Anatoma y fisiologa
El odo conforma los rganos de equilibrio y audicin. Tambin se le denomina rgano vestbulo coclear Se divide en 3 partes: odo externo odo medio odo interno
Anatoma
PATOGENIA
Trompa de Eustaquio.. En el lactante sta es muy horizontal con una angulacin de 10 grados en relacin con el plano horizontal, misma que va aumentando hasta ser de 45 grados en la edad adulta
PATOGENIA
Funcin : Ventilar el odo medio igualando la presin del aire entre la atmsfera y el odo medio. Proteger de las presiones y secreciones nasofarngeas Drenar las secreciones producidas en el odo medio mediante el movimiento mucociliar
PATOGENIA
Se producen dos fenmenos concomitantes: la retraccin de la membrana timpnica y la acumulacin de lquido en el odo medio. CVAS colonizacin orofaringe se altera el funcionamiento de la trompa de Eustaquio. Succin o estornudo el contenido contaminado de la orofaringe refluye hacia el odo medio dndose las condiciones para el sobredesarrollo de agentes patgenos y la consecuente inflamacin de la mucosa. Este fenmeno es ms frecuente en los nios, dado que su trompa de Eustaquio es ms corta, ms horizontal y menos angulada que en el adulto.
A la edad de 5 aos ms del 90% de los nios han sufrido algn episodio de OMA y un 30% tiene OMA recurrente. Se presenta con mayor frecuencia durante el invierno El grupo de mayor riesgo se da entre los 6 y 8 meses de edad. Alcanza su mxima incidencia entre los 6 y 15 meses de edad.
Asistencia a guardera. Es un factor de riesgo para contraer OMA y para contraer patgenos resistentes. Presencia de fumadores en el medio familiar. Clima. en los meses fros es ms fcil contraer OMA.
Nivel socioeconomico bajo.
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Se define otitis media como la presencia de exudado (seroso, mucoso, purulento o mixto) en la cavidad media del odo.
La duracin de este exudado, junto a la presencia o no de sntomas agudos, permite la clasificacin de cada una de las formas clnicas de la otitis media.
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Otitis media con exudado (OME) u otitis media subaguda (otitis media serosa): Es la presencia de exudado en la cavidad del odo medio de manera asintomtica o con sntomas muy leves. Si el exudado persiste ms de 3 meses la enfermedad pasa a llamase otitis media crnica no supurada (OMC).
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Otitis media aguda (OMA).
Se define como la presencia sintomtica de exudado (generalmente, purulento) en el odo medio. Existen dos formas clnicas de OMA: OMA espordica y OMA de repeticin. Esta a su vez se divide en OMA persistente, OMA recurrente. OMA persistente es cuando se presenta un nuevo episodio de OMA antes de una semana de finalizado la curacin de un episodio anterior, por lo que se considera que ambos episodios son el mismo. OMA recurrente si el nuevo proceso agudo ocurre despus de una semana, por lo que se suponen como episodios diferenciados. Se define por tres episodios o ms de otitis media en 6 meses o por cuatro episodios o ms en 12 meses.
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Otitis media crnica (OMC). Se divide en:
OMC con exudado. Es una OME con una duracin del exudado > 3 meses. OMC supurada. Es una supuracin superior a 3 meses. Si el tiempo de supuracin es inferior se denomina OMC subaguda.
ETIOLOGA DE LA OMA
Los ms frecuentes: Streptococcus pneumoniae, 30% Haemophilus influenzae, 20-25% Moraxella catarrhalis 10-15 % menos habituales: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, ms excepcionalmente: bacilos anaerobios y Gram negativos (E. coli y Pseudomonas aeruginosa).
ETIOLOGA DE LA OMA
Alrededor del 50% de las cepas de S. pneumoniae han perdido sensibilidad a la penicilina, con una tercera parte de los aislamientos con resistencia a este microorganismo. La resistencia de H.influenzae es menos importante, ya que la resistencia a amoxicilina, el antibitico de eleccin, est entre el 20-25%. Se acepta que la infeccin vrica de vas respiratorias es un factor favorecedor de la OMA, aunque se discute el papel etiolgico de los virus, considerandose a la OMA como un proceso fundamentalmente bacteriano.
