ENDOMETRIOSIS

Jessica Barrera Quasth Nayda Garca Delgado Cheryl E. Jimenez P. Ricardo Rodrguez Helda M Velsquez R.

ENDOMETRIOSIS
La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial fuera del tero. Los sitios mas frecuentes de implantacin son visceras y peritoneo. Varia su aspecto desde lesiones mnimas sobre rganos plvicos, hasta quistes endometriosicos ovricos masivos que trastornan la anatoma tuboovarica y adherencias extensas que abarcan a menudo intestinos, vejiga y urter.

Proviene de ENDOMETRIO que son las cl. que recubren el tero por dentro y que mensualmente se descaman, generando lo que conocemos como menstruacin.
Cuando este tejido se ubica fuera del tero, ya sea dentro de la cavidad abdominal o en cualquier otra parte del organismo se denomina Endometriosis, cuando estas clulas se ubican en el espesor del tero se la denomina endometriosis interna o Adenomiosis.

Normalmente las clulas endometriales que se descaman con cada menstruacin salen a travs del cuello del tero y la vagina al exterior.

Por el contrario, las cl. ubicadas dentro de la cavidad abdominal, no tienen forma de salir al exterior.

Al descamarse en el mismo lugar donde se implantaron, generan un aumento de volumen de dicho implante, creciendo cclicamente y liberando sustancias como prostaglandinas Dolor Pelviano.

Esta descamacin interna o sangrado interno sumado a la inflamacin de las reas que lo rodean generan un tejido cicatrizal denominado ADHERENCIA que sera como hilos de pegamento que fijan a los distintos rganos involucrados entre s.

ETIOLOGIA
Se describi desde el siglo XIX, se reconoci solo durante el siglo actual, esta enfermedad depende de los estrgenos.
1. TRANSPLANTE ECTOPICO DE TEJIDO

ENDOMETRIAL
2. METAPLASMA CELOMICA 3. TEORA DE LA INDUCCIN

Ninguna teora nica puede explicar la localizacin.

TEORA DEL TRANSPLANTE.

Se debe a la siembra o implantacin e clulas endometriales por regurgitacin durante la menstruacin. En 70 y 90% ocurre menstruacin retrograda es mas frecuente en las que experimentan endometriosis. La presencia de clulas endometriales en el liquido peritoneal indica menstruacin retrograda en 59 a 79%.

Se encuentra ms a menudo en las partes mas baja de la pelvis: Ovarios Fondos de saco anterior y posterior Ligamentos tero sacros Superficie posterior del tero Superficie de los ligamentos anchos.

Las mujeres con intervalos mas breves en la menstruacin y hemorragia menstrual ms prolongada tiende con mayor frecuencia a experimentar menstruacin retrograda El aumento en la menstruacin retrograda por obstruccin a la salida del liquido menstrual desde el tero se acompaa de una incidencia mas elevada de endometriosis.

La E. ovrica puede ser causada por menstruacin retrograda o por flujo linftico desde el tero hacia el ovario.

La E. Extraplvica puede deberse a diseminacin vascular o linftica de clulas endometriales hacia muchos sitios ginecolgicos y no ginecolgicos.

METAPLASMA CELOMICA
La transformacin del epitelio celomico en tejido endometrial se ha propuesto como mecanismo para el origen de la endometriosis. El tejido multipotencial que va a originar los genitales internos (ovarios y tero) durante la embriognesis permanece en forma latente y en determinado momento en la edad adulta comienza a proliferar. Esto no ha encontrado apoyo.

TEORA DE LA INDUCCIN
Es una extensin de la teora de la metaplasma celomica. Propone un factor bioqumico endgeno puede inducir a las clulas peritoneales indiferenciadas para que se conviertan en tejido endometrial. Recibi apoyo en experimentos con conejas pero no ha podido ser aprobado en mujeres ni en primates.

