1 GRUPO Cx GENERAL SEGUNDO SEMESTRE DE 2013

Cualquier lesin oclusiva o estenosante, que genere o no una reduccin en el flujo sanguneo a la extremidad

CONSECUENCIAS
Limitacin para el ejercicio Afectacin de las actividades diarias normales Lesiones tisulares
ARTERIOSCLEROSIS OBLITERANTE ES LA PRINCIPAL CAUSA

 EAOC Progresiva MISMO MOMENTO MULTIPLES TERRITORIOS VASCULARES. Enfermedad coronaria cardaca Enfermedad cerebrovascular Enfermedad arterial perifrica

EAP: Enfermedad coronaria 90% y ECV: 50%. Raza negra se constituye en un factor de riesgo para el desarrollo de EAP, aumenta dos veces y es independiente de otros factores. EAP: claudicacin intermitente, ndice tobillo/brazo < 0.9: sensibilidad de 95% para detectar arteriografas positivas y especificidad cercana a 100% para detectar individuos sanos
Estudio Arterial Edimburgo: dplex arterial Dx 1/3 asintomticos con EAP presentaban oclusin total de una de las

arterias principales del miembro inferior examinado

 EAP: asintomatica prevalencia total: 3 a 10% 15-20% en personas mayores de 70 aos.

Framingham: La incidencia anual especfica por grupos de edad

6 por 10.000 hombres y 3 por 10.000 mujeres : 30 a 44 aos. 61 por 10.000 hombres y 54 por 10.000 mujeres: 65 a 74 aos.

 EAP: sintomtica

Claudicacin intermitente: dolor muscular durante el ejercicio que mejora con un corto perodo de descanso Incidencia de EAP fue de 9,9 por cada 1000 personas-ao en riesgo: tasa de incidencia de enfermedad sintomtica de 1,0.

Incidencia de CI:
Edad: 3% --- 40 aos 6% mayores de 60 aos

CI es mas comn en hombres que en mujeres, diferencia que tiende a

desaparecer con el aumento de la edad.

Asintomtica: 20-50% CI Deterioro final progresivo Desenlace 5 aos: CI estable: 70 90% Deterioro de CI: 10- 20% Isquemia critica: 1- 2 % Morbi/mortalidad CV

Isquemia critica Desenlace en un ao: Sobrevida con 2 extremidades: 50% Amputacin: 25% Mortalidad cardiovascular: 25%

Evento CV no fatal: (IM o ECV): 20% Mortalidad: 15 30% a por causas CV: 75%

Mayor causa es ateroesclerotica comparte factores de riesgo con EAP.

Tabaquismo riesgo EAP 2-6 veces.

riesgo CI 3-10 veces.

El 80% de la poblacin con EAP fumador activo. Relacin dosis dependiente: 3 veces en los fumadores de 40

cigarrillos da.

 Diabetes mellitus

riesgo de EAP 2-4 veces.

Hasta un 20% de la poblacin con EAP tiene DM de 1% en HbA1c riesgo en 26%. Riesgo proporcional a severidad y tiempo con diabetes. DM + EAP: riesgo de complicaciones de 7 a 15 veces se sugiere en

paciente DM tamizaje mximo cada 5 aos.

Resistencia a insulina (aun sin DM) riesgo en 50%.

 Dislipidemia

El tratamiento de la dislipidemia afecta la progresin .

LDL y HDL: Comparando poblacin con EAP y normal hay en EAP. COLESTEROL: Riesgo 5-10% por cada elevacin de 10mg/dl sobre valor normal. Framingham: CT por encima de 270mg/dl 2 veces presentacin de CI.

Tabaquismo puede potenciar la frecuencia de EAP en dislipidemia.

 Hipertensin Framingham: riesgo de CI proporcional al aumento de la presin arterial. Asociacin con EAP menor en comparacin con enfermedad coronaria y

ECV.
Asociacin no consistente en todos los estudios.

 Homocisteina elevada:

Disminuir niveles de homocisteina NO afecta desarrollo ni progresin.

En el 40% de poblacin con EAP hay sobre percentil 95. Por cada incremento de 5 mol/L se 1.5% riesgo Elevada en el 30% de los pacientes jvenes con EAP

Factor independiente para ateroesclerosis ( 2 3 veces).

