg vp [B] Naproxeno: 500-1000 mg (vo vr) [B] Ibuprofeno: 600-1200 mg (vo, vr) [B] Diclofenaco sdico: 50-100 mg vo, 100 mg vr, 75 mg im [C]

Frmacos no especficos para migraa

Slo son eficaces al principio de la crisis. Inducen poca cefalea de rebote. Los analgsicos simples y los combinados con cafena/codena son los principales involucrados en la cefalea crnica diaria con abuso de analgsicos evitarlos salvo que con ellos el paciente controle sus crisis y vigilando estrictamente para evitar el abuso. Efectos adversos de los AINES: GI. Contraindicados en pacientes con antecedentes de ulcus GI, HDA o enfermedad intestinal diverticular o inflamatoria. Para el tto de crisis ocasionales no se recomienda la asociacin de protectores gstricos. Tener presente la nefropata por abuso de analgsicos.

Frmacos especficos para migraa

Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D =Triptanes: Sumatriptn: 50-100 mg vo (mx: 300 mg/d)[A] 6 mg sc (mx: 12 mg/d)[A], 20 mg intranasal (mx: 40 mg/d)[A] Rizatriptn: 5-10 mg vo (mx: 20 mg/d)[A] Zolmitriptn: 2.5-5 mg vo (mx: 10 mg/d)[B], 5 mg intranasal (mx: 10 mg/d)[B] Naratriptn: 2.5 mg vo (mx 5 mg/d)[B] Almotriotn: 12.5 mg vo (mx 25 mg/d)[A] Eletriptn: 20-40 mg vo (mx: 80 mg/d)[A] Frovatriptn: 2.5 mg vo (mx: 5 mg/d) [B]

Frmacos especficos para migraa

No se deben emplear como criterio de Dx diferencial, en cuanto a su rpta, en pacientes con cefalea. Administrarlos en el aura no impide el progreso de la migraa Eficaces en administracin tarda

Poca induccin de cefalea de rebote

Eficaces para disminuir las nuseas y vmitos Permiten una > recuperacin de la act.laboral normal en un tiempo < 2 horas.

No usar conjuntamente con ergticos potencian sus efectos secundarios CV.

Efectos secundarios: Dolor precordial de origen no isqumico, parestesias distales y tensin de nuca. Suelen ser transitorios, con una duracin <15. Los ltimos frmacos de este tipo reducen al mnimo dicho aspecto.

Contraindicados en cardiopata isqumica, E.de Raynaud, y E. vascular perifrica.

Frmacos especficos para migraa

Las personas con migraa son ms sensibles a todo tipo de dolor extraceflico (incluido el torcico). Los triptanes son ineficaces en algunos pacientes. Todos pueden resultar eficaces, el tipo de respuesta es diferente en funcin de sus propiedades farmacolgicas:

Mejor respuesta inmediata (efecto antes de las 2h): 10 mg de Rizatriptn, y 80 mg de Eletriptan. Mayor respuesta inmediata (ausencia de dolor antes a las 2h): 10 mg de Rizatriptn, 12.5 mg de Almotriptan, y 80 mg de Eletriptan. Menor tasa de recurrencia (en un tiempo de 2-24 horas): 40-80 mg de Eletriptan. Mejor respuesta en ausencia mantenida de dolor: 10 mg de Rizatriptn, 80 mg de Eletriptan, y 12.5 mg de Almotriptan.

Frmacos especficos para migraa

Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1 (con afinidad para los receptores de la Dopamina y Noradrenalina) = Ergticos: Tartrato de Ergotamina: 1-2 mg (vo, vr) [B] Dihidroergotamina: 0.5-1 mg (vo) [B]
Considerar: las nuseas y los vmitos.

No tienen indicaciones "de novo", slo pueden mantenerse en quienes hayan tomado durante aos con buena respuesta subjetiva y presenten crisis de migraa muy puras y prolongadas, infrecuentes (menos de 1 xsem), y frecuentemente recurrentes (por el efecto ms prolongado del ergtico). riesgo de desarrollar tolerancia, dependencia, cefalea crnica diaria y cefalea de rebote. Importantes efectos CV.