FACTORES INMUNOLOGICOS
Desarrollo de Enfermedad por depuracin Inmunolgica reducida de Cel. Endometriales viables en cavidad Plvica.
Motivo de controversia de actividad de Cel. Natural killer ( NK).

El estado de activacin basal mas elevado de lo Macrfagos Peritoneales pueden trastornar la fertilidad:
1.Reducir Motilidad de espermatozoides. 2.Aumento de fagocitosis de espermatozoides.

Por aumento de las secrecin de citocinas como TNF alfa. FNT alfa facilita a implantacin plvica de endometrio ectopico.

INVESTIGACIN FUTURA
Estudio se ve confundido por necesidad de excluir otras causas y de valorar sntomas dentro del contexto plvico. Aun se investiga patogenia, fisiopatologa de infertilidad relacionada y evolucin. Es de manera natural y no puede llevarse a cabo experimentos penetrantes es difcil efectuar estudios controlados.

Ppal ventaja de los animales para estudios de la Enf. Es su bajo costo.

Desventajas: Roedores ( no ciclo menstrual) Coneja ( carece de Fase Ltea).

Primates no humanos estn mas cerca del carcter filogentico. Primates ( ciclo menstrual, Endometriosis espontnea).

Los babuinos son la mejor opcin:

Criadores sostenidos.
Cerca del carcter filogentico. Anatoma y Fisiologa Reproductiva similar. ( regularidad del ciclo Menstrual, Implantacin de embrin, desarrollo fetal).

PREVALENCIA
Predomina en mujeres en edad reproductiva. ( adolescentes Posmenopusicas sustitucin hnal). Prevalencia de endometriosis desde 20% 90% mujer con dolor plvico o infertilidad. Sintomticas con ligadura tubrica prevalencia varia 3-43%.

Factores que explican variacin de prevalencia:

1.

Segn mtodo Dx empleado: Endometriosis Mnima o Leve Laparoscopia Endometriosis Mnima o Leve > sintomatologa en Anestesia Gnal durante Esterilizacin Tubarica. Experiencia del cirujano variacin en aspecto de implantaciones de endometriosis sutiles, quistes y adherencias producidos.

2.

3.

Macrfagos y otras cel. Promueven crecimiento de Cel. Endometriales, por secrecin de factor de crecimiento angiogenticos ( F. Crec. Epidrmico, F. Crec. Derivados de Macrfago) fibronectina y molculas de adherencia.

FACTORES GENTICOS
El riesgo es 7 veces mayor si tiene pariente en 1er grado de consanguinidad afectada por este trastorno.
Relacin entre Endometriosis y enfermedades autoinmunes, lo mismo que entre aquella y antgenos leucocitarios humanos.

Sospecha clinica mujeres con:

Subfertilidad Dismenorrea Dispareunia Dolor plvico crnico

Sin embargo puede ser asintomatica

DIAGNOSTICO
DOLOR:
Dismenorrea despues de menstruaciones libres de dolor y aparicin antes que menstruacion Distribucin abarca ambos lados Sntomas locales (afeccin rectal, ureteral, vesical) Dolor plvico intenso + dispareunia endometriosis subperitoneal infiltrativa difusa Mecanismos adherencias, inflamacion peritoneal local, engrosamiento fibrotico + acumulacion de sangre menstrual

DIAGNOSTICO
SUBFERTILIDAD:
Endometritis mod. o grave, con afeccin de ambos ovarios + produccin de adherencias tuboovaricas Endometriosis leve disf ovulatoria, insuf lutea, aborto recurrente, inflamacion intraperitoneal. TFM es mas baja 5 a 11% (20%) Aumento en la tasa de abortos espontneos 40% (15- 25%), no se correlaciona con el grado de la enfermedad

DIAGNOSTICO
ANOMALIAS ENDOCRINOLOGICAS Anovulacion Desarrollo folicular anormal Insuficiencia lutea Manchado premenstrual Galactorrea e hiperprolactinemia

