LQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGA Dr. Hctor E. Daz C.

El traumatismo, el acto quirrgico, la sepsis, las complicaciones postoperatorias y el estado crtico asociado con diferentes afecciones clnicas, causan alteraciones clnicas profundas y con frecuencia de rpida evolucin que demandan por parte del cirujano un conocimiento claro y completo del equilibrio de los lquidos y electrolitos. El medio interno es una de las constantes ms cuidadosamente preservadas por la naturaleza

MASA CORPORAL

SOLIDO 40% AGUA 60%

DISTRIBUCIN DEL AGUA CORPORAL TOTAL (60 % PESO)

L.E.C. 33%

L.I.C. 67%

1.

Anatoma de los lquidos corporales

Compartimientos funcionales de lquidos corporales

Varn de 70Kg 3,500 ml 10,500 ml

% Peso corporal
Plasma Volumen Extracelular total:
Lquido (Plasma 5%) Intersticial (Intersticial 15%)

28.000 ml

Volumen Volumen intracelular total: (40%) Intracelular

Total42 000 ml

Agua corporal total60%

Composicin de los lquidos corporales.

Presin osmtica

Los iones constituyen el 95% de los solutos corporales La presin hidrosttica que se opone al movimiento del agua se denomina
presin osmtica de la solucin.
La presin osmtica generada es proporcional al nmero de partculas por unidad de volumen de disolvente que no atraviesan la membrana semipermeable; no depende del tipo, la valencia o el peso de las partculas. Cualquier trastorno que altere la presin osmtica efectiva en alguno de los compartimientos originar una redistribucin del agua entre los mismos. Cuando se considera la presin osmtica de una solucin, es ms descriptivo utilizar los trminos de osmol y miliosmol.

Presin osmtica y Osmolalidad

Isotonia/Isoosmolalidad del liquido extracellular Depende sobre todo de [Na] Cl- y HCO3- se pueden sustituir el uno al otro Otros electrolitos no tienen gran influencia en la Osmolaridad porque grandes cambios en K, Ca, Mg no son compatible con la vida Glucosa y Urea pueden influir en la Osmolalidad (Coma diabeticum, IR)

Presin onctica Caso especial de la presin osmotica ejercida por las protenas a lo largo de la membrana capilar semipermeable que no la atraviesan 35 cmH2O; sobre todo por albumina Presin hidroestatica Presin oncotica . Importante para intercambio de liquidos entre plasma y intersticio Arterial = hidroestatico > onctico Venoso = oncotico > hidroesttico Si no esta equilibrado Edemas

Dinmica y recambio de los lquidos corporales

Los tres compartimientos lquidos son de recambio dinmico. El plasma es el nico sometido a influjos extracorpreos y a eflujos.

Intercambio interno de lquidos

Intercambio capilar : Entre el plasma y el Lquido intersticial Filtracin Osmosis

Gradiente de presiones:

Presin hidrosttica capilar Presin onctica

32 mm Hg. 25 mm Hg. (+7)

15 mm Hg. (- 10) 25 mm Hg.

Capilar

Intercambio celular: Fuerza osmtica

Sistema activo de transporte en la membrana celular, que expulsa sodio e introduce potasio

Membrana

Na+ ATP Intracelular

Mol de ATPasa Extracelular

ADP + P K+ K+

REGULACIN EXTERNA DEL AGUA

INGESTA. PRDIDAS.

Sed Riones Pulmones Digestivo Piel

INTERCAMBIO EXTERNO DE AGUA Y MINERALES EN ADULTO DE 70KG.

Sustancia Ingesta Orina Piel Pulmones Heces

Agua (ml) Sodio meq/l) Cloruro Potasio " Hidrogenin Calcio Magnesio "

2000 3000 85 250 85 250 50 150 40 80 25 75 20 - 40

1500 2000 Casi todo Casi todo Gran parte Casi todo +P 5 30 6 12

300 600 -

200 400 -

100 200 0 10 05 5 25 2/3 ingreso 2/3 ingreso

Regulacin del volumen y de la osmolalidad: Los tejidos requieren un adecuado flujo sanguneo Los cambios de volumen circulante se detectan en:

- Rin: En las clulas de la mcula densa del tbulo distal y en receptores de estiramiento de la arteriola aferente que estimulan al sistema renina angiotensina aldosterona.
- Circulacin extra renal: Receptores de volumen de la aurcula izquierda y barorreceptores del seno carotdeo que estimulan la secrecin de HAD, regulando la excrecin renal de agua. Cambios y regulacin de la osmolalidad plasmtica. - Variaciones del 1 2% detectan los osmorreceptores en el hipotlamo que producen cambios en la secrecin de HAD y en el grado de sed que se siente. La HAD aumenta la resorcin de agua y provoca excrecin de orina hipertnica.