Estudios han documentado una importante relacin entre OMA e infeccin respiratoria viral alta (IRA) Los virus asociados a otitis son virus sincicial respiratorio (VSR), parainfluenza tipo 1, 2 y 3, influenza A y B, rinovirus, adenovirus, enterovirus y coronavirus. El fracaso del tratamiento antibitico (dentro de los 2-4 das) se ha documentado en un nmero mucho mayor en aquellos que tuvieron cultivo positivo para virus y bacterias, que en aquellos en los que el cultivo fue solo positivo para bacterias. Tambin se ha visto que los virus respiratorios prolongan los sntomas de la OMA. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:1005-1006
DIAGNSTICO DE LA OMA
Debe pasar por considerar los signos y sntomas ms especficos: otalgia: es muy caracterstico en el lactante el despertar brusco y el llanto desconsolado varias horas despus de un sueo profundo o la irritabilidad diurna injustificada y prolongada. otorrea aguda la otoscopia con datos inequvocos de inflamacin; Suprimiendo otros ms inespecficos como la fiebre, la rinitis, los vmitos y la otoscopia poco significativa.
OMA probable*: Sin otalgia. Evidencia de exudado en odo medio con fuerte enrojecimiento timpnico + catarro reciente. Sin otoscopia. Otalgia explcita en el nio mayor o llanto injustificados de presentacin brusca, especialmente nocturno y despus de varias horas de cama, en el lactante + catarro reciente
* Este diagnstico debe estar muy restringido e individualizado y valorado dentro de la presencia de factores de riesgo.
Irritabilidad, llanto. Fiebre. Rechazo de la alimentacin otalgia Lactante: despertar brusco llanto desconsolado irritabilidad diurna
OTOSCOPIA NORMAL
La membrana timpnica en condiciones de normalidad es : de un color gris - rosado, transluciente, se encuentra en posicin neutra (ni abombada ni retrada), presenta los resaltos anatmicos constituidos por el mango del martillo (manubrio) y la cabeza del martillo (proceso corto), as cmo el tringulo luminoso en el cuadrante anteroinferior. El reparo anatmico ms fcilmente reconocido por los pediatras es el tringulo luminoso; su presencia o ausencia no es un dato relevante para el diagnstico de patologa en el odo medio.
OTOSCOPIA NEUMATICA
En la fase dinmica se evala la movilidad de la membrana timpnica para determinar la presencia o no de contenido La fase dinmica de la otoscopa est basada en la aplicacin de presin negativa y positiva a travs del conducto auditivo externo, sellado por el espculo; la visualizacin del tipo de movimiento de la membrana timpnica nos dar los elementos necesarios para la aproximacin diagnstica.
OTOSCOPIA NORMAL
OTOSCOPIA PATOLGICA
Perforacion M.T
Abombamiento M.T.
OTOSCOPIA PATOLOGICA
Nivel hidroaereo
Inicio de la OMA antes de 6 meses de vida. OMA recurrente (excluir las OMA persistentes) Familiares de 1er grado con complicaciones ticas por patologa inflamatoria.
COMPLICACIONES DE LA OMA
Mastoiditis aguda. Mastoiditis simple: es muy frecuente, suele ser asintomtico (solo diagnosticable por imagen) y evoluciona dentro del curso de una OMA. Mastoiditis con periostitis y mastoiditis con osteitis: se manifiestan con edema inflamatorio retroauricular y ambas formas slo se pueden identificar por imagen (TAC), distincin importante, ya que en la osteitis es obligada la intervencin quirrgica. Parlisis facial. segunda complicacin ms frecuente, aunque tambin rara en la actualidad. Suele tener buen pronstico y evolucin con el tratamiento.
COMPLICACIONES DE LA OMA
Laberintitis. Complicacin excepcional. Se presenta con signos de vrtigo de tipo perifrico y nistagmus en el contexto de una OMA evidente. Meningitis. Es una complicacin excepcional, aunque, sin duda es una de las ms graves. La va de acceso puede ser hematgena o por proximidad, siendo esta an ms rara. Absceso cerebral. Se produce por extensin de la infeccin local. Son extradurales o subdurales y son muy graves.