DIAGNOSTICO
ENDOMETRIOSIS EXTRAPELVICA Sospechar dolor o tumoracion palpable fuera de la pelvis con un patron ciclico

Afectacin del tubo digestivo dolor abdominal y de espalda, distension abdominal, hemorragia rectal cilica, estreimiento y obstruccion
Afeccin ureteral obstruccion, dolor y hematuria ciclicas

Pulmonar neumotorax, hemotorax o hemoptisis durante la menstruacion

Endometriosis umbilical tumoracion palpable y dolor ciclico en zona umbilical

EXPLORACIN FSICA
Muchas mujeres sin anomalias Nodularidades uterosacras o en los fondos de saco Tumefaccin dolorosa en el tabique rectovaginal Aumento del tamao ovrico unilateral Enf. avanzada utero en RV fija y reducida la movilidad de ovarios y tormpas Siempre confirmar con biopsica por laparoscopia

ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO
CA125 en concentraciones elevadas en mujeres con endometriosis mod a severa. Incremento nl en mujeres con menstruacion Mecanismo lesiones endometriosicas tienen > cantidad de CA125+ inflamacion acompaante. Sensibilidad 20-50%, especificidad 80% Si se usa la tasa entre valores menstruales y foliculares de CA125 la S es de 66%

ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO
Su determinacin seriada es de utilidad para predecir recurrencia despus del tto
Se incrementan hasta las observadas antes del tto, entre 4-6 meses despus de interrumpirse el tto.

Disminuye despus del tto con anlogos de la GnRH, danazol o gestinona; pero no con medroxiprogesterona o placebo.

DATOS LAPAROSCPICOS
Investigarse cavidades pelvicas y abdominal inspeccion y palpacion con sonda roma de estructuras relacionadas. Datos a encontrar:
Lesiones tipicas (escopetazo) Lesiones sutiles (implantes rojos, vesiculas serosas, placas blancas, retraccin cicatrizal y adherencias subovaricas)

Esencial confirmacion histologica de la impresin laparoscopica Formas leves palapacion profunda bajo una lesion endometriosica o tumoracion palpable bajo el peritoneo nl a simple vista. Endometriosis ovarica si es superficial lesiones tipicas y sutiles, o grandes endometriomas (liquido de chocolate por hemosiderina) se requiere remocion de todo el quiste.

CONFIRMACION HISTOLOGICA
Los implantes endometriosicos consisten en glndulas endometriales y estroma con o sin cargados de hemosiderina.

Falsos negativos: biopsias Variabilidad en el procesamiento Los diferentes tipos de lesiones pueden tener grados distintos de act. Proliferativa o glandular secretoria.

Se han demostrado focos endometriosicos peritoneales mediante microscopia de luz en zonas que no ponen manifiesto pruebas de enfermedad a simple vista.

En los cortes seriados de biopsias laparoscopicas de peritoneo normal, se demostr que 13% a 15% de las mujeres tenan endometriosis microscpica, y se encontr sta en 6% de las que no tenan enfermedad macroscopica.

EVOLUCION ESPONTANEA
Las caractersticas de la endometriosis durante el embarazo son variables, y las lesiones tienden a aumentar de tamao durante el primer trimestre pero experimentan regresin en los meses siguientes.

TRATAMIENTO

No existen estrategias de prevencion que hayan tenido buenos resultados. Desafortunadamente, la eliminacion de implantes endometriosicos mediante tto qx o medico solo suele brindar alivio temporal. Por lo tanto, la finalidad debe ser eliminar las lesiones endometriosicas y, lo que es mas importante, tratar las secuelas (dolor y subfertilidad) que se relacionan a menudo con esta enfermedad.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
En la mayoria de las mujeres con endometriosis es conveniente conservar fx reproductiva.
Laparoscopia costos, morbilidad y la posibilidad de recurrencias de las adherencia en el periodo POP. Debe reservarse para ptes con enfermedad en etapa avanzada, y en aquellas en las que ya no es necesario conservar la fecundidad.