Hipercoagulabilidad/ hiperviscosidad hcto asociado a otros factores tabaco. fibrinogeno plasmatico. Empobrecen pronostico.

Marcadores inflamatorios

PCR en sujetos asintomticos.

Riesgo 2.1 en pacientes con PCR en cuartil mas alto.

IRC: evidencia como causa.

Estudio HERS: IRC factor independiente para EAP en pos-menopusicas.

75% de los px responden al manejo mdico control de fx de riesgo, programa de ejercicio supervisado y medicacin antiplaquetaria

FACTORES DE RIESGO

NO MODIFICABLES: gnero, raza y edad (ya explicados)

MODIFICABLES:

tabaquismo, inflamatorios(+) y falla renal crnica

dislipidemia,

HTA,

DM,

marcadores

 Fx de riesgo ms importante (RR 4.23 que contina a 5 aos de 3.0 ante su

suspensin)

Afecta el curso: Presentacin de la enfermedad 10 aos antes

Afecta el pronstico:

riesgo de amputacin, la efectividad del tto en px llevados a cx de revascularizacin

Conclusin: Dejar de fumar es la medida ms eficaz y costo-efectiva en el

tratamiento de la EAOC.

Riesgo de muertes de origen vascular

Progresin a isquemia crtica

distancia caminada libre de dolor y la distancia mxima

DEJAR DE FUMAR

Riesgo de infarto del miocardio

Tasas de permeabilidad de los procedimientos de revascularizacin

 Todos los pacientes fumadores con enfermedad arterial perifrica deben dejar

de fumar. (Nivel de evidencia B)

El paciente fumador, en su proceso de dejar de fumar, puede requerir ayuda

de un grupo interdisciplinario. (Nivel de evidencia A)

Se recomienda el uso de

parches de nicotina y de medicamentos antidepresivos como el bupropin, ya que su combinacin produce resultados mucho mejores que cuando son usados de forma independiente, en relacin con las recadas. (Nivel de evidencia A).

 Confiere un RR de 2.3

Afecta el curso: ms agresivo, presentacin precoz, compromiso temprano de

grandes vasos

Afecta el pronstico: Principal causa de amputacin,

riesgo de Ev. Coronario

que no diabticos con IAM.

Por cada 1% de incremento de HbA1c hay un 26% de riesgo de desarrollar

EAOC.

 Control adecuado de los dems factores de riesgo coexistentes y control

estricto de su enfermedad con niveles de hemoglobina glicosilada de 7% o tan cercanos a 6 % como sea posible. (Nivel de evidencia C)

La Sociedad Americana de Diabetes recomienda a todo paciente diabtico

realizar como mtodo de tamizaje, la toma del ndice tobillo-brazo cada 5 aos si el paciente < 50 aos y cada ao si el paciente es mayor o tiene enfermedad cardiovascular adicional.

 RR: 2 para EAOC

Mayor asociacin con E. Cardiovascular y cebrebrovascular

EL tratamiento reduce la morbilidad y la mortalidad en los pacientes

con EAOC
Recomendaciones:
TA: <140/90 con tto mdico, y <130/80 en DM y FRC. (NA: A) IECAS, ARAII, y D. tiazdicos deben ser la eleccin por su disminucin en

eventos cv. (NA: B) BBs no estn contraindicados y pueden ser tiles en aquellos con e. coronaria concomitante. (NA: A)

 Hipercolesterolemia = RR 1.67, aunque es controvertido.

Recomendaciones
Se deben realizar modificaciones en la dieta en todos los pacientes.

(NE:B)
Los niveles de LDL deben ser <100 mg/dL sin importar si es sintomtico o

no. (NA: A)
Si la sintomatologa evidencia enfermedad vascular en otros lechos los

niveles de LDL deben ser <70 mg/dL. (NA: B)

 Recomendaciones
En pacientes sintomticos el tratamiento de eleccin de primera lnea son

las estatinas. (NA: B)

Disminucin en la morbi-mortalidad cardiovascular, disminucin de la progresin

y aumento de la distancia caminada sin dolor.

Para los pacientes con alteraciones en el HDL y los trigliceridos, se debe

contemplar el uso de niacina y fibratos. (NA: B)

Recomendacin general: a todos los pacientes con obesidad deben

ser llevados a un rgimen estricto de dieta y ejercicio.