COMPLICACIONES DE LA OMA
Otras:
OME. Se calcula que despus de una OMA tratada el 50% de los nios presentan una OME, siendo esta ms frecuente cuanto ms pequeo es el nio. Si la OME persiste ms de 3 meses se llama otitis media crnica con exudado. La complicacin ms importante de esta es la hipoacusia permanente. Retracciones timpnicas (atelectasia), que si es importante puede causar adherencia timpnica con perdida de la membrana, perforacin timpnica seca, otorrea crnica (otitis media crnica supurada) y colesteatoma.
TRATAMIENTO
Sintomtico. El tratamiento de eleccin en todos los casos es la analgesia, siendo suficiente en la mayora de los casos ibuprofeno o paracetamol. En caso de no respuesta debe plantearse la timpanocentesis.
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOTERAPIA. La OMA presenta una curacin espontnea entre alrededor del 80- 90%, lo cual debe considerarse en la valoracin del tratamiento. Esta curacin espontnea no es igual para los diferentes patgenos causales, siendo superior en M. catarrhalis y H. influenzae y mucho menor en S. pneumoniae. Es inferior en los nios menores de 2 aos y en OMA graves y en enfermos con historia familiar.
CONDUCTA
procurar efectuar un diagnstico de seguridad si cuadro leve o moderado: conducta expectante si cuadro intenso: valorar el inicio de tratamiento con amoxicilina asociada o no a cido clavulnico segn la edad del nio y los antecedentes
DURACIN TRATAMIENTO
la duracin del tratamiento debera contemplar la edad del nio, la historia previa de OMA recurrente y la existencia o no de fracaso previo. Se aconseja una duracin de 10 das en nios de corta edad, en OMA grave y OMA recurrente. Si existe una recada precoz (OMA persistente) se repetir la misma antibioterapia, pero con una duracin ms prolongada en el segundo
PROFILAXIS
1. 2. 3.
PROFILAXIS ANTIBITICA: Estara indicada en la OMA recurrente, pero no en la persistente. se realiza con amoxicilina a 20 mg/kg/da en una sola dosis durante los meses de invierno. sin embargo, la profilaxis reduce entre un 0,1-0,2 episodios de OMA al mes en nios menores de 2 aos, al mismo tiempo que facilita las resistencias bacterianas por la seleccin de cepas intermedias y resistentes.(9 meses para evitar 1 episodio).
La profilaxis antibitica est actualmente en desuso y debera ser evitada en lo posible dado que no modifica la evolucin natural de la enfermedad y facilita la seleccin de la flora, incrementando el riesgo de resistencia bacteriana. La concurrencia a guardera sera una contraindicacin para el uso de profilaxis por el fenmeno de seleccin de flora a que se exponen los nios.
PROFILAXIS
PROFILAXIS VACUNAL:
1.
2. 3. 4. 5.
la vacunacin conjugada sietevalente de S.pneumoniae: Los primeros estudios encuentran unos pobres resultados, ya que la disminucin de los casos causados por cepas vacunales se ve neutralizada por un incremento de casos de cepas no vacunales, con un resultado final muy equilibrado no existe actualmente una indicacin cientficamente aceptada para la vacunacin anti-neumoccica en la OMA. Slo en casos muy recurrentes y antes de una ciruga correctora, podra haber una posible indicacin. Nuevas vacunas frente a S. pneumonia con mayor nmero de cepas o asociadas a H.influenzae no tipable podran ser una alternativa. La vacuna antigripal puede evitar episodios de OMA (30%-36% de reduccin relativa durante epidemias de influenza) pero el efecto disminuye durante el resto del ao.
PROFILAXIS QUIRRGICA
la implantacin de tubos de timpanostoma. Su actividad es sustituir a la trompa de Eustaquio y facilitar la ventilacin y presin positiva de la cavidad del odo medio. reducen la incidencia futura en 67%y las OMA que ocurren, pueden tratarse localmente con gotas. La adenoidectoma exclusiva no est indicada en la OMA recurrente. Reduce la incidencia de OMA (0.3episodios por ao) pero tambin reduce significativamente (52%-79%) la probabilidad de recolocacin de tubos.
BIBLIOGRAFA
Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008. www.aeped.es/protocolos/ Programa Nacional de Actualizacin Peditrica. Modulo 2. Ao 2004. Temas de Infectologa Pediatrica. Modulo 1. Sociedad espaola de pediatra extrahospitalaria y atencin primaria (sepeap). Otitis media aguda. Puesta a punto. 2007.