Laporan Kasus

Status penderita
Identitas pasien

Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tanggal periksa

: Tn. S : 62 tahun : Laki-laki : Islam : Pensiunan : Kesambi 01/01 Mejobo : 11 Maret 2013

 Autoanamnesa dilakukan pada hari Senin,

tanggal 11 Maret 2013 dan membaca dari catatan medik.

Keluhan Utama :
Kontrol bulanan pandangan mata kiri kabur

Keluhan Tambahan:
Tidak ada

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik untuk kontrol mata bulanan dengan keluhan pandangan mata kiri kabur. Kabur dirasakan saat pasien melihat jauh dan membaca. Pasien tidak merasakan pusing Pasien sudah menggunakan kacamata sejak kurang lebih 2 bulan belakangan ini. Sejak menggunakan kacamata, penglihatan pasien menjadi lebih baik. Saat ini kacamata masih dirasakan enak dipakai dan pasien tidak mau mengganti kacamata. Mata kanan pasien sudah tidak bisa melihat sama sekali sejak pasien berumur 6 tahun. Hal ini terjadi setelah pasien mengalami trauma tertusuk.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sudah menggunakan kacamata sejak 2 bulan yang lalu
Riwayat trauma pada mata kanan anopthalmos sejak umur 6 thn pasang protesa

alergi (-) Riwayat DM (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang merasakan keluhan yang sama, anggota keluarga tidak ada yang menggunakan kacamata Riwayat Sosial ekonomi Pasien seorang pensiunan. Biaya ditanggung ASKES. Kesan ekonomi cukup.

Status Generalis

Tekanan Darah Nadi Respiratory Rate Suhu Keadaan Umum Kesadaran Status Gizi

: : : : : : :

120/90 mmHg 80 x / menit 20 x / menit afebris Baik Compos mentis Baik

Mata kanan anopthalmos (protesa +), mata kiri dalam keadaan normal

Subyektif OD tidak bisa melihat setelah trauma umur 6 tahun OS pandangan sedikit kabur saat melihat jauh dan membaca Pasien sudah menggunakan kacamata sejak kurang lebih 2 bulan belakangan ini penglihatan membaik Pusing tidak ada

OD
Visus 0 anopthalmos (protesa +)

OS
Visus 6/9 koreksi C -0,75 X 90 6/6 F1

add S + 3,00

Diagnosis banding

OD anopthalmos + OS Astigmatisme Miopia Simpleks + Presbiopia OD anopthalmos + OS Miopia + Presbiopia OD anopthalmos + OS Astigmatisme Miopia Kompositus + Presbiopia OD anopthalmos + OS Hipermetropia + Presbiopia OD anopthalmos + OS Astigmatisme Hipermetrop Simpleks + Presbiopia OD anopthalmos + OS Astigmatisma Hipermetrop Kompositus + Presbiopia

Diagnosis kerja

OD Astigmatisma Miopia Simplex + Presbiopia

Pada anamnesa

OD tidak bisa melihat sepenuhnya setelah trauma umur 6 tahun OS pandangan sedikit kabur saat melihat jauh dan membaca

Pada pemeriksaan fisik

OD Visus 0 anopthalmos (protesa +) OS Visus 6/9 koreksi C -0,75 X 90 6/6 F1 add S + 3,00

OS Cendo Augentonic tetes mata 3 x 2 tetes sehari

Menggunakan kacamata yang sesuai dengan ukuran Kontrol mata setiap 6 bulan