Semiologa Musculo esqueletico

Dr. Aranbar Omar

En reumatologa la historia y el examen fsico completos y cuidadosos son fundamentales en la evolucin de un paciente. Habitualmente los enfermos son seguidos en el tiempo en cuanto a la progresin de la enfermedad y en la respuesta a la terapia. Para ello se debe registrar sistemticamente la informacin clnica de los sntomas, examen fsico y evaluacin de la capacidad funcional

HISTORIA. El motivo de consulta se relaciona con la manifestacin que preocupa ms al enfermo, no siendo siempre la de mayor relevancia. Los sntomas y signos que la motivan habitualmente son : Dolor.

Rigidez.
Tumefaccin. Debilidad. Impotencia funcional Fatiga.

Las principales causas de consulta reumatolgica son :

Dolor Impotencia funcional.

Dolor: es una de las manifestaciones que ms preocupa al paciente. Depende de las vivencias previas al respecto y del umbral de cada enfermo. El interrogatorio incluir preguntas sencillas, concretas que permitan evaluar las caractersticas del sntoma:
cmo es su dolor? dnde le duele? se va hacia algn sitio?

desde cuando le duele?

le ha dolido en otras ocasiones? cunto le ha durado? se inici en forma paulatina o repentina? relaciona el inicio con algn hecho concreto?

en qu momento del da tiene ms dolor?

qu cambios en su vida cotidiana se relacionan con el dolor? se asocia el dolor con otras manifestaciones? qu tratamientos ha realizado?

El sntoma principal puede ser dolor articular, o un sntoma sistmico o general. Si es una articulacin la dolorosa se debe preguntar por otras articulaciones con sntomas y por problemas articulares previos. Como los enfermos no consideran la columna ni las sacroilacas como articulaciones, se debe preguntar dirigidamente por ellas.

Caractersticas que se deben analizar son: -sitio de origen -forma de comienzo -tiempo de evolucin -intensidad -variaciones del dolor en el da y en la noche - relacin con traumatismo o alguna actividad determinada -presencia de signos inflamatorios -repercusin en la vida diaria del paciente. Clasificacin. *Agudo. Si tiene menos de 6 semanas de evolucin. *Crnico. Si lleva ms de ese lapso.

Localizacin del dolor.

Superficial. Profundo. El dolor superficial nace en la piel, es bien localizado, se asocia a sensibilidad local y a hiperalgesia. El dolor profundo incluye el musculoesqueltico y el visceral, que presentan localizacin y distribucin similar. Los segmentos espinales reciben fibras sensitivas de distintas estructuras nociceptivas (viscerales o msculo-ligamento-tendinosas). El dolor musculoesqueltico puede ser localizado, referido o irradiado (radicular, plexual o perifrico).

Dolor localizado. El umbral del dolor es variable. Depende del nmero de terminaciones sensitivas del tejido, en orden decreciente: periostio, ligamentos y cpsulas, tendones, fascias, anillo fibroso y msculos. Por ej., la palpacin dolorosa de interlneas articulares inflamadas.

Dolor referido. Originado en la estimulacin de receptores somticos y/o viscerales. Es lento, difuso, se localiza en forma metamrica y se acompaa de sensibilidad superficial y rigidez muscular y fenmenos autonmicos vagales. No presenta parestesias.

La repercusin que tienen los movimientos sobre el dolor tambin es muy importante, ya que si la movilidad de la zona afectada es normal y no se encuentran puntos dolorosos locales, el origen del dolor puede provenir de una zona o estructura ajena al aparato locomotor. Ejemplos:
La artrosis de cadera puede producir dolor a nivel de muslo e ingle hasta la rodilla, o a nivel glteo. Las discopatas cervicales refieren a miembros superiores. La braquialgia puede ser secundaria a infarto de miocardio o clico biliar.

Dolor irradiado.
Se produce por compresin o irritacin de la fibra nerviosa perifrica somtica (radicular, plexual o perifrica). Es rpido, preciso, circunscrito al dermatoma del nervio perifrico, acompaado de fenmenos autosmicos simpticos y parestesias. La descripcin de la irradiacin identifica la raz nerviosa afectada.

La irradiacin del dolor puede ser:

-dermatmica, que corresponde al trayecto de un nervio, es sugerente de compresin radicular y se acompaa de otros trastornos neurolgicos como hipoestesia, disestesias, hiporreflexia y prdida de fuerzas. -esclerotmica, esta irradiacin es ms difusa, no sigue el trayecto de un nervio y no tiene elementos radiculares asociados.