Diferencias entre osmorregulacin y regulacin de volumen

Osmorregulacin
Lo que se percibe Osmolalidad plasmtica

Regulacin de volumen
Volumen circulatorio efectivo

Sensores

Osmorreceptores hipotalmicos
Hormona antidiurtica

Seno carotdeo Arteriola aferente Aurculas

Sistema renina-angiotensinaaldosterona Sed Sistema nervioso simptico Pptidos natrurticos Natruresis por presin (Presiva) Hormona antidiurtica Excrecin urinaria de sodio

Ejecutores

Lo que es afectado

Excrecin hdrica y, mediante la sed ingesta de agua

3. Clasificacin de las alteraciones de los lquidos y electrolitos

a) volumen: Dficit o exceso b) concentracin: Hipernatremia o hiponatremia c) composicin: cido-Bsico, K, Calcio y Magnesio

ESTADOS HIPOVOLMICOS

La verdadera deplecin de volumen se produce cuando se pierden lquidos desde el LEC a un ritmo que exceda el aporte neto

Factores protectores: La ingesta El rin

ETIOLOGA DE LA AUTNTICA DEPLECIN DE VOLUMEN

A. Prdidas gastrointestinales

B. Prdidas renales
C. Prdidas cutneas y respiratorias D. Secuestro en un tercer espacio

A. Prdidas gastrointestinales 1. Gstricas: vmitos o aspiracin nasogstrica 2. Intestinales, pancreticas o biliares: diarreas, fstulas, ostomas o drenajes. 3. Sangrado

Diariamente circulan en el TGI 8 litros

Es frecuente que se produzcan trastornos cido-base Secrecin gstrica: H+ y Cl Secreciones intestinales, pancreticas y biliares son relativamente alcalinas: -HCO3 Hipopotasemia

B. Prdidas renales 1. Sal y agua: diurticos, diuresis osmtica, insuficiencia suprarrenal o nefropatas pierde-sal 2. Agua: diabetes inspida central o nefrognica

Bajo condiciones normales, la excrecin renal de Na+ y de agua se ajusta a la ingesta.

Un adulto normal filtra de 130 a 180 litros/da. Ms del 98%-99% del filtrado es reabsorbido por los tbulos, con diuresis de 1 a 2 litros/da

C. Prdidas cutneas y respiratorias

1. Prdidas insensibles por la piel y tracto respiratorio 2. Sudor 3. Quemaduras 4. Otras: lesiones cutneas, drenajes de grandes derrames pleurales o broncorrea

Cada da se pierde entre 700 y 1000 ml por evaporacin: Funcin de termorregulacin.

[Na+ del sudor es de 30 a 50 meq/L]

La piel, adems, tiene la funcin barrera, que impide la prdida de lquidos intersticiales al medio externo [Electroltica parecida al plasma, con protenas]

D. Secuestro en un tercer espacio 1. Obstruccin intestinal o peritonitis 2. Lesiones por aplastamiento de fracturas esquelticas 3. Pancreatitis aguda 4. Sangrado 5. Obstruccin de una vena importante

Se puede producir una deplecin de volumen por prdida de lquido intersticial e intravascular en un tercer espacio que no esta en equilibrio con el LEC La diferencia entre estos procesos es el ritmo de acumulacin de lquidos. En cirrticos hay ms edemas que sntomas de hipovolemia.

RESPUESTAS HEMODINMICAS A LA DEPLECIN DE VOLUMEN

Descenso en el volumen plasmtico de retorno venoso hacia el corazn, percibido por los receptores cardiopulmonares: Vasoconstriccin de mediacin simptica de msculo esqueltico y en la piel Una deplecin de volumen ms marcada da lugar a una reduccin del gasto cardiaco, el que hace bajar la presin arterial sistmica, que aumenta la actividad simptica que afecta ahora a la circulacin renal y esplcnica. El efecto neto es un mantenimiento relativo de las perfusiones cerebral y coronaria y retorno de PA a la normalidad. Esto ltimo mediado por aumentos en el retorno venoso, contractilidad cardiaca y frecuencia cardiaca y aumentos en la resistencia perifrica debida tanto a efectos simpticos como a la generacin de angiotensina II

SNTOMAS
Se pueden producir tres grupos de sntomas:
1. 2. 3.