MARCADORES INFLAMATORIOS
Entre los principales marcadores que estn mediando la inflamacin en la enfermedad aterosclertica es: Protena C reactiva, fibringeno, factor de necrosis tumoral alfa, interleuquina , o la albumina. Protena C reactiva, nivel srico: relacionado con el desarrollo de la enfermedad aterosclertica. Valor de RR: 2.0 Valores normales son: 1,4 mg/ dl. En la Claudicacin intermitente: 3,4 mg/dl Mientras que Isquemia critica crnica: 7,4 mg/dl. HOMOCISTEINA SERICA: Niveles altos de Homocisteina confiere un valor de riesgo de 2,5 para enfermedad arterial perifrica. (EAP). Esta se encuentra elevado hasta en un 30% en jvenes con EAOC. Segn estudios no se ha demostrado que el disminuir los niveles de este marcador, disminuya la progresin de la EAP o eventos coronarios. Tampoco se recomienda el uso de folatos u otros suplementos para disminuir el riesgo cardiovascular asociado. (Nivel de evidencia B).

MARCADORES INFLAMATORIOS
FALLA RENAL CRONICA.
La ERC se define como una DISMINUCION de la tasa de filtracin glomerular <60 ml/m/1,73 m2. Que corresponde a creatinina >1,5 mg/ dl en hombres o >1,3 mg/dl en mujeres. O la presencia de albuminuria > 300 mg/dl Las enfermedades cardiovasculares son la causa mas comn de personas con ERC y adems son un factor de riesgo para ECV. muerte en

Persona que tienen una tasa de filtracin glomerular < 60 ml/m, tienen un 16% mas de mortalidad por enfermedad cardiovascular. Cuando la TFG es < 30 el riesgo se incrementa en un 30%. La presencia de MICROALBUMINURIA representa un 50% de riesgo y la MACROALBUMINURIA equivale a 350%. La mayora de pacientes sometidos a dilisis, tienen enfermedad cardiovascular asociada, y a su vez la ERC se considera como un principal factor de riesgo para enfermedad cardiovascular.

MARCADORES INFLAMATORIOS
FALLA RENAL CRONICA.
Se recomienda en pacientes con ERC que se tengan control sobre los factores de riesgo cardiovascular, en el mismo rango de los diabticos, respecto a cifras de PA, perfil lipdico, glicemias. La valoracin de ndice tobillo se debe realizar al momento del diagnostico del falla renal, as como al momento de incluir al paciente en un programa de dilisis. Si el paciente es > 50 aos y tiene adems un factor cardiovascular asociado se tiene que realizar anual. Si el paciente es <50 se realiza cada 5 aos.

 Todo comienza con un buen interrogatorio y un examen fsico

completo
Muchas ocasiones solo con interrogatorio se puede llegar al

diagnostico y se confirma con el examen fsico

En dado caso que ni el interrogatorio y el examen fsico no aporte

mucha informacin los mtodos diagnsticos no invasivos son de gran utilidad

 El dolor es el sntoma mas frecuente

Localizacin Caractersticas Tiempo de evolucin

Duracin
Irradiacin Si se presenta en reposo o con ciertas posiciones Si se presenta durante el ejercicio y si lo limita, afectando la calidad

de vida

 Claudicacin intermitente:
Es el dolor tpico, se presenta al caminar cierta distancia o al hacer

ejercicio y se representa como discomfort muscular generalmente en la pantorrilla pero tambin puede localizarse en el muslo o en los glteos y se alivia con el reposo dentro de los siguientes 10 minutos. Este es debido a que el flujo es normal en reposo, pero por la obstruccin arterial se limita el aumento del flujo sanguneo con el ejercicio, lo cual lleva a un desequilibrio entre aporte y consumo de oxgeno

 Seudo claudicacin
Se presenta por causas neurognicas o por patologa osteoarticular Se presenta durante el reposo y al iniciar la marcha Pero despus de caminar cierta distancia, el dolor disminuye

Dolor isqumico de reposo (decbito)

Estadios avanzados de la obstruccin arterial (severo) Aumenta en posicin horizontal En la cama y es especialmente intenso en la noche Obliga al paciente a sentarse y a colocar los pies en posicin declive