Frmacos especficos para migraa

Antiemticos y procinticos: Metoclopramida: 10 mg (vo, vp) [B] Domperidona: 10-30 mg (vo, vr) [B] Considerar: Administrados unos 30 minutos antes del preparado analgsico, mejora la absorcin de ste y por tanto su eficacia

La Metoclopramida, a diferencia de la Domperidona atraviesa la BHE y puede producir discinesias en nios y adolescentes.

Crisis migraosa leve-moderada

Crisis intensas-prolongadas y/o status migraoso

TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE
MIGRAA
1.- Iniciar precozmente 2.- Utilizar el frmaco en dosis precisa 3.-Si el dolor no cede con la dosis inicial, aumentar la dosis del mismo compuesto 30 a 60 minutos despus 4.-Evitar las asociaciones de frmacos de un mismo preparado comercial 5.-No se recomienda el uso de opiceos por sus efectos sedantes y el riesgo de adiccin 6.-Es recomendable tomar en cuenta la intensidad de la cefalea al decidir el analgsico a usar

CEFALEA TENSIONAL

Es la cefalea ms frecuente 80% poblacin General ha sufrido en alguna ocasin 3% Poblacin General padece de cefalea tensional crnica No tiene el fuerte carcter hereditario ni familiar de la migraa Es frecuente que venga angustiado por temor de enfermedad grave Es frecuente la facies dolorosa e incrdulo La exploracin neurolgica es siempre normal. Los msculos al tacto suelen ser doloroso, especial en la insercin occipital.

Localizacin de la cefalea tensional

Cefaleas tensionales

Cefalea Episdica Infrecuente: Cefalea dura menos de 1 d/mes (o < 12 d/ao). Cefalea Episdica Frecuente: Cuando el paciente tiene ms de 1 da al mes y menos de 15 d/mes, por al menos 3 meses (+ o = 12 das y < 180 d/ao). Cefalea tensional crnica: Cefalea ms de 15 d/mes, por un perodo de al menos 3 meses (> 180 d/ al ao).

TRATAMIENTO DE LA CEFALEA TIPO TENSIONAL

Analgsicos proporcionales al dolor Se recomienda asociarlos a relajantes musculares Tecnicas de relajacin muscular Descartar presencia de ansiedad, depresin y distimias. Derivar oportunamente a psiquiatra a los pacientes con tales trastornos.

TRATAMIENTO DE LA CEFALEA DE TIPO TENSIONAL INFRECUENTE Y FRECUENTE Y CRNICA

Sintomtico:

Paracetamol. Algn AINE. Aspirina. Cuando es necesario asociarlo a relajantes como clorsoxana u orfenadrina.

Terapia profilactica en la cefalea tipo tensional frecuente y crnica (+ 8 das al mes):

Amitriptilina en dosis bajas o cido Valproico tambin en dosis

bajas

Criterios diagnsticos de la IHS: Abuso de Analgsicos/Ergticos

Uso diario de analgsicos durante al menos 3 meses Mejora o curacin tras el cese del consumo Uno de los siguientes:

50g de cido acetilsaliclico al mes o equivalente 100 tabletas por mes de barbitricos o no narcticos Narcticos Ergticos diarios (2 mg VO, 1 mg rectal)

Criterios diagnsticos de Silberstein: Abuso de analgsicos/ ergticos

cido acetilsaliclico: Ms de 1 g durante ms de 5 das por semana Analgsicos combinados: >3 comprimidos/da, 3 das/semana Narcticos: >1 comprimido/da, >2 das/semana Ergotamina: >1 mg oral o 0.5 mg rectal diarios, >2 das/semana

La cefalea es an un reto para el mdico

porque faltan cosas por entender y aprender. La actitud recomendable es buscar siempre un diagnstico para la cefalea; nunca conformarse con hacer tratamiento sintomtico dndose por vencido ante la evidencia de que no pocas veces el estudio del paciente con dolor de cabeza requiere esfuerzo, trabajo e ingenio.

Gracias

Hemicrnea paroxstica crnica

Migraa

Cefalea Cefalea tensional cronica Variable minutossemanas Diaria meses

Frecuencia Duracin Localizacin

Variable 4-72 h

Cefalea de Neuralgia Horton del Trigemino Menstruacin Variable 1-3h Corto hemicara No tiene

Hemicraneal frentenuca No tiene

completa Periorbitaria No tiene Lagrimeo sudor ansiedad Varn

Signos Aura acompaantes Nauseas Fotofobia Caractersticas Mujer

Mujer

Mujer

Mujer Zona gatillo