La forma como se produce la prdida de lquidos, tales como vmitos, diarrea y poliuria Los debidos a la deplecin de volumen; y Los que se deben a trastornos electrolticos y cido-base que acompaan a la deplecin de volumen

Relacionados en forma primaria con el descenso de la perfusin tisular

Las quejas ms tempranas comprenden: astenia, cansancio fcil, sed, calambres musculares y mareos posturales Las prdidas de volumen ms graves pueden dar dolor abdominal, dolor torcico, letargia y confusin, como resultado de isquemia mesentrica, coronaria o cerebral.

La hipovolemia sintomtica se produce con mayor frecuencia en los pacientes con deplecin isoosmtica de Na+ y de agua, y en los que la mayora de dficit de lquidos proviene del LEC

VALORACION DEL PACIENTE HIPOVOLMICO

1. historia 2. examen clnico 3. estudios de laboratorio adecuados.

Las prdidas por evaporacin y por sudor son hipotnicas Un sodio plasmtico normal indica prdida proporcionada de agua y sal si el paciente esta verdaderamente hipovolmico Deshidratacin y deplecin de volumen no son sinnimos:
Deshidratacin: Hipernatremia debida a una prdida pura

de agua Deplecin de volumen (o hipovolemia): Deplecin del LEC con prdida de agua y sal

Exploracin fsica

Aunque inespecficos y poco sensibles. Un descenso de volumen intersticial puede detectarse por exploracin de piel y mucosas, mientras que un descenso en el volumen plasmtico puede dar lugar a reducciones en la presin arterial sistmica y en la presin de las venas yugulares Piel y membranas mucosas: Turgor y humedad Presin arterial: Vara de normal a persistentemente baja Presin venosa: Reduccin del volumen vascular da lugar a una disminucin de la presin venosa. Tanto para el diagnstico como para valorar si la sustitucin de volumen es adecuada. La PV normal es entre 1 y 8 cm de H2O Relacin entre las presiones de la aurcula derecha y la aurcula izquierda Shock. Shock hipovolmico: prdida de un 30% del volumen sanguneo con marcada reduccin en la perfusin tisular

Datos de laboratorio Cambios analticos en los estados hipovolmicos

Concentracin urinaria de Na+ inferior a 20 meq/L Osmolalidad urinaria superior a 450 mosmol/Kg Proporcin de BUN/creatinina plasmtica superior a 20:1 con un sedimento normal Efectos variables en las concentraciones plasmticas de Na+, K+ y HCO3Elevaciones ocasionales en el hematocrito y en la concentracin plasmtica de albmina

Datos de laboratorio
Concentracin urinaria de sodio en la deplecin de volumen <20 meq/L Prdidas gastrointestinales Prdidas cutneas Prdidas a tercer espacio Diurticos (tardo) >40 meq/L Enfermedad renal subyacente Diurtico (durante la accin del frmaco) Diuresis osmtica Hipoaldosteronismo Algunos pacientes con alcalosis metablica Una baja concentracin urinaria de Na+ es prcticamente patognomnica de una perfusin tisular reducida

Datos de laboratorio
Osmolalidad de la orina

La retencin renal de agua en los estados hipovolmicos esta mediada en parte por la ADH, que se segrega en respuesta al descenso en la perfusin tisular. La osmolalidad de la orina supera los 450 mosmol/L Una osmolalidad urinaria elevada esta de acuerdo con hipovolemia, pero un valor isoosmtico no excluye este proceso La concentracin urinaria puede valorarse tambin midiendo la densidad especfica; prueba menos precisa que la osmolalidad. Un valor por encima de 1,015 es sugerente de una orina concentrada.