 Sntomas
Cambios de coloracin
Palidez Cianosis Livideces

Cambios de temperatura o posiciones

Rubor de las extremidades inferiores isqumicas en posicin declive Palidez extrema con la elevacin

 Factores de riesgo
Diabetes Mellitus Hipertensin arterial Hiperlipidemia

Tabaquismo
Herencia Procedimientos o eventos cardiovasculares previos

 Preferiblemente con el paciente completamente desnudo

Para comparar la coloracin y temperatura de las extremidades

Temperatura de la habitacin debe ser media, evitando el fro La extremidad isqumica usualmente
Fra Cambios trficos por hipoperfusin (atrofia muscular, disminucin del

vello, piel delgada y brillante, uas gruesas y deformadas)

Prueba de isquemia plantar

 Palpacin de los pulsos arteriales es de vital importancia

Todas las arterias que permitan ser palpadas Pulso fcilmente palpable indica que no existe obstruccin 2

(normal) Pulso disminuido en intensidad con respecto al contralateral o de otras extremidades, significa una estenosis u obstruccin proximal o una anormalidad anatmica del vaso 1 (disminuido) Ausencia de pulso puede ser debida a un trayecto anmalo, obstruccin o espasmo intenso de la arteria 0 (ausente) Identificar si es de mayor amplitud a lo normal y si la arteria se encuentra dilatada (aneurisma)
Se deben palpar: C/C: temporal superficial, cartidas y subclavias

, MiSs: axilar, humeral, radial y cubital, Abd: aorta abdominal e ilacas en personas no obesas, MiIs: ilaca externa, femoral comn, popltea, pedia y tibial posterior

 Auscultacin:
Mtodo sencillo para detectar procesos estenosantes arteriales:
Intrnsecas Compresin extrnseca por tumores o estructuras osteomusculares

Soplo o Thrill sobre el trayecto examinado

Fstulas arteriovenosas Estados hiperdinmicos (insuficiencia artica)

 Clasificacin de Ren Fontaine (1954)

ETAPA I IIA

SINTOMATOLOGIA Asintomtico Claudicacin leve mayor a150 mts

IIB
III IV

Claudicacin moderada o severa menor a 150 Mts

Dolor isqumico de reposo Ulceracin o gangrena

 Clasificacin de Rutherford (1997)

GRADO O I I

CATEGORIA O 1 2

SINTOMATOLOGIA Asintomtico Claudicacin leve Claudicacin moderada

I
II

3
4

Claudicacin severa
Dolor isqumico de reposo Prdida menor de tejidos lcera o gangrena

III

IV

 Cuestionario de Edimburgo (Leng y Fowkes 1992) Sensibilidad 91%, especificidad 99% para el Dx de EAOC La clasifica en tres categoras: asunte, atpica y definida

INDICE TOBILLO -BRAZO

Mtodo de tamizaje para diagnstico de EAOC.

 En

pacientes sospechosos clnicamente, quienes ndice tobillo-brazo no es confiable.

IDB 0.70 = Diagnostico de EAOC.

 Diagnstico de la EAOC con necesidad de

localizar anatmicamente la enfermedad.

 Diagnostico inicial de EAOC de las extremidades inferiores, permite

localizar y determinar la severidad de la misma.

 Permite la localizacin precisa de la EAOC, evaluar la progresin y

hacer el seguimiento cuantitativo despus de procedimientos.

 til especialmente :

Establecer el diagnostico de EAOC si el ITB es normal.

Documentar magnitud del sintoma en pacientes con

EAOC de extremidades inferiores.

Medir la respuetsa funcional al tratamiento de la

claudicacin.
Diferenciar claudicacin de seudo claudicacin.

 Permite diagnostico preciso de la localizacin y severidad de la

enfermedad.
til en determinacin de grado de estenosis u obstruccin.

Vigilancia de los procedimientos de revascularizacin.

til en seleccin de pacientes candidatos a procedimientos de ciruga

endovascular.

 Refleja el estado metablico del segmento evaluado. til en prediccin de cicatrizacin de las lceras

isqumicas.

1.

Angiografa Contrastada
2. 3.