Las lesiones de endometriosis se pueden resecar mediante laparoscopia con coagulacion bipolar, laser de CO2, potasio, titanio y fosfato o laser de argon. Finalidad: Resecar o coagular todas las lesiones endometriosicas visibles by las adherencias acompanantes, y restaurar anatomia normal. Lesiones ovaricas superficiales se pueden vaporizar.
Se pueden aspirar, lavar e inspeccionar los endometriomas <3cm Cistoscopia Ovarica para las lesiones intraquisticas. Su pared interior se puede vaporizar para destruir la tunica mucosa del quiste.

Grandes endometriomas ovaricos (>3cm) deben aspirarse y tras esta maniobra se efectua incision y remocion de la pared del quiste desde la corteza ovarica. Para evitar recurrencias, debera resecarse la pared quistica del endometrioma y se preservara el tejido ovarico normal.

Con solo la decima parte de un ovario se preserva la fx y la fertilidad.

Remocion de adherencias (adhesiolisis) debe efectuarse con cuidado. En endometriosis grave se recomienda tto qx precedido por un ciclo de 3 meses de tto medico para vascularizacion y tamano de los nodulos. Ooforectomia o histerectomia total solo en situaciones graves y es posible efectuarla por via laparoscopica o laparotomia.

Restitucion hormonal POP con estrogenos despues de la ooforectomia bilateral y es insignificante el riesgo del crecimiento renovado de ls endometriosis residual. Para riesgo debera esperarse el tto hormonal hasta que hayan pasado 3 meses despues de la operacion.

La anadidura de progestageno a este regimen protg al endometrio.

RESULTADOS DEL TTO Qx

Dolor: La personalidad, depresion y problemas matrimoniales y sexuales influyen en los resultados del tto qx. Laparotomia laser puede ser eficaz para tratar el dolor que acompana a la endometriosis leve a grave.
En mujeres con endometriosis minima el tto laser puede limitar el progreso de la enfermedad.

Subfertilidad: Cuando la endometriosis produce deformacion mecanica de la pelvis, debe intervenirse por medios qx para reconstruccion.

Tasas de embarazo de 60% para enfermedad moderada y 35% para enfermedad grave, luego del tto.
Tto preoperatorio con danazol, agonistas de GnRH o progestagenos, reduce la extension de la endometriosis. Rara vez indicado tto medico POP porque impide eel embarazo. Si en 2 anos no hay embarazo luego de la operacion, hay pocas posibilidades para la ferilidad subsecuente.

TRATAMIENTO MEDICO
Estrogenos estimulan el crecimiento de la endometriosis, se ha disenado un tto hormonal para suprimir la sintesis de estrogenos induce atrofia de los implantes endometriales ectopicos estimulado en condiciones normales.
No se aconseja el empleo de dietilestilbestrol, metiltestosterona u otros androgenos que carecen de eficacia por sus efectos adversos importantes sobre el feto si ocurre un embarazo durante el tto.

ANTICONCEPTIVOS ORALES
AO monofasicos combinados a dosis bajas (1comp/dia x 6-12meses) inducir seudoembarazo por la amenorrea y la decidualizacion del tejido endometrial resultantes.
Estrogenos del AO estimulan la proliferacion de la endometriosis.

La hemorragia menstrual reducida, favorece a ptes con hemorragia menstrual frecuente prolongada que es un FR de endometriosis.

NO hay pruebas que muestren que los AO combinados ofrezcan profilaxis contra el desarrollo o la recurrencia de la endometriosis. Cualquier comprimido oral combinado con dosis bajas de 30 a 35 g de etinilestradiol empleado de manera continua puede ser eficaz para tratar la endometriosis.