El dolor a nivel de cara posterior del muslo, borde lateral del pie, hasta el 5 ortejo sugiere compromiso de la raz S1.
El dolor en el borde medial del pie hasta hasta el primer ortejo sugiere afectacin de L5. Cmo se inici el dolor?

La forma de inicio del dolor puede indicar el movimiento o las causas que lo produjeron (traumatismo, levantamiento de un peso excesivo, postura o movimiento inadecuado).

Cul es la cronologa del dolor?

La forma de comienzo puede ser : Aguda (menor de un mes). Subaguda (uno a tres meses). Crnica. Segn su periodicidad puede ser: Continuo (persiste en el tiempo)

Limitado (la consulta es posterior al cese del dolor).

Intermitente o recurrente exacerbaciones y remisiones) (evoluciona con

De acuerdo a su intensidad puede ser:

-leve -moderado -severo. Forma de comienzo: Brusco: -sin causa aparente - desencadenado por algn esfuerzo,

algn ejercicio o traumatismo.

Paulatino: -lentamente progresivo - sin factores agravantes reconocibles.

En relacin a la intensidad del dolor considerar:

-influencia de determinadas posturas

es importante

-o actividades
-relacin con el reposo, si este lo alivia o empeora (el dolor nocturno o de reposo es caracterstico de enfermedades inflamatorias y neoplsicas.)

Cmo es el dolor? La calidad del dolor depende de su severidad, pero fundamentalmente de las caractersticas de personalidad del paciente y de su capacidad para expresarlo. Se consignar la adjetivacin que brinda el enfermo (sordo, punzante, quemante). El dolor en reposo que interrumpe el sueo y limita el desarrollo de las actividades de la vida diaria, o requiere opiceos, sugiere inflamacin severa o malignidad.

Qu actividades exacerban el dolor?

Los factores que provocan y/o alivian el dolor son: Postura o esfuerzos inadecuados. Fro, calor. Conflictos emocionales. Sobrepeso. Tratamientos institudos.

Dolor de origen articular: En este tipo de dolor tanto los movimientos activos (que el paciente realiza) como los movimientos pasivos (ejecutados con ayuda del examinador) se alteran o limitan. En cambio, en el dolor proveniente de bursas y tendones adyacentes a la articulacin, la movilidad activa puede estar limitada, pero la movilidad pasiva se mantiene relativamente indemne y, a la palpacin, se encuentran puntos dolorosos (puntos gatillo), que corresponden a estas estructuras.

Tipos de dolor.
Los ms caractersticos son :
Inflamatorio Mecnico Psicgeno Causlgico

1. El inflamatorio tpico de la AR, persiste en reposo e incluso interrumpe el sueo, mejorando con la actividad. Puede evolucionar por brotes y remisiones acompandose o no de tumefaccin articular y rigidez matinal.

2. El dolor mecnico caracterstico de la artrosis, se presenta al iniciar la actividad, durante breves minutos, disminuye con el movimiento y reaparece al sobrecargar la articulacin.
Ambos tipos de dolores pueden superponerse. En la AR con dao secuelar, la destruccin articular determina dolor por el contacto de las superficies seas, que a su vez pueden inflamarse. Por otra parte los ndulos de Heberden caractersticos de la OA pueden presentar sntomas inflamatorios asociados.

3. En el dolor psicgeno no hay factor etiolgico definido. No flucta con el repos/actividad, la respuesta al placebo y anlgsicos es irregular, no interrumpe el sueo, puede conciliarlo.

4. El dolor oncolgico es el resultado de la combinacin de distintos mecanismos patognicos. El dolor profundo secundario a la irritacin de receptores nociceptivos por inavasin metastsica, es persistente, intenso, perforante, no se alivia con el reposo, incluso puede exacerbarse. El dolor neuroptico, por invasin de estructuras centrales es urente.
5. Los sndromes dolorosos causlgicos incluyen la causalgia y la distrofia simptica refleja. La causalgia es la afectacin de un nervio perifrico por un traumatismo.

Otros sntomas importantes que frecuentemente acompaan al dolor son la rigidez y la debilidad.
La rigidez puede ser :

-corta (menos de 30 minutos)

-larga (mayor de 45 minutos). A veces es difcil de precisar y puede ser descrita como torpeza, dificultad, incapacidad o incluso como un dolor o molestia indefinida, vaga, incapacitante. En la Artritis Reumatoide la rigidez matinal es considerada un criterio diagnstico cuando sobrepasa los 45 minutos y, en la enfermedad activa severa puede ser mayor de 3 o 4 hrs. y ser tan invalidante como la artritis misma.

SIGNOS CARDINALES DE INFLAMACIN.

