Mycobacterium tuberculosis: 1000 mill de muertes en 200 aos Chile: incidencia. Fase de eliminacin
Mycobacterium tuberculosis
Bacilo delgado, ligeramente curvado, de 1 4micrones Aspecto en cuentas de rosario Pared celular muy compleja (cido miclico) Capacidad de divisin lenta Crece ante O2 y pH bajo. En situacin desfavorable entra en fase latente endemia Resistente al fro, congelacin y desecacin. Sensible al calor, luz solar y ultravioleta
Ganado bovino:
M. bovis. Casi todos los mamferos, pero tienen poca capacidad de contagiar
Orodigestiva.
M- bovis. Leche no pasteurizada. Complejo primario extrapulmonar
Excepcionales:
Urogenital, cutneo-mucosa, transplacentaria (TBC congnita)
POTENCIAL DE INFECTIVIDAD
Extensin de la enfermedad Severidad y frecuencia de la tos
Tratamiento anti-TBC
Caractersticas de la exposicin:
Concentracin de bacilos en el ambiente Ventilacin de la habitacin Cercana con el enfermo
PATOGENIA
Multiplicacin libre
sangre venosa
Medio extracelular
PATOGENIA
Segn tensin parcial de O2: serosas, meninges, metfisis de los huesos, rganos sexuales, rin, pulmn (regiones apicales y dorsales) BK vivo en estado latente. Infeccin, no enfermedad PPD (+)
INFECCION ENFERMEDAD
Factores del BK:
Virulencia variable intrnseca o adquirida
INMUNIDAD Y TBC
Falla 1 lnea de defensa (innata) inmunidad retardada, mediada por clulas BK en ganglios linfticos presentacin de Ag a clulas dendrticas y linfocitos T (LT) CD4
Receptores de LT se corresponden con configuracin molecular de Ag CD4 se estimulan IL2 proliferacin del clon LT-Ag especfico multiplicacin monoclonal de LT sensibilizados linfoquinas atraen y aglutinan macrfagos activados contra BK (Efectores de inmunidad retardada).
Tuberculoprotenas del BK dejan huellas en linfocitos de memoria reconocen y reaccionan frente a Ag del BK muchos aos despus de haber sido sensibilizados (PPD)
INMUNIDAD Y TBC
Arma de doble filo sensibilizacin de LT y activacin de macrfagos reacciones de hipersensibilidad retardada dao tisular Reaccin de la tuberculina (PPD) necrosis caseosa Caseum:
Medio avascular, con poco O2 y conc de enzimas El organismo lo lica (enzimas proteolticas) se abre paso al exterior cavidades (O2, multiplicacin de bacilos) siembras broncgenas y contagio. Indice de mal pronstico Caverna: mxima expresin de gravedad
ANATOMIA PATOLOGICA
Reaccin inflamatoria que tiende a localizar el proceso Micobacteria rodeada por LT sensibilizado linfoquinas macrfagos activados fagocitosis y destruccin del bacilo tubrculo de Kester Tubrculo de Kester:
Centro de necrosis caseosa + acmulo de macrfagos activados (clulas epiteliodeas) fusionados clulas gigantes de Langhans multinucleadas dispuestas en la periferia (herradura) LT sensibilizados rodean cls de Langhans para seguir reclutando macrfagos
Conjuntos de tubrculos: granulomas con centro caseoso Clulas inflamatorias se reabsorben u organizan (fibrosis, calcificacin)
PPD
PPD (+): 10 mm de induracin 5 mm:
VIH, inmunodeprimidos Contactos de tuberculosos bacilferos Portadores de lesiones fibrticas en la Rx de trax Silicticos
Otros:
Liberacin de interfern frente a antgenos especficos de M. tuberculosis. Diferencia infeccin por BK / vacunados / infeccin por micobacterias ambientales Quantiferon TB-gold / ELISPOT
Otros
Laringitis tuberculosa Deglucin: lceras de lengua, abscesos farngeos, TBC esofgicos, enteritis TBC, fstulas y abscesos anorrectales Postracin Hiponatremia por SIADH
Casos no confirmados
Segn radiologa
Cavitarias No cavitarias
PRONOSTICO
Bueno, con diagnstico oportuno y adherencia al tratamiento Letalidad 3%. En Chile: 5% > riesgo de muerte
Edades extremas Determinadas formas de presentacin: miliar, menngea, pericrdica, pulmonar avanzada Desnutridos Inmunodeficiencia
DIAGNOSTICO
Bacteriologa Accesorios:
Radiologa PPD Histopatologa
DIAGNOSTICO: baciloscopa
El nico diagnstico seguro es demostrar el BK en el cultivo Baciloscopa: bsqueda de bacilos alcohol cido resistentes (BAAR) en el examen microscpico de expectoracin. Tincin de Ziehl-Neelsen Especificidad 100% Ms simple, rpido, especfico y barato. Permite detectar a los ms contagiosos Expectoracin esputo inducido broncoscopa (y post-FBC) Con 2 muestras: diagnstico del 70% de pacientes bacilferos Insuficiente en TBC menos avanzadas (no eliminan BK)
DIAGNOSTICO: Cultivo
> sensibilidad. Bastan 10 bacilos/mL Se procesa ms muestra Mtodo diagnstico de eleccin
DIAGNOSTICO: PPD
Poca ayuda diagnstica
DIAGNOSTICO: histologa
Sin secreciones para estudio Biopsia: fibrobroncoscopa con biopsia transbronquial, puncin percutnea, videotoracoscopa, toracotoma
TBC - VIH
Compromiso de sistema inmune: < formacin de granulomas y Rx de trax puede ser normal (20%) Formas atpicas de presentacin: campos inferiores, BK (-), diseminaciones extrapulmonares Prolongar TTO anti-TBC.