Angio-TAC Angio-RMN

Generacin, mediante material yodado, de un mapa anatmico y patolgico vascular

Considerada Gold Standard: Confirma Dx Localiza lesiones y grado de severidad Enfoca estrategia teraputica. Recomendaciones I A Tener en cuenta reacciones alrgicas y nefropatas por el

medio de contraste. La tcnica de sustraccin digital (imagen) tiene mejores resultados por visin multi-ngulo y menor uso de contraste. Valorar Fx renal 2 semanas posteriores.

Contras: Uso de contraste yodado Radiacin ionizante Mtodo con penetracin corporal: Cateterismo

Recomendaciones II B
Sustituto de AngioRMN cuando est

contraindicada.
til en determinacin del grado de

estenosis
Pros
No requiere penetracin corporal Permite rotacin tridimensional

Contras
Mayor radiacin Uso de contraste Artefacto por presencia de

calcificaciones

Utiliza el principio de RMN de alta resolucin, genera imgenes similares a Arteriografa

Pros
Utiliza Gadolinio (contraste poco nefrotxico) Sin penetracin corporal

Contras
Lento y costoso Contraindicado en pacientes con marcapasos y

desfibriladores
Tcnicas ms actuales:
TOF: tiempo de vuelo
RMN PC :contraste de fase

Ejercicio en el tratamiento de la Claudicacin Intermitente

 La ausencia de actividad fsica genera un circulo vicioso de

progresin ateroesclertica y discapacidad aerbica-muscular.

La AF reduce eventos cardiovasculares y mortalidad. Mejora sintomtica tras 12 semanas de inicio

Mejora patrones de:

Distancia recorrida antes de claudicacin

Distancia mxima de caminata

Calidad de vida

 Tipo: Caminata en banda Duracin: Periodos de 3-5 min. con reposo. Total:

30-50 min Frecuencia: 3-5 veces/semana Intensidad: Cambios en velocidad e inclinacin de la banda. Duracin del programa: 12 semanas mnimo. Calentamiento y enfriamiento.

Recomendacin IA

Supervisin mdica del ejercicio, preferiblemente por especialista en medicina deportiva

FARMACOTERAPIA EN EAOC DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Clasificacin segn Grado y Nivel de evidencia cientfica

FARMACOTERAPIA EN EAOC DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES CON RECOMENDACIN I A

CILOSTAZOL: Inhibidor de fosfodiesterasa III. 100 mgs/12h por 3-6 meses
Inhibe agregacin plaquetaria, trombosis, y proliferacin de musculo

lisovascular. Vasodilatador.

Beneficios: Aumento de 54% de distancia mxima recorrida y

64% de distancia sin dolor Aumento leve de Colesterol HDL Aumento leve de ndice tobillo brazo
Efectos Adversos: Cefalea, diarrea y palpitaciones

FARMACOTERAPIA EN EAOC DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES CON RECOMENDACIN I A

NAFTIDROFURILO Bloqueador receptores 5HT2 de musculo

liso vascular.
Estimula metabolismo aerbico intracelular. disminuye cido

lctico y aumenta ATP

Dosis: 300-600 mgs/8h VO
Incremento de 26% en distancia recorrida sin dolor Puede ser considerado para el tratamiento de los sntomas de la

claudicacin (Nivel de evidencia A).

FARMACOTERAPIA EN EAOC DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES CON RECOMENDACIN II B

LEVOCARNITINA Y PROPIONIL-LEVOCARNITINA
Origen natural. Promueve utilizacin de cidos grasos como fuente de energa

muscular y cardiaca. Beneficio en distancia recorrida superior al placebo

HIPOLIPEMIANTES
Papel importante de estatinas en la prevencin de progresin de

EAOC

FARMACOTERAPIA EN EAOC DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES CON EVIDENCIA INSUFICIENTE

PENTOXIFILINA: Inhibidor fosfodiesterasa.
Disminuye fibringeno plasmtico e inhibe agregacin plaquetaria Beneficio clnico cuestionado en mltiples metanlisis

ANTITROMBTICOS
Se recomiendan 81-323 mg/d de ASA. Evidencia pobre.

VASODILATADORES
No recomendados por fenmeno de robo: Aumenta dilatacin en zonas

con perfusin normal, robando flujo a las zonas isqumicas.

