Neuralgia del Trigmino

Compresin ganglio de Gasser

Dr. Jaime Krivoy

Hospital Universitario de Caracas Servicio de Neurociruga

Neuralgia del Trigmino

Definicin:
Episodios de dolor facial, unilateral, lancinante, con punto gatillo, de corta duracin con periodos asintomticos, sin dficit sensitivo

Presentacin
90% unilateral Mujeres > 50 aos + frecuente derecha + frecuente 2-3 ramas Inicialmente espontnea

Neuralgia del Trigmino Gatillos

Perioral-perinasal Organizacin somatotpica en el tallo cerebral as como la extensa rea de representacin el la corteza sensitiva Ni los estmulos de presin ni pinchazos despierta la crisis

Afecta
No se pueden tocar la cara No se pueden lavar los dientes No pueden comer No pueden beber No pueden hablar No pueden afeitarse No pueden salir si hay viento
Cambios sociales, alimentacin, prdida de peso, depresin

Historia Natural
Los ataque iniciales son espontneos sin desencadenante primero en la mandbula superior, inferior o dientes, que puede durar das o meses antes de que aparezcan los paroxismos Etapa pre-neuralgia del trigmino Pueden llegar a cientos de ataque diarios

Diagnstico Diferencial
Neuropata del Trigmino
Dolor constante, unilateral, de intensidad variable, no gatillo, no periodos asintomticos

Neuralgia Atpica del Trigmino:

Es la mezcla de neuralgia con neuropata

Otras Neuralgias Faciales

N. Glosofaringeo
Parte posterior de la lengua irradiado al oido Se asocia a arritmias cardiacas y asistolia Se hace el diagnstico con anestesia tpica en faringe o bloqueo del nervio en el foramen yugular

N. Vago
Dolor hacia cartlago tiroideo y ngulo de la mandbula Se dispara con el hablar, toser, tragar Se asocia a espasmo larngeo, hipo, sialorrea Se mejora con bloqueo del larngeo superior

N. Geniculado
Dolor profundo en el oido o retroauricular

Historia
1671
Johannes Laurentius Bausch (Alemn)
Neuralgia derecha que no le permita hablar ni comer y muri de desnutricin

1756
Nicolaus Andr (Francs)
Tic Doloureux. Crisis cada 5 minutos todo el da que le imposibilitaba comer, toser, beber, dormir,etc

1773
John Fothergill (Ingles)
Describe los puntos gatillos y ser mas frecuentes en mujeres , mayores

1787
Pujol
Enfermedad de los desdentados

Anatoma Trigmino Ncleos sensitivos

Ncleo espinal (A)
Desciende hasta C2
Dolor Tacto Temperatura

Ncleo principal (A1)

Parte posterior de la protuberancia
Posicin Presin

Ncleo mesenceflico (A2)

Peri-acueductal
propiocepcin

El mdico griego Hipcrates, reconocido como el padre de la medicina, fue el primero que habl de esta neuralgia pero la denomin "tortura facialis". Hoy en da, se reconoce como tic doloroso, dolor del suicida y neuralgia facial.

1. Colaterales a la sustancia reticular (E). 2. Cruzan la lnea media y se unen al lemnisco medial para formar el tracto trigmino-talmico o lemnisco trigeminal 3. Llegan al ncleo ventro medial posterior del tlamo 4. Homnculo invertido

Ncleo principal trigmino

Tacto, presin, discriminacin de dos puntos Dan axones homo y contra laterales Tracto trigmino talmico posterior Ncleo ventro medial posterior del tlamo

Ncleo mesenceflico
Impulsos propioceptivos de los msculos de la masticacin Tiene su primera neurona en el tallo (no est en el ganglio)

Primera Rama del Trigmino

R3

R1 R2

Sale por la hendidura orbitaria superior con III,IV,VI par Ramas

Naso ciliar (R1) Lacrimal ( R2) Frontal (R3)

Segunda Rama Trigmino

Sale del crneo por redondo mayor Da ramas al ganglio pterigo palatino Ramas
Nasales Alveolares superior Agujero infraorbitario