Hinchazn (tumefaccin) Calor

Eritema (rubor)
Hipersensibilidad (dolor)

Prdida funcional.

En cambio los procesos degenerativos crnicos se caracterizan porque los signos inflamatorios son escasos y poco destacados. Evolucin: -cuantas articulaciones abarca -cuales articulaciones - en que orden se fueron afectando (sucesiva o simultneamente) - si el compromiso es simtrico o asimtrico.

Terminologa:

-Algia slo implica la presencia de dolor

-Sufijo itis se utiliza cuando existe inflamacin agregada. - Artralgia: dolor articular sin evidencias inflamatorias. - Artritis: dolor articular acompaado de inflamacin, ya sea relatada por el paciente o comprobada por examen fsico. - Mialgia: dolor muscular.

- Miositis: dolor ms inflamacin.

- Polialgias: dolores difusos o no bien definidos.

Segn el nmero de articulaciones afectadas las artritis se clasifican en:

*Monoartritis (una sola articulacin)

*Oligoartritis (ms de una y menos de cinco)

*Poliartritis (ms de cinco).

A su vez estas pueden ser: -Agudas (si tienen menos de 6 semanas de evolucin) -Crnicas.

POLIARTRITIS: -Comienzo brusco, afectando varias articulaciones simultneamente o -carcter aditivo, en que una articulacin afectada se suma a otra o -ser migratoria, en que la inflamacin salta de una articulacin a otra, dejando indemne la que se haba afectado inicialmente.

Tambin se deben describir los grupos articulares ms comprometidos: -articulaciones grandes o pequeas -proximales (hombros, caderas) o distales (manos y pies).
- simetra o asimetra ( por ej. Si la artritis afecta las mismas articulaciones de ambas manos o si es preferentemente unilateral). Finalmente se debe investigar asociacin del cuadro poliarticular a dolor de columna cervical, dorsal o lumbar y su intensidad. Ejemplos clsicos: Artritis Reumatoide se describe como una poliartritis simtrica que afecta grandes y pequeas articulaciones en forma aditiva.

La Enfermedad Reumtica es una poliartritis migratoria.

La Espondiloartritis anquilosante, si bien compromete las articulaciones perifricas, lo ms destacado es el dolor de columna, habitualmente dorsolumbar con irradiacin atpica, comprometiendo tambin la cara anterior del trax.

Otros sntomas importantes que frecuentemente acompaan al dolor son la rigidez y la debilidad. La rigidez puede ser : -corta (menos de 30 minutos) -larga (mayor de 45 minutos). A veces es difcil de precisar y puede ser descrita como torpeza,dificultad,incapacidad o incluso como un dolor o molestia indefinida, vaga, incapacitante. En la Artritis Reumatoide la rigidez matinal es considerada un criterio diagnstico cuando sobrepasa los 45 minutos y, en la enfermedad activa severa puede ser mayor de 3 o 4 hrs. y ser tan invalidante como la artritis misma.

En enfermedades con menor grado de inflamacin o en afecciones extraarticulares, este sntoma habitualmente es de menor duracin, no excediendo los 10 o 15 minutos o los primeros movimientos o pasos que da el paciente. La debilidad, o sensacin de falta de fuerzas, tambin puede ser un sntoma destacado y es caracterstica de las afecciones musculares y neurolgicas, pero puede afectar a algunas artropatas. En primer lugar se deben excluir las causas sistmicas de debilidad como: -enfermedades cardiovasculares -anemia -hipotiroidismo

-cncer

-depresin.
Muchos de estos enfermos se quejan de malestar general ms que de debilidad, y su examen por lo regular no revela debilidad verdadera, si hacen su mximo esfuerzo. Las miopatas tienden a causar debilidad o dolor proximales y simtricos (bilaterales) de la cintura plvica y torcica. Los pacientes con debilidad proximal de extremidades superiores advierten dificultad para peinarse o cepillarse los dientes. Las personas con debilidad en extremidades inferiores aquejan problemas para levantarse de una silla o subir escaleras.

Las neuropatas perifricas, por norma causan debilidad y/o dolor distales (de manos y pies), que con frecuencia son asimtricos. Es comn que el paciente aduzca tener debilidad de extremidades superiores, como torpeza de las manos o tendencia a dejar caer objetos.
La debilidad distal de extremidades inferiores hace que el enfermo arrastre los pies o se tropiece con tapetes o superficies rugosas. La debilidad perifrica asimtrica apunta a un padecimiento neurolgico regional, como compresin del nervio mediano en el sndrome del tnel del carpo.