Finalidad del tto:

Inducir amenorrea (6-12meses) Alivio sintomatico de dismenorrea y dolor pelvico 60-95% Embarazo 50% luego del tto.
Solo se han visto recurrencias en el primer ano de 17-18% y anual de 5-10% Bajo costo

PROGESTAGENOS
Ejercen un efecto antiendometriosico al producir decidualizacion inicial del tejido endometrial segudia por atrofia. Farmaco de primera linea en endometriosis porque tiene eficacia para reducir el dolor al igual que el danazol, menor costo y efectos adeversos. Efectos adversos nauseas, peso, retencion de liquidos y hemorragia por supresion a causa de hipoestrogenemia. Depresion y tnos de humor 1% de la mujeres que toman esta medicacion

Tto medico del dolor que acompana a la endometriosis: regimenes eficaces (duracion ordinaria, 6 meses) Admon Dosis Frecuencia

Progestagenos Acetato de Medroxiprogesterona Acetato de megestrol Linestrenol Didrogesterona Oral Oral Oral Oral 30mg 40mg 10mg 20-30mg Diaria Diaria Diaria Diaria

Antiprogestagenos Gestrinona Oral 1.25 o 2.5mg 2v/semana

Danazol

Oral

400 (2x200)mg

Diaria

Hormona liberadora de gonadotropina Leuprolida SC IM Goserelina Buserelina SC IN SC Nafarelina Triptorelina IN IM 500g 3.75mg 3.6mg 3x300g 1x200g 2x200g 3.75mg Diaria Cada mes Cada mes Diaria Diaria Diaria Cada mes

GESTRINONA
Derivado de la 19-nortestosterona con propiedades andrgenas, antiprogestagenas, antiestrogenas y antigonadotropicas. Produce inactivacin celular y degeneracin de los implantes endometriosicos, pero no su desaparicin.

Accin a nivel central y perifrico: Aumento de concentraciones de testosterona libre. Reducir SHBG (efecto androgenico). Reducir valores sericos de estradiol a niveles de la fase folicular incipiente (efecto antiestrogeno). Reducir [ ] medias de la LH, obliterar su descarga y FSH (efecto antigonatropico).

Ocurre amenorrea en 50 100% de mujeres que reciben este medicamento y depende de su dosis administrada. Readopcion de la menstruacin generalmente a los 33 das despus de interrumpir frmaco. Vida media de 28 horas (va oral). Dosis estndar: 2,5 mg 2 veces/semana (1,25).

Efectos adversos: dependen de la dosis y son semejantes pero menos intensos a los del danazol. Nauseas, calambres musculares y efectos androgenicos como aumento de peso, acne, seborrea, piel y pelo aceitosos.
Eficaz para tratar el dolor. No debe quedar embarazada durante su toma por riesgos de masculinizacin del feto de sexo femenino.

DANAZOL
Mas eficaz que otras drogas. Propiedades farmacolgicas reconocidas: 1. Supresin de GnRH o gonadotropina. 2. Inhibicin directa de estereidogenesis. 3. Aumento de la depuracin metablica de estradiol y progesterona. 4. Interaccin antagonista y agonista directa con los receptores endometriales de andrgenos y progesterona. 5. Atenuacin inmunolgica de efectos potencialmente adversos sobre reproduccin.

Ambiente con abundancia de andrgenos y escasez de estrgenos que no brinda apoyo al crecimiento de la endometriosis, y la amenorrea que produce impide la nueva siembra de implantes desde el tero a la cavidad peritoneal. Disminucin de la inmunoglobulinas sericas, Concentracin serica de C3 y de C4, sericas de Ac. contra diversos antigenos fosfolipidos.

Inhibe proliferacin de linfocitos de la sangre perifrica en los cultivos activados por mitogenos de clulas T, pero no afecta la activacin de los linfocitos B por los linfocitos T dependientes de macrfagos.

Inhibe produccin de IL-1 y TNF por los monocitos de una manera dependiente de la dosis. Suprime citotoxicidad mediada x macrfagos y monocitos de las clulas blanco susceptibles en las mujeres con endometriosis leve.