FARMACOTERAPIA EN EAOC DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES CON EVIDENCIA INSUFICIENTE

L-ARGININA
Aumenta xido ntrico. Mejora intensidad de dolor. Faltan estudios

ANTAGONISTAS DE SEROTONINA
Ketanserina. Vasodilatador sin efectos en claudicacin.

PROSTAGLANDINAS:
PGE1 beneficios muy modestos. No recomendado.

OTROS:
Buflomedilo (vasodilatador y antiplaquetario) Evidencia mnima Ginkgo Biloba: Efectividad no demostrada.

ENFERMEDAD ARTERIAL OBSTRUCTIVA CRNICA INFRAINGUINAL. TRATAMIENTO QUIRRGICO

Autlogas sintticas

Endarterectomas

Combinacin de las mismas

ISQUEMIA

Angioplastia con baln, stents, stent recubierto y procedimientos de reseccin de placas. Los resultados de los procedimientos de revascularizacin dependen de factores anatmicos y clnicos, siendo variables de impacto:

Diabetes
Falla Renal

Tabaquismo

Severidad de la Isquemia.

El tratamiento quirrgico y endovascular podra beneficiar a algunos pacientes:

Claudicacin Invalidante, en algunos estados y

lesiones bien definidas.

Terapia con ejercicio sin resultados favorables. Administracin de frmacos sin respuesta

adecuada. Clasificacin anatmica de las lesiones de miembros inferiores

Lesiones Tipo A
Estenosis unilateral bilateral de la arteria ilaca comn.
Estenosis unilateral bilateral nica corta ( 3 cm ) de la arteria ilaca externa.

Lesiones Tipo B
Estenosis corta ( 3 cm ) de la arteria infrarrenal. Oclusin unilateral de la arteria ilaca comn. Estenosis nica mltiple que compromete totalmente ( 3 a 10 cm) la arteria ilaca externa sin compromiso de la arteria femoral comn. Oclusin unilateral de la arteria ilaca externa que no compromete el origen de la ilaca interna de la arteria femoral comn.

Lesiones Tipo C

Oclusin bilateral de la arteria ilaca comn. Estenosis bilateral de la arteria ilaca externa ( 3 a 10 cm) sin extensin a la arteria femoral comn.

Estenosis unilateral de la arteria ilaca externa que se extiende a la arteria femoral comn.
Oclusin unilateral de la arteria ilaca externa que compromete los orgenes de la arteria ilaca interna y / o arteria femoral comn. Oclusin unilateral densamente calcificada de la arteria ilaca externa con sin compromiso de los orgenes de la ilaca interna y / o la arteria femoral comn.

Oclusin infrarrenal aorto-ilaca. Enfermedad difusa que compromete la aorta y ambas arterias ilacas con necesidad de tratamiento. Estenosis difusas y mltiples que comprometen de manera unilateral la arteria ilaca comn, la arteria ilaca externa y la femoral comn. Oclusiones unilaterales de arteria ilaca comn e ilaca externa. Oclusiones bilaterales de la arteria ilaca externa. Estenosis ilacas en pacientes con aneurisma de aorta abdominal que requieren tratamiento y sin facilidad para el implante de un endograft, u otras lesiones que requieren ciruga abierta en aorta ilaca comn.

 Tipo A
Estenosis unica menor o igual a 10cm de L Oclusion unica menor o igual a 5cm L

Tipo B
Lesiones multiples (E/O) menores o iguales a 5cm
E u O unicas menor o = a 15 cm sin compromiso infrangenicular de

la arteria poplitea O densamente calcificadas menor o = 5cm de largo - E poplitea unica

 Tipo C
E. multiples O totales mayores de 15 cm de l con o sin densa

calcificacion E recurrente u O que necesiten tratamiento despues de dos intervenciones endovasculares

Tipo D
O total cronica de la arteria femoral comun, o de la arteria femoral

superficial (mayor o = 20cm, con compromiso de la arteria poplitea) O total cronica de la arteria poplitea y en la trifurcacion proximal de los vasos

 Recomendaciones:
Lesiones de tipo proximal (aortoileacas) tienen mejor pronstico y

resultado que las lesiones distales (infrainguinales).