La compresin de races nerviosas causa debilidad y dolor asimtricos, que pueden ser proximales o distales, lo cual depende del nivel de la raz nerviosa afectada.
Las lesiones de la mdula espinal usualmente se acompaan de sensaciones de distinto nivel,que se describen como compresin bilateral alrededor del tronco o abdomen. La debilidad espstica distal, frecuentemente con prdida de la funcin de los esfnteres anal y vesical, tambin es caracterstica de la mielopata raqudea.

La tumefaccin (hinchazn o aumento de volumen). Generalmente se acompaa de dolor. La simetra, el tamao y nmero de articulaciones involucrada orienta al diagnstico: Monoartritis: sptica, gota. Oligoartritis: artropatas seronegativas.

Poliartritis: AR.
El compromiso puede ser: Aditivo: AR y enfermedades del tejido conectivo Migratorio: fiebre reumtica Intermitente: gota, reumatismo palindrmico, psorisica

Incapacidad o impotencia funcional. Referida como debilidad o limitacin en la movilidad, expresa la imposibilidad por parte del enfermo de realizar parcial o totalmente movimientos habituales. Puede deberse a: Procesos musculares Articulares o

Neurolgicos
Aislados o combinados.

Es un sntoma, generalmente asociado al dolor, comn a enfermedades degenerativas o inflamatorias (artrosis o artritis) pudiendo ser secuelar (fases finales de la AR o espondilitis anquilosante).
El paciente refiere dificultad para realizar las actividades de la vida diaria: Laborales Recreativas De autocuidado.

La fatiga. Acompaa la evolucin de las enfermedades reumticas inflamatorias. Es referida como una sensacin de disconfort que obliga a incrementar los perodos de reposo.

ANAMNESIS. La anamnesis se complementa con bsqueda de: -posibles factores desencadenantes -antecedentes hereditarios -ingestin de medicamentos -exposicin a agentes fsicos o qumicos

-situaciones emocionales complejas

-con la revisin por sistemas en bsqueda de otros sntomas y signos que puedan acompaar al cuadro doloroso.

-Se consignarn antecedentes personales y familiares :

Enfermedades metablicas: tirodea, hiperuricemia. Hiperlaxitud ligamentosa diabetes, disfuncin

Enfermedades del tejido conectivo Osteoartritis erosiva

Espondiloartropatas seronegativas Infeciosas (bacterianas, virales, parasitarias, micticas). Txicos (prtesis, injertos, tinturas, medicamentos, drogadiccin)

Transfusiones
Actividad manuales). laboral (msicos, deportistas, trabajos

- Se realizar una revisin por sistemas enfatizando en los sntomas y/o signos acompaantes de enfermedades reumticas.

SINTOMAS O SIGNOS.

Fiebre. Disminucin ponderal. Fatiga.

Xeroftalma= sequedad persistente de la conjuntiva y opacidad de la crnea. Xerostoma= boca seca. Inflamacin ocular. Trastornos visuales.

Cefalea. Alopeca= calvo. Exantema. Fotosensibilidad. Ndulos. Fen. de Raynaud

Mucositis. Serositis. Carditis. Nefritis. Colitis.

SINTOMAS O SIGNOS.

Artralgias/artritis. Mialgias/miositis.

Anemia. Leucopenia. Anticuerpos autoinmunitarios.

Trastornos cognocitivos. Convulsiones. Neuropatas.

Obito fetal. Trombosis.

EXAMEN FISICO.

El examen fsico debe ser completo, abarcando todos los sistemas e incluyendo una descripcin del estado general, actitud del paciente y su capacidad de valerse por s mismo.
Luego se realiza un examen articular sistematizado de todas de cada una de las articulaciones, utilizando:

-inspeccin
-palpacin -exploracin de a estabilidad -rango de movimiento articular activo y pasivo -funcin de las articulaciones.

Articulaciones que deben incluirse en la cuenta articular.

ARTICULACIONES PERIFERICAS
MANO Interfalngica distal (IFD) PIE Interfalngica

Interfalngica proximal (IFP)

Metacarpfalngica (MCP) Carpometacarpiana del pulgar (CMC)

Metatarsofalngica
Astragalocalcnea (subastragalina)

MUECA.
CODO.

TOBILLO
RODILLA

ARTICULACIONES AXIALES.

HOMBRO
Glenohumeral Acromioclavicular Esternoclavicular CADERA

COLUMNA VERTEBRAL
Cervical Torcica Lumbar TEMPOROMANDI-

SACROILIACA

BULAR.