Osmolalidad y densidad urinarias

Densidad 1,000 1,010 1,020 1,030

Osmolalidad 0 350 700 1,050

Datos de laboratorio

BUN y concentracin de creatinina en el plasma

Varan en forma inversa con el GFR, aumentan segn disminuye el GFR La Creatinina es una estimacin ms fiable de GFR Normalmente la proporcin BUN/creatinina plasmtica es 10:1 La urea filtrada se reabsorbe de 40% a 50%. Azotemia prerrenal: BUN/creatinina, cifras superiores de 20:1 Anlisis de orina: Normal en estados de hipovolemia

Datos de laboratorio

Concentracin plasmtica de sodio en la deplecin de volumen Puede ser superior a 150 meq/L
Prdidas insensibles y por sudor
Diabetes inspida central o Nefrognica Diabetes mellitus no controlada

Puede ser inferior a 135 meq/L

Todas las dems de deplecin de volumen

Datos de laboratorio
Trastornos cido-bsicos que pueden producirse en la deplecin de volumen
Acidosis metablica
Diarreas o prdida de secreciones intestinales bajas, pancreticas o biliares Insuficiencia renal Hipoaldosteronismo

Alcalosis metablica
Vmitos o aspiracin NG Diurticos de asa o tiazidas

Cetoacidosis en diabetes mellitus no controlada

Acidosis lctica en el shock

3.1.- SEMIOLOGIA DE ALTERACIONES DE VOLUMEN DEL LQUIDO EXTRACELULAR

Tipo de signo
Sistema nervioso central Digestivo

Dficit Moderado
Somnolencia. Apata Respuestas lentas Anorexia. Cese de actividad usual Disminucin progresiva del consumo de alimentos

Exceso Moderado
Ninguno

Grave

Grave
Ninguno

ROT disminuidos Anestesia distal de extremidades Estupor. Coma Nuseas, vmitos Rechazo del alimento leo funcional Lividez cutnea Hipotensin. RC distantes Extremidades fras Ausencia de pulsos perifricos Msculos atnicos Ojos hundidos

En la operacin: Edema de estmago, colon, epiplones menor y mayor, y mesenterio de intestino delgado PV elevada Edema pulmonar Distensin de venas perifricas. Aumento del gasto cardiaco. RC intensos. Soplos funcionales. Pulso saltn. Galope Aumento del 2 ruido pulmonar

Cardiovasc ular

Hipotensin ortosttica Taquicardia Colapso venoso Pulso dbil Lengua pequea, suave, con arrugas longitudinales Disminucin de la turgencia de piel
Disminucin leve de temperatura

Histicos

Edema con fvea Anasarca Estertores basales Estertores hmedos Vmitos Diarrea
Ninguno Ninguno

Metabl

Disminucin notable de temperatura: < 36.6 C

3.2. Alteraciones de la concentracin. HIPONATREMIAS Generalidades

Exceso de agua absoluto o relativo en relacin al sodio Trastorno electrolitico mas frequente Acompana enf. Graves La prdida rapida se acmpaa de sintomatologia grave, la

crnica puede ser asintomatica.

HIPONATREMIA Concepto

Ganancia de agua 1. Ingesta excesiva 2. Alteracin de eliminacin renal (FG inadecuado, falla de segmento dilusivo, secrecin de ADH)

Perdida de sodio 1. Renal 2. Extrarenal

Con Substitucin de liquidos sin sodio

HIPONATREMIA Terapia: recomendaciones

Hiponatremia asintomtica tratarse corrigiendo la causa y

restringiendo el aporte agua si hay evidencia de exceso de agua

Hiponatremia sintomtica aguda o crnica es una urgencia medica,

elevndose sodio plasmtico a un ritmo de 1-2 meq/l/h

Si se administra sodio, en cualquier hiponatremia el sodio plasmtico

no se debe subir mas de 12- 15 meq/dia, ni mas de 25 meq/l en 48 horas y no debe pasar de 120 meq/l en las primeras 24 horas
Nunca debe sobrepasarse las cifras normales de sodio que es 135

meq/l
Si el enfermo queda asintomtico durante la administracin de sodio

esta debe interrumpirse

HIPONATREMIA Terapia

Calcular el dficit de sodio corporal:

Dficit = ( [Na]normal - [Na]actual ) x ACT

Calcular velocidad de reposicin Hiponatremia severa: elevar natremia en 1 a 2 mEq/L/hora Hiponatremia leve: elevar natremia en 0,5 a 1 mEq/L/hora Determinar solucin de reposicin Considerar el requerimiento de agua diario isotnico y a ese volumen agregar el dficit calculado en gramos y tiempo de correccin

HIPERNATREMIA
Perdida de agua corporal
Diminuicin de ingesta Perdidas ( Diabetes insipida, Diuresis o Diarrea

osmotica, Sudoracin excesiva )

Ganacia neta de sodio

HIPERNATREMIA Terapia
Administrar agua liquidos hipotnicos
Rehidratacn lenta, peligro de edema cerebral