TBC MILIAR
Manifestacin grave de diseminacin hematgena post-primaria precoz o tarda de TBC Edades extremas Erosin de vaso sanguneo y vaciamiento de contenido caseoso desde cualquier foco siembra de pequeos ndulos (miliares)
Arteriola de circulacin pulmonar: siembra localizada en el pulmn (granulia) Vaciamiento en vena pulmonar: diseminacin sistmica
TBC MILIAR
Distress respiratorio Examen fsico puede ser normal
TBC MILIAR
Rx de trax: granulia tempestad de nieve Estudios bacteriolgicos: expectoracin, contenido gstrico, orina, mdula sea, lquido cfalo-raqudeo, sangre. Fibrobroncoscopa, biopsia de mdula sea, heptica Indice de sospecha. Tratamiento emprico
TRATAMIENTO
Categora 1: esquema primario para casos nuevos demostrados bacteriolgicamente Categora 2: esquema secundario para pacientes antes tratados, que sean recadas del esquema primario o hayan abandonado el tratamiento Categora 3: esquema primario simplificado, para casos nuevos con baciloscopas y cultivos (-) Categora 4: esquemas de retratamiento para enfermos antes tratados, multirresistentes
TRATAMIENTO
Caso nuevo: enfermo que no ha recibido medicamentos anti-TBC anteriormente (o < 1 mes)
Esquema primario
Drogas Fase diaria. 50 dosis (2 meses 300 600 1500 1200 Fase bisemanal. 32 dosis (4 meses) 800 600 Fase trisemanal. 48 dosis (4 meses) 600 600
40 59 kgs
Antes tratados
Estudio de sensibilidad in vitro a drogas de 1 lnea Recadas:
Nuevos exmenes bacteriolgicos (+) en paciente que complet tratamiento primario bien llevado. 2 BK (+) post quimioterapia, confirmadas con al menos 1 cultivo
Abandonos:
Inasistencia contnua, por ms de 4 semanas. Si reaparece con BK (+), reiniciarse como da 0. Si BK es (-), continuar con las mismas drogas y completar el N de dosis que faltaron. Si vuelve despus de 1 ao con enfermedad inactiva, tratar slo con bacteriologa (+). Seguimiento
Esquema secundario
Drogas (mg) Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Fase diaria 25 dosis (1 mes) 300 600 1500 1200 750 Fase diaria 25 dosis (1 mes) 300 600 1500 1200 2400 Fase bisemanal 56 dosis (7 meses) 800 600
40-59kgs
Bacteriologa (-)
Hasta la mitad de los pacientes tienen bacteriologa (-) Esquema primario simplificado
Drogas Fase diaria 50 dosis (2 meses)
300 600 1500
TBC multi drogo resistente (TBC MR): resistente por lo menos a las drogas mayores (HIN R) TBC extensamente drogo resistente (TBC XDR): a HIN R + quinolona e inyectable aminoglucsido TBC totalmente drogo resistente (TBC TDR): a casi todas
VACUNA BCG
No evita la infeccin por M. tuberculosis No protege a los previamente infectados Proteccin incompleta y limitada en el tiempo Hace perder valor predictivo (+) al PPD
Protege de las diseminaciones tuberculosas y de las formas graves de la enfermedad derivadas de infeccin primaria
QUIMIOPROFILAXIS
Primaria: a PPD (-) para evitar que se infecten.
RN y lactantes PPD(-) no vacunados que conviven con madres contagiosas
QMP secundaria
Contactos hasta los 15 aos de edad Convertores recientes del PPD VIH, depresin de inmunidad celular Silicosis Diabetes Gastrectomizados Corticoides prolongados Tratamientos inmunosupresores Insuficiencia renal Desnutricin calrico-proteica
Alcoholismo y tabaquismo
Trasplantados Edad avanzada
Enfermedades Respiratorias 2011. Rodrguez Undurraga. Ed. Mediterrneo n engl j med 368;8 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis MINSAL 2005