Medicin de la expansin torcica, se mide a nivel del cuarto espacio intercostal en el hombre y bajo la mama en mujeres, se considera reducida cuando es < de 5 cm. Examen articular:
*Inspeccin:-reas de inflamacin -aumentos de volumen -deformidad -movilidad articular (limitacin) - Aumentos de volumen articular: diferenciar de edema, no ser de la articulacin o provenir de una enfermedad ajena al sistema locomotor.

-Deformidades o prdida de alineamiento articular debidas a : -retraccin tendinosa por dao articular crnico -secuelas de artropatas -lesiones seas antiguas postraumticas o quirrgicas. La Artritis Reumatoide crnica secuelar provoca alteraciones en al alineamiento articular muy caractersticas como la desviacin cubital o en rfaga de los dedos de las manos. La enfermedad de Dupuytren provoca retraccin y limitacin de los movimientos de los dedos . La Espondiloartritis anquilosante provoca rigidez de la columna.

*Palpacin: -permite corroborar la ubicacin del dolor -contribuye a definir si el dolor corresponde a patologa articular o periarticular (tendinosa, bursal, sea, muscular,etc). -se puede pesquisar crepitacin y/o roce a la movilizacin, muchas veces claramente audible, sugiere prdida del cartlago articular, caracterstico de artrosis, mientras que el roce o crepitacin fina que se palpa en correspondencia con partes blandas es ms propia de tenosinovitis.

ESTABILIDAD ARTICULAR.
Se examina sometiendo a la articulacin a movimientos forzados, tendientes a medir la resistencia ligamentosa. En la rodilla los movimientos laterales son anormales y sugieren ruptura de los ligamentos colaterales. La lesin de ligamentos cruzados provoca inestabilidad anteroposterior. Lesiones o esguinces ligamentosos de tobillos causan inestabilidad de la marcha y posterior deformacin del tarso durante la marcha.

SIGNO DEL CAJON ANTERIOR

MOVILIDAD. El rango de movilidad activa y pasiva debe examinarse en cada articulacin consignando las alteraciones o limitaciones encontradas.

Hay ciertas afecciones que se caracterizan por hipermovilidad articular (anomalas estructurales del colgeno, como la Enfermedad de Ehlers-Danlos, la Enfermedad de Marfn).
En cambio la gran mayora de cuadros inflamatorios agudos y crnicos, conducen a limitacin de los movimientos activos o pasivos.

La palpacin de puntos dolorosos o puntos gatillo adquiere especial relevancia en el diagnstico de las afecciones extraarticulares. -Entesopata o entesitis: lesin inflamatoria en el rea de las inserciones ligamentosas, puede ser aislada o acompaar a una afeccin sistmica, como las pelviespondilopatas. -Tendinitis y bursitis se localizan y diagnostican cuando se asocian a una movilidad pasiva normal y a un punto doloroso preciso en relacin directa a la estructura lesionada y que no corresponde a un espacio articular.

El dolor talar (talalgia) o en la planta de los pies, es un signo muy caracterstico y frente a su aparicin siempre deber sospecharse una entesitis. Otros sitios afectados son la base del crneo, regin isquitica, crestas ilacas, trocnter mayor, etc.. En el cuadro denominado Fibrositis o Fibromialgia, se presentan mltiples puntos dolorosos o gatillo en diversas localizaciones que no corresponden a articulaciones sino a reas tendinosas y puntos de insercin muscular, que incluyen el cuello y regin lumbosacra. La exploracin palpatoria de los puntos extraarticulares evita muchos diagnsticos errneos y prolongados tratamientos de artritis que no son tales.

Existen diversos hechos clnicos que, sin estar directamente relacionados con el aparato locomotor, suelen contribuir significativamente al diagnstico de una afeccin de naturaleza reumatolgica.
*Compromiso de las mucosas, bucal, nasal, genital,que provoca lceras dolorosas es frecuente en la enfermedad de Reiter y caracterstica en la enfermedad de Behcet, y debe ser buscado cuidadosamente al examen fsico. *Lesiones de piel, rash, psoriasis,bulas, etc., acompaan o anteceden a diversas artropatas. Son ejemplos la artropata asociada a la psoriasis, las lesiones de la piel en el Lupus Eritematoso, el eritema de la artritis reumatoide juvenil, o de la dermatomiositis .

Antecedentes que permiten clasificar un trastorno reumtico como inflamatorio o mecnico (degenerativo).

CARACTERISTICA
Rigidez matutina Fatiga Actividad

INFLAMATORIO MECANICO.
> 1 hora Profunda Mejora los sntomas. <30 min Mnima Empeora los sntomas.

Reposo

Empeora los
sntomas.

Mejora los
sntomas.

Afeccin sistmica
Respuesta a los corticoesteroides

S
S

No
No.