Tercera Rama del Trigmino

Agujero oval Ganglio tico
Conducto auditivo externo

N. aurculo temporal N. lingual N. alveolar inferior N. mentoniano

N. motor del trigmino

Salen por el agujero oval Da ramas al masetero, temporal y pterigoideos Pasa por el ganglio tico y da inervacin al tensor del tmpano

Ramas del ganglio Gasser

Hendidura orbitaria Superior Redondo Mayor Agujero Oval

Primera Lnea de Tratamiento

Carbamazepina
Baclofen Gabapectin

300-1200 mg/da
20/80 mg/da 300-1200 mg/da

Clonazepan
Fenitoina

0.5-1.0 mg/da
300-1200 mg/da

Solos o combinados. Titular progresivamente hasta control del dolor o efectos adversos

Tratamiento Mdico

Los medicamentos se pueden rebajar de manera progresiva a las 4-6 semanas del alivio del dolor

Microcompresion ganglio de Gasser

Indicaciones
Pacientes con neuralgia del trigmino que han fallado a tratamiento medico conservador incluyendo esclerosis mltiple

Contraindicaciones
Dolor facial atpico Neuralgia post herptica Coagulopata Debilidad maseteros contralateral Negativa a quedar con hipoestesia

Balon de Fogarty

Se infla con 0.75-1 cc Omnipaque, por 1- 1,5 minutos

Se avanza 17-22 mm del foramen oval

Compresin del ganglio de Gasser

Estudios Anatmicos

Efectos de la compresin
Dao por compresin de las fibras sensitivas post ganglionares y motoras a nivel del poro trigeminal
Predomina el dao de las mielinizadas

Descompresin dural al distender la duramadre ( Taarnhoj la neuralgia se debe a compresin del nervio en el pex del peasco)

Taarnhoj; J Neuroc. 57:14-17,1982

Evaluacin pre-operatoria
Evaluacin cardio-vascular Resonancia magntica cerebral Tomografa computada 3 D de base de crneo

Otras patologa asociadas a NT

Esclerosis mltiple (0.5% NT) Arnold Chiari Hemorragias pontinas Tumores del ngulo ponto cerebeloso (compriman cerca de la salida del nervio del tallo) Meningiomas Compresiones vasculares
Ectasia de la basilar

Resonancia Magntica Cerebral

Meningioma

Esclerosis mltiple

Neurinoma V par

Dolicoectasia

Aneurisma Seno cavernoso

Tomografa 3d craneal

Posicin Radiolgica
Extensin 20 grados almohada en la espalda Rotacin 20 grados El foramen se ve entre el espacio pterigomandibular e infra-temporales

Gua radiolgica del agujero oval

Punto de Entrada
2.5- 3cm por fuera de la comisura labial 0,5-1 cm por debajo de la comisura

Direccin de la Aguja
Plano lateral
1/3 posterior lnea conducto auditivo al canto del ojo

Plano frontal
Lnea media pupilar

Corroboracin radiolgica

Proyeccin lateral
Unin entre clivus y ligamento petroclinoideo

Corroboracin radiolgica
Proyeccin AP

9 mm del borde lateral del conducto auditivo interno

Llenado de baln
Forma de pera
Cavun de Mekel Poro trigeminal

Dentro del ganglio sin compresin preganglionar

Evaluacin intra-operatoria

Bradicardia inducida en 2/3 pacientes Leve hipotensin Bloqueo previo con atropina

Observaciones post operartorio

Herpes labial

Congestin conjuntival

Complicaciones
Disestesias :
Transitorias si la compresin es menor de 2 minutos

Paresia de los maseteros:

No notado por el paciente reversible a los 3 meses

Hematoma de la mejilla
Compresin y fro local

Ruptura del baln

Asintomtico

Hemorragia sub-aracnoidea
Mullan J. Neurosurgery 1983 (59) 1007-1012

Comparacin de Mtodos

Gracias