Es

un registro escrito elaborado por el personal de enfermera acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado fsico, mental y emocional, as como la evolucin de la enfermedad y cuidado

 SUBJETIVOS:

nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa.

OBJETIVOS:

estos datos comprenden como las medidas de lo signos vitales, diarrea,etc.

 Llevar

un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente. Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de enfermera brindados Colaborar con el mdico en el diagnstico del paciente. Servir como instrumento de informacin en el campo de la salud como documento cientfico legal. Estudios de investigacin

 Podemos

valorar la evolucin de la enfermedad del paciente. Sirve de informacin al equipo de salud como documento cientfico y legal. Se puede identificar las necesidades del paciente.

 Fecha
Hora Contenido Firma

Observaciones hechas en el momento de admisin del paciente. Condicin general del paciente tomando en cuenta su estado fsico, emocional. Reaccin a medicamentos y tratamientos Condicin de higiene y cuidados prestados Observaciones objetivas y subjetivas Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos. Enseanza impartida y apoyo brindado y evaluacin del aprendizaje.

 Cada

registro de las notas de enfermera estar firmado por la enfermera que lo realiza. La firma comprende el nombre y la titulacin. Ej. Srita. Morales Licda. en Enfermera

 Valoracin

del paciente por el distinto personal de enfermera, por ej. palidez, presencia de orina oscura o turbia. Intervenciones de enfermera independientes, como cuidados especiales de la piel o educacin del paciente ejecutadas por iniciativa de la enfermera. Intervencin de enfermera dependiente, como medicamentos o tratamientos prescritos por el medico.

Evaluacin de la eficacia de cada intervencin de enfermera. Mediciones realizadas por el mdico. Visitas de los miembros del equipo de salud como: nutricionista, fisioterapista, etc. En resumen un enfoque de enfermera indica las razones y las actividades del cuidado de enfermera que el paciente est recibiendo, describe lo que est sucediendo al paciente como resultado del diagnostico medico.

1. Cualquier cambio de conducta, ejemplo:

o Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo. o Cambios importantes en el estado de animo o Un cambio en el nivel de conciencia
2. Cualquier cambio en el funcionamiento fsico como: Perdida del equilibrio Perdida de fuerza Dificultad auditiva o visual

3. Cualquier signo o sntoma fsico que:

Sea grave, un dolor intenso Un aumento de la temperatura corporal Perdida de peso gradual Incapacidad de orinar tras una ciruga

4) Cualquier intervencin de enfermera proporcionada como: o Medicamentos administrados o Tratamientos o Educacin

 Cmo

se encuentra el paciente? Qu le observa y que refiere el paciente? Qu le hace? Cmo lo deja?

 Que

sean sistemticas Lgicas Claras Concretas Precisas Breves Objetivas

La

narracin con orden lgico El vocabulario sea tcnico Lenguaje claro Evitar abreviaturas

 Todas

las anotaciones de enfermera se realizan con tinta oscura, el color depender de las normas institucionales, por lo general su utiliza color azul para los turnos diurnos y color rojo para los turnos nocturnos. Deben evitarse los borrones y los tachones, no utilizar corrector. Recuerde las notas que realice en el expediente tienen carcter legal por lo que deben ser claras y no manchadas

 Es

esencial que las anotaciones en los registros sean exactas y correctas. Las anotaciones exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interpretaciones de una observacin. Por ejemplo: Es ms exacto decir que el paciente rechaz la medicina, (hecho) que decir que el paciente no coopera. Una escritura correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no est seguro como escribir una palabra debe consultar un diccionario.

La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:

S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, sntomas y preocupaciones del paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversacin.
O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoracin; se descubren por el sentido de la vista, odo, tacto, y olfato o por instrumentos como el termmetro, tensimetro, exmenes auxiliares, etc. A: Interpretaciones y anlisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el relacionado con para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el cdigo de diagnostico de la NANDA. P: plan de atencin: se registra el objetivo de la planificacin, comprende lo que la enfermara planifica hacer. I: intervencin o ejecucin. Se refiere ha ejecutar el plan diseado con la finalidad de resolver los problemas identificados. E: Evaluacin de los resultados esperados: se evala la eficacia de la intervencin efectuada; registrada en presente. Concluye con la fiema del colegio y cello de la enfermera que atendi al paciente.

Fecha y hora: S: tengo mucho calor, destpeme un poco y mjeme la cabeza. O temperatura 38.5C, diaforesis, rubicundez. A: Hipertermia realacionada a proceso infeccioso P: disminuir la temperatura corporal. I: Control de la T horariamente, aplicacin de medios fisicos,administracin de antipirticos prescritos e incremento de lquidos por va oral. Luego se informo al medico tratante. E: la respuesta observada en el paciente es la disminucin de T 37.2 C.
FIRMA Y SELLO CEP.