Semiologa de los Cambios agudos en la concentracin osmolar

Signos Sistema nervioso central Hiponatremia (Intoxicacin hdrica) Moderada: Sacudidas musculares Reflejos tendinosos hiperactivos Hipertensin intracraneal (fase compensada) Grave: Convulsiones Prdida de reflejos Hipertensin Intracraneal (fase descompensada) Hipernatremia (Dficit de agua) Moderada Inquietud Debilidad Grave: Delirio Conducta maniaca

Cardiovasculares Tejidos

Cambios en la presin arterial y pulso secundarios a hipertensin intracraneal Salivacin, lagrimeo, diarrea acuosa, signo de huellas digitales de la piel (seal de exceso de volumen intersticial)

Taquicardia Hipotensin (si es grave) Disminucin de saliva y lgrimas Mucosas secas y viscosas Lengua roja, tumefacta Piel enrojecida Oliguria Fiebre

Renales Metablicos

Oliguria que progresa a anuria Ninguno

3.3. Anormalidades mixtas del volumen y la concentracin

Dficit de LEC con hiponatremia, la ms comn. Por uso de dextrosa al 5% o soluciones hipotnicas de sodio nicamente. Exceso de volumen EC e hipernatremia con la administracin prolongada y excesiva de sodio con restriccin de agua La insuficiencia renal anrica u oligrica, propensas a alteraciones mixtas

3.4 Cambios en la composicin

Equilibrio acido-bsico
Concentracin de potasio, calcio y magnesio

REGULACIN CIDO-BASE

H2CO3

H+ + HCO3-

ph = pK + log (HCO3)/(CO2) Ecuacin de Henderson-Hasselbalch

GASOMETRA

H < 7.35 acidosis

pH 7,35-7,45 NORMALIDAD

pH > 7.45 alcalosis

HCO3

PCO2

HCO3

PCO2

Metablica

Respiratoria

Metablica

Respiratoria

Caractersticas generales de los equilibrios cido-bsicos

Trastornos metablicos Acidosis metablica Concepto Sntomas y signos pH pCO2 Bicarbonato Exceso de base Exceso de radicales cidos Hiperpnea (Respiracin de Ksmaul) taquicardia, obnubilacin, coma Normal o menor de 7.35 Menor de 35 mm de Hg Menor de 22 meq/l Alcalosis metablica Deficiencia de radicales cidos. Exceso de bases Depresin respiratoria, obnubilacin mental, tetania Normal o mayor de 7.45 Normal o mayor de 45 mm Hg Mayor de 27 meq/l

pO2
K Cloro pH en orina

Menor de 3
Normal Alto Alto o normal

Mayor de +3
Normal Bajo Bajo

cido

Alcalino (cido en presencia de K- o Na+

muy bajo.

Caractersticas generales de los equilibrios cido-bsicos

Trastornos respiratorios Acidosis respiratoria Concepto Signos y sntoma pH pCO2 Bicarbonato Exceso de base pO2 KCloro pH en orina Retencin de CO2- (hipercapnea) Somnolencia, coma, arritmia Normal o menor de 7.35 Mayor de 45 mm de Hg Mayor de 27 meq/l (crnicos) Normal (Positivo en crnicos) Generalmente bajo Alto Normal cido Alcalosis respiratoria Hiperventilacin (Hipocapnea) Tortura, sensaciones parestsicas, tetania Normal o mayor de 7.45 Menor de 35 mm de Hg Menor de 22 meq/l (crnicos) Normal (negativo en crnicos) Normalmente alto o bajo Bajo Normal Alcalino

Alteraciones de la composicin
Trastorno acidobsico
Defecto Causas comunes
Depresin del centro respiratorio: morfina, Lesin del SNC Afeccin pulmonar: enfisema, neumona Hiperventilacin: Emocional, dolor intenso, ventilacin ayudada, encefalitis Diabetes, azoemia, acumulacin de c lctico, inanicin. Diarrea, fstulas de intestino delgado Vmitos o aspiracin gstrica con obstruccin pilrica Ingestin excesiva de bicarbonato Diurticos Denominador Relacin menor de 20 : 1

BHCO3 = 20 H2CO3 1

Compensacin

Acidosis respiratoria

Retencin de C02 (ventilacin alveolar disminuida)

Renal Retencin de bicarbonato, excrecin de sales cidas, aumento de la formacin de amonio Introduccin de cloruro en eritrocitos.