La enfermedad aorto-ileacas tipo A y B son candidatas para terapia

endovascular con buenos resultados

 Grado de Recomendacin 1
Lesiones Tipo A y D (Nivel de Evidencia B)
Tipo A: Tratamiento de eleccin es la terapia endovascular. Tipo D: Tratamiento de eleccin es la Cx Abierta.

Lesiones Tipo B y C (Nivel de Evidencia C)

Tipo B: Se prefiere la terapia endovascular. Tipo C: Se prefiere la Cx Abierta.

 Grado de Recomendacin 2 Evidencia C

Tto Endovascular indicado para salvameno de la extremidad. Angioplastia para estenosis de las regiones Tibial Ant. o Post. Puede

ser concomitante a una Angioplastia Popltea o Femoral

 No existen estudios que comparen la angioplastia con la derivacin

en los pacientes con EAP infra-inguinal:

Ciruga de derivacin: oclusin extensas y en presencia de isquemia

crtica Angioplastia: Enfermedad limitada y lesiones cortas (tipo A) y claudicacin intermitente.

 Importante: Verificar un segmento arterial donador adecuado.

Nivel de segmento donador para derivacin infrainguinal no se

correlaciona con la patencia.

Mejor arteria disponible para derivacin infra-popltea.

 Vena safena interna invertida y/o in situ mejores resultados por

debajo de rodilla.
Opciones a vena safena interna:
Vena safena externa Vena femoral Venas de los brazos

 Profundoplstia aislada si hay:

Excelente flujo proximal Estenosis > 50% del tercio proximal de la arteria femoral profunda.

Excelente flujo colateral hacia vasos tibiales.

Terapia antiplaquetaria.

 Evaluar amputacin primaria en pacientes:

Necrosis en pies soporte peso

Contracturas en flexin

Dolor isqumico refractario

Spticos

 El

consenso trasatlntico de intersociedades (TASC) defini la isquemia crnica como el dolor recurrente en reposo que necesita opiceos por 2 semanas para su manejo, presencia de ulcera o gangrena, una presin sistlica en tobillo menor de 50 mmHG o menor de 30 mmHG en el primer dedo del pie (pulsos pedios ausenten o paciente con DM) y por ultimo presin parcial trasncutnea de O2 menor de 30 mmHG

 MC se presenta como un dolor quemante en miembros cuando la

personas se encuentra en decbito y hay un aumento de la PA en respuesta a un reflujo venoarterial no funcionante por la isquemia

DX: Dolor en reposo (decbito) y necrosis del pie

FACTORES DE RIESGO Edad Tabaquismo Diabetes (ms del 50% de los pacientes con amputaciones mayores. La amputacin es 10 veces ms frecuente en paciente con DM)

 Para evaluar la eficacia de un

tratamiento cuenta:

hay

que

tener

en

Mejora en la distancia caminada Reduccin de eventos cardiovasculares Mejora en la calidad de vida Estar libre de efectos adversos

 Preconcepto:
Vasculognesis: formacin de nuevos capilares Angiognesis: formacin de colaterales preexistentes

La fraccin CD34 de las clulas mononucleares de la MO

sintetiza factor de crecimiento angiogenico, vascular endotelial y fibroblastico y angiopoyetina 1 ( importante para maduracin y mantenimiento sistema vascular).
Las clulas mononucleares mejoran la densidad capilar

en extremidades isqumicas y en recuperacin del flujo sanguneo

 OSAKA comparo pacientes tratados con clulas madre de MO y de sangre

perifrica. Encontr que el primer grupo mejor el ndice de tobillo brazo, la medicin transcutanea de oxigeno, el dolor en decbito y con el tiempo libre de dolor al caminar.

En

LEIPZIG aplicacin intraarterial de clulas madre derivadas de sangre perifrica con estmulacion de factor de crecimiento de colonias de granulocitos (FCCg), mejor los parmetros de perfusin tisular en isquemia crtica no revascularizable.

En un estudio prospectivo, aleotorizado y controlado realizado por el grupo del

colegio mdico de Pekn, se demostr que el trasplante de clulas madre derivado de la sangre perifrica, con estmulacion de factor de crecimiento de colonias de granulocitos (FCCg), en pacientes diabticos y con isquemia crtica, mejora los parmetros de perfusin, comparados con los del grupo control.

GRADO DE RECOMENDACIN: 1 , NIVEL DE EVIDENCIA C.

GRACIAS