Dosis: iniciar con 400 mg al da (200 mg 2 veces al da) e incrementar la dosis, si es necesario, para lograr amenorrea y aliviar sntomas. Efectos adversos: se relacionan con sus propiedades androgenicas e hipoestrogenicas.
Aumento de peso. Retencin de lquidos. Acne, piel grasosa. Hirsutismo. Bochornos. Vaginitis atrfica. Reduccin del tamao de las mamas. Disminucin de la libido. Fatiga, nauseas, calambres musculares e inestabilidad emocional. Profundizacin de la voz (irreversible).

Contraindicaciones:
Hepatopatias porque se metaboliza gran parte en el hgado y puede producir lesin hepatocelular.
HTA, ICC o trastornos de la funcin renal porque puede producir retencin de lquidos. En embarazo por efectos androgenicos sobre el embarazo.

AGOSNISTAS DE LA GnRH
Se fijan a los receptores en la hipfisis y estimulan la sntesis y la descarga de LH y FSH. Suprime la produccin de esteroides ovricos Pseudomenopausia. Leuprolida, buserelina, nafarelina, histerelina, goserelina, deslorelina y triptorelina. Inactivos por va oral, y deben ser administradas por va IM, subcutnea o intranasal.

El mejor efecto teraputico se acompaa de una dosis de estradiol de 20-40 pg/ml. Los resultados con los antagonistas de GnRH son semejantes a los obtenidos con danazol. Sus efectos adversos se deben al hipoestrogenismo: bochornos, sequedad vaginal, reduccin de la libido y osteoporosis (despus de 6 meses de tto).

Dosis: la dosis diaria se puede regular mediante vigilancia de las [ ] de estradiol o adicin de un rgimen de refuerzo con progestagenos o estrgenos y progestagenos a dosis bajas. Tiene eficacia un rgimen combinado de refuerzo con estrgenos conjugados (0,625 mg) todos los das simultaneo a acetato de medroxiprogesterona (2,5 mg) para tratar la mayora de los casos de endometritis sin perdida concomitante de hueso.

EFICACIA DE TTO MEDICO

Dolor: El tratamiento con progestagenos, danazol, gestrionona o antagonistas de la GnRH tiene eficacia para tratar el dolor que acompaa a la endometriosis a juzgar por los resultados de diversos estudios. Comprobado por laparoscopia. Tto medico post-operatorio a pctes que se han sometido a reseccion quirrgica incompleta y tienen persistencia del dolor.

Duracin de 3 a 6 meses, y el alivio del dolor puede ser breve por recurrencias de la endometriosis.

Subfertilidad: La concepcin es imposible o esta contraindicada durante el tto medico. No se cuentan con pruebas que el tto medico mejore oportunidades de embarazo que la conducta expectante.

RECURRENCIAS
Tiende a reaparecer a menos que se realice tto definitivo. Tasa de recurrencia de 5-20% por ao. Tasa acumulativa de 40% despus de 5 aos.
Agonistas de la GnRH: 37% (mnima) y 74% (grave).

TECNOLOGIA REPRODUCTIVA ASISTIDA

Endometriosis mnima a leve: Intensificacin inespecfica del ciclo de la fertilidad, hiperestimulacin ovrica controlada con inseminacin intrauterina, transferencia intrafalopiana de gametos (TIFG) y fecundacin in Vitro (FIV). El empleo de TIFG en endometriosis genera una tasa de fecundidad mensual mas elevada (25%) que la FIV (14%). *FIV se reserva para etapas mas avanzadas de la enfermedad.

PREVENCION DE LA INFERTILIDAD
La enfermedad leve se puede tratar mediante remocin quirrgica de los implantes en el momento del Dx, seguida por la admn. de anticonceptivos orales combinados cclicos a dosis bajas para prevenir recurrencias. La enfermedad mas avanzada se puede tratar por medios mdicos durante 6 meses, seguidos por anticonceptivos orales cclicos o continuos para prevenir el progreso de la enfermedad.