Alcalosis respiratoria

Prdida excesiva de C02 (ventilacin alveolar ) Retencin de cidos fijos o Prdida de bicarbonato base Prdida de cidos fijos Ingreso de bicarb. Base Agotamiento de potasio

Denominador Relacin mayor de 20 : 1

Renal Excrecin de bicarbonato, retencin de sales cidas, disminucin de la formacin de amonio. Pulmonar (rpida). Aumento de la frecuencia y profundidad de la respiracin Renal (lenta).Como en acidosis respiratoria Pulmonar (rpida). Disminucin de la frecuencia y profundidad de la respiracin Renal (lenta). Como en alcalosis respiratoria

Acidosis metablica

Numerador Relacin menor de 20 : 1

Alcalosis metablica

Numerador Relacin mayor de 20 : 1

Anormalidades del potasio

Ingestin diaria: 50 a 100 meq/da. Casi todo se excreta por orina. El 98% se encuentra en el LIC:150 meq/L. El potasio del LEC es 4.5 meq/L.

Se liberan cantidades importantes de potasio del EIC al EEC como respuesta a una lesin grave o estrs quirrgico, acidosis y estado catablico.

Hipercalemia. Nauseas, vmitos, clico intestinal y diarrea. Al inicio en el EKG se observa ondas T

altas en espiga, QRS ancho y segmentos ST deprimidos. Con valores crecientes de potasio puede
desaparecer las ondas T y presentarse bloqueo cardiaco y paro cardiaco diastlico.

Anormalidades del potasio

Hipocalemia. a) excrecin renal excesiva, b) paso de potasio al interior de las clulas, c) administracin de lquidos sin potasio (prdida renal obligatoria 20 meq/da) d) NPT con restitucin inadecuada de potasio y e) prdida por las secreciones digestivas. El potasio tiene una funcin importante en la regulacin el equilibrio acidobsico. Su eliminacin aumenta en las alcalosis respiratoria y metablica. Compite con el H+ para su excrecin. En la acidosis metablica ocurre lo inverso y el exceso de H+ se intercambia por sodio con retencin de mayores cantidades de potasio.

En el tratamiento no deben aadirse ms de 40 meq/L de lquido IV y el ritmo de administracin no exceder de 20 meq/h a menos que se vigile con el EKG.

No debe administrarse K a un paciente oligrico ni las primeras 24 h despus de un estrs quirrgico o un traumatismo grave.

Correccin i.v. del dficit de K+

Concentraciones y aportes mximos recomendados por va i.v. Va perifrica Va central* 40 mEq/L 0,1-0,3 mEq/kg/h 80 mEq/L 0,5-1,0 mEq/kg/h

* Bomba de infusin y monitor ECG

4. MEDICIN DE LOS TRASTORNOS HDRICOS Y ELECTROLTICOS

Hoja del equilibrio hidroelectroltico

Egresos
Volumen (ml) Na+ (meq) K+ (meq) Diuresis SNG Diarrea Drenes asistida con neb. Otros Prdidas insensibles* Total: ................ BALANCE:

Ingresos
Volumen (ml) Na+ (meq) K+ (meq) Suero glucosado Suero fisiolgico Bicarbonato/ manitol Otros Controles Peso inicial, final, diferencia T mxima* Frecuencia respiratoria* Respiracin

Sudoracin visible* Sangre/plasma Agua endgena Exmenes Na, K, Cl, HCO3-, pH, D.B. Urea, hematocrito Total: ................. Albmina Osmolaridad plasmtica Osmolaridad urinaria

AGREGAR EL BALANCE ACUMULADO:

*Aumentar 500 ml por cada una de estas situaciones: Sudoracin visisble, T corporal > 38.5, T ambiental > 30C, FR > 35 por min, respiracin asistida sin humidificacin

BALANCE HDRICO DIARIO CARACTERSTICO EN UN SUJETO NORMAL*

Prdidas de agua, ml/da
1,500 500

Fuente Agua ingerida Agua combinada en alimentos Agua de oxidacin Total

Aporte de agua, ml/da 1,400 850 300 2,600

Fuente Orina Piel Tracto respiratorio Heces

400 200
2,600

*Estos valores consideran una tasa muy baja de produccin de sudor

5. TERAPUTICA CON LQUIDOS Y ELECTROLITOS Equivalencia y Molaridad 1 Mol = 6,2 x 1023 particulas de cualquier elemento Peso de 1 Mol depende de peso molecular de elemento Peso molecular de Sodio = 23 1 Mol de Sodio = 23g 1 Mol de NaCl = 58g 1/58 = 1g NaCL 0,017Mol = 17mMol = 1g NaCl 1g NaCl contiene 17 mmol Na y 17 mmol de Cl PM de Cl = 35 1 Mol de Cl = 35 g (23 + 35)

5. TERAPUTICA CON LQUIDOS Y ELECTROLITOS Composicin de las soluciones endovenosas ms empleadas

mili equivalentes
Solucin Dextrosa 5% X 1000 ml Dextrosa 10% X 1000 ml NaCl 0.9% X 1000 ml NaCl 3% x 1000 ml NaCl 20% X 20 ml KCl 20% X 10 ml NaHCO3 8.4% X 20 ml Gluc. Ca 10% X 10 ml gr 50 100 9 30 4 2 1.68 1 mosm/L 278 556 308 1026 Na+ K+ Ca++ ClHCO3-

154 513 68 27 20 4.6

154 513 68 27 20

5. TERAPUTICA CON LQUIDOS Y ELECTROLITOS

1g NaCl contiene 17 mmol Na y 17 mmol de Cl 1L de S.F. de 0,9% 9 x 17mmol 1 L de S.F. = = = 9g NaCl 153mmol/l 153mmol/l

Si tengo el deficit de Sodio calculado que p.e. son 600 mmol/17mmol/g = total 35g NaCl de sustituir

5. TERAPUTICA CON LQUIDOS Y ELECTROLITOS Factores de conversin de macro minerales: 1 mEq Na = 1mmol Na = 23 mg Na

1 g Na = 43 mEq Na = 43 mmol Na
1 mEq K = 1 mmol K = 39 mg K 1 g de K = 26 mEq de K = 26 mmol K 1 mEq Ca = 0.5 mmol Ca = 20 mg Ca 1 g Ca = 50 mEq Ca = 25 mmol Ca 1 mEq Mg = 0.5 mmol Mg = 12 mg Mg. 1 g Mg = 82 mEq Mg = 41 mmol Mg 1 mmol P = 2 mEq HPO3 = 31 mg P 1 mEq Cl = 1mmol Cl = 35 mg Cl 1 g Cl = 29 mEq Cl = 29 mmol Cl

5. TERAPUTICA CON LQUIDOS Y ELECTROLITOS Contenido de macro minerales en varios compuestos y soluciones: 1 g NaCl = 396 mg Na = 17 mEq Na

1 g NaHC03 = 273 mg Na = 12 mEq Na

1000 ml S. Salina = 9 g NaCl = 3.5 g Na = 154 mEq Na 1 g KCl = 524 mg K = 13.5 mEq K 1 g gluconato de calcio = 93 mg Ca = 4.6 mEq Ca 1 g Mg SO4 7H2O = 99 mg Mg = 8.1 mEq Mg

5.2. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS INGRESOS. Sostenimiento en adultos:

AGUA SODIO POTASIO CLORO CALCIO MAGNESIO FSFORO 30 40 1500 0.7 3.6 0.7 2.1 0.7 3.6 O.2 0.3 0.3 0.7 7 - 10 (35) (2) (1) (2) (0.2) (0.3) (10) ml/Kg/da ml/m2 SC meq/Kg/da meq/Kg/da meq/Kg/da meq/Kg/da meq/kg/da mmoles/1000 Kcal.

Agregar prdidas adicionales Total de lquidos para administrar: Sostenimiento (ayuno), prdidas patolgicas, prdidas por tercer espacio y sangrado Regla del 4-2-1, de sostenimiento para cualquier edad: Para los primeros 10 Kg: 4 ml/kg/hora De 10 a 20 Kg: 40 ml + 2 ml/Kg/hora. Ms de 20 Kg: 60 ml + 1 ml/kg/hora

5.2. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS EGRESOS:

PRDIDAS ORDINARIAS: A. SENSIBLES:

AGUA URINARIA HECES 0.5 1.0 ml /kg/h 120 200 ml/da

SODIO mEq/L 40 80 20

POTASIO mEq/L 40 -80 45

CLORO mEq/L 60 120 15

B. INSENSIBLES: Respiracin y sudoracin En condiciones normales: AGUA = 15 ml/Kg/da.

5.2. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS

B. INSENSIBLES: Respiracin y sudoracin En condiciones normales: AGUA = 15 ml/Kg/da En condiciones anormales: -HIPERVENTILACIN: AGUA = 100 ml por c/5 resp. sobre lo normal en 24 hrs. -FIEBRE: AGUA = 150 ml por c/ C sobre lo normal en 24 hrs. -SUDORACIN (en 24 horas):

H2O (ml) Moderada intermitente Moderada continua Profusa continua 50 1000 2000

Na (mEq) 25 50 100

K mEq) 0.7 14 28

Cl (mEq) 25 50 100

-PACIENTE OPERADO: (perdidas de agua)

5.2. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS

PRDIDAS EXTRAORDINARIAS: (Vmitos, diarrea, drenajes, etc.) Contenido medio de agua y electrolitos de algunos fluidos corporales

LQUIDO CORPORAL SALIVA JUGO GSTRICO

Volumen (ml/da) 1000 -1500 2000 - 2500

mEq/l Na 33 60 K 20 10 Cl 34 85 HCO
3

BILIS
JUGO PANCRETICO FLUJO DUODENAL FLUJO ILEAL FLUJO CECAL

600 -1200
700 -1000 300 - 800 1200 - 3000 200 - 500

150
140 115 120 80

5
5 5 11 21

100
75 95 116 48

45
90 90 29 22

5.2. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS Fluidoterapia preoperatoria

Parte integral de la atencin quirrgica

No hay mtodos fciles: Valoraciones frecuentes Cambios en el volumen

Descenso del volumen EC sin cambios de concentracin ni de composicin: cantidad y rapidez de la prdida al exterior o interior (parasitarias) La falta sufrida se calcula con base en la gravedad de los sntomas (4%, 6-8% y 10% La reposicin de lquidos se ir modificando en base a la respuesta: Desaparicin de signos, PA, FC y diuresis de 30 a 50 ml/hora.

La velocidad de administracin depende de la gravedad, tipo de trastorno de lquidos, presencia de prdidas continuas y el estado cardiaco
En general los dficit ms graves se corregirn con soluciones isotnicas a razn de 1000 ml/h.

5.2. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS Fluidoterapia preoperatoria Correccin en los cambios de concentracin

En hiponatremia grave solucin de ClNa 3%

Dficit de Na+ (mEq) = [Na+] deseado [Na+] observado X 0.6 X peso (kg)

Aumentar la concentracin plasmtica de Na+ hasta el nivel de seguridad de 120 mEq/L. Por tanto, se recomienda que la concentracin srica de sodio no se incremente a ms de 12 meq/L durante las primeras 24 horas (mielinlisis pontnica o extrapontnica) En hipernatremia sintomtica grave: Dextrosa 5% o SS al medio.

5.2. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS Fluido terapia preoperatoria

Cambios en la composicin

Incluyen cambios en el equilibrio cido bsico y cambios en las concentraciones de potasio, calcio y magnesio. El dficit de potasio corregir despus de diuresis adecuada. No deben aadirse ms de 40 meq a un litro de liquido IV y en el ritmo de administracin no exceder los 20 mEq/h, a menos que se vigile el electrocardiograma. Ca y Mg cuando est indicado.

5.2. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS Fluido terapia transoperatoria

Si la reposicin preoperatoria del LE no fue completa, quiz no tarde mucho en surgir hipotensin, con la induccin de la anestesia

Restituir sangre. Prdidas > 500 ml

La reposicin de lquido extracelular debe iniciarse durante la propia intervencin

Solucin salina 0.5 a 1 L/h sin pasar de un mximo de 2 a 3 litros en operacin mayor de abdomen de ms de 4 horas de duracin.

5.2. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS Fluido terapia postoperatoria

Postoperatorio inmediato: Primera 24 horas.

Antes de prescribir lquidos, valorar el estado de hidratacin del paciente en sala de recuperacin. Valorar estado de conciencia, tamao de pupilas, permeabilidad de vas areas, FR, FC, pulso, T, color de la piel y vol. urinario Corregir cualquier dficit, luego lquidos de mantenimiento para el resto del da. Lquidos de mantenimiento (Prdidas ordinarias): Recin nacidos y lactantes: 100 a 150 ml/kg Nios de 10 a 20 Kg: 70 a 90 ml/kg Nios de ms de 20kg 50 a 70 ml/kg Adultos 30 a 40 ml/kg

Postoperatorio tardo: Medir y compensar con exactitud todas las prdidas.

Muchas gracias

Dr. Quico & Dra